Тромбофлебит у детей симптомы рака яичников

Статья на тему: "тромбофлебит у детей симптомы рака яичников" в качестве важнейшей информации о болезни.

Ученые заметили давно, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть ранним симптомом рака.

Примерно у 10% людей вслед за первым эпизодом тромбоза в течении ближайших 12 месяцев развивается рак. Другие ученые говорят, что треть случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей связаны с онкологическим заболеванием.

  • Венозный тромбоз чаще ассоциирован с раком: панкреаса, яичников, мозга, легких
  • Также достаточно часто встречается при раке: почек, желудка, костей, миеломе
  • Редко отмечается тромбоз при раке простаты и молочной железы.

В случае уже диагностированного рака, тромбоз как правило ассоциирован со стадией и тяжестью рака. В частности, четко прослеживается связь между тромботическими осложнениями и метастазами.

Мигрирующий тромбофлебит поверхностный вен также часто является ранним признаком злокачественных опухолей. Впервые описан Жадо (Jadioux) в 1845 году, но связь мигрирующего тромбофлебита с раком  была обнаружена Армандом Труссо (Armand Trousseau) в 1856 году. Труссо связал этот симптом с раком поджелудочной железы. История говорит, что, волею рокового случая, сам доктор имел этот симптом в то время, как заболел раком желудка.

Злокачественные опухоли провоцирующие мигрирующий тромбофлебит чаще всего:

  • рак желудка и поджелудочной железы;
  • карцинома легких;
  • ходжкинская лимфома;
  • множественная миелома

Тромбоз глубоких вен, в том числе нижних конечностей, может возникать на всех стадиях рака и носит название рак-ассоциированный тромбоз. Химиотерапия увеличивает риск тромбообразования.
В тех случаях, когда тромбоз или мигрирующий тромбофлебит предшествуют диагностике опухоли, это предвещают плохой прогноз.

Среди врачей мнения расходятся относительно того, как глубоко обследовать пациента, если у него диагноза злокачественного заболевания нет, а тромбоз или мигрирующий тромбофлебит есть.
С гуманистических принципов больному надо назначить всестороннее обследование. Однако страховая медицина смотрит на это совсем иначе.

New England journal of Medicne, опубликовал результаты исследований, в которых делается заключение, что назначать всем пациентам с диагнозом глубокого тромбоза вен компьютерную томографию живота и таза нецелесообразно, достаточно ограничиться рутинными тестами:

  • общим биохимическим и клиническим анализом крови;
  • рентгеном грудной клетки;
  • маммографией у женщин;
  • анализом PSA у мужчин

Авторы статьи считают, что тщательный опрос больного, наружное исследование, обследование у гинеколога достаточны, далее рекомендуется наблюдать пациента в течении 12-24 месяцев. Компьютерная томографию может быть назначена выборочно, например, если у больного есть потеря массы тела.

Страховые компании, опирающиеся на статистику доказательной медицины, вынуждают пациентов проходить дополнительное обследование за собственный счет.

Библиография:  1.Blood: 122 (10) Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis  Authors: Jasmijn F. Timp, Sigrid K. Braekkan Henri H. Versteeg and Suzanne C. Cannegieter 5.09.2013;  2.N Engl J Med 2015; 373:697-704 Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism, Marc Carrier and others 20.08.2015  3.Medscape. Superficial Thrombophlebitis 29.01.2015 Author: Adam J Rosh, MD; Chief Editor: Vincent Lopez Rowe, MD

Образование тромбов с их локализацией в системе нижней полой вены происходит в 95% случаев от всех выявляемых венозных тромбозов.

Это серьезный и опасный для жизни человека патологический процесс. Поэтому уметь определить заболевание по клиническим признакам, знать основные методы диагностики, терапии и профилактики патологии должен уметь каждый врач, а не только сосудистый хирург.

Процесс образования тромбов может запуститься как в глубоко расположенных венах малого таза, так и в венах, находящихся рядом с поверхностью кожи. От его локализации зависит прогноз для жизни человека и риск развития тяжелых осложнений.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Говоря о тромбозе вен, можно встретиться с терминами «тромбофлебит», «венозный тромбоз» и «флеботромбоз». Большинство современных флебологов используют их для обозначения одного и того же патологического состояния.

Разница заключается лишь в том, что под флеботромбозом чаще подразумевают поражение вен, расположенных глубоко. Термин «тромбофлебит» чаще используется для обозначения поражения вен, расположенных в непосредственной близости от кожи.

Симптомы

Заболевание в два раза чаще регистрируется у представительниц женского пола. В три раза чаще происходит левостороннее поражение в системе полой вены.

Тромбоз вен малого таза характеризуется следующими симптомами:

  • Острый венозный тромбоз сопровождается отеком конечностей на фоне выраженных болей. Боли обусловлены наличием признаков флебита и перифлебита, а также венозной гипертензией.
  • Кожные покровы напряжены, приобретают цианотичную окраску, что обусловлено ростом кожной температуры конечностей и увеличением венул и капилляров в объеме.
  • Рисунок подкожных вен усиливается.
  • Острый венозный тромбоз имеет склонность к быстрому развитию.
  • Конечность увеличивается в объеме за счет нарастания отечности тканей.
  • Суставы конечности сохраняют подвижность и чувствительность. В этом плане возможны лишь незначительные отклонения.
  • Большая часть больных предъявляет жалобы на появление слабости и адинамии.
  • Возможно развитие незначительного лейкоцитоза.

тромбофлебит у детей симптомы рака яичников

Начальная стадия

Если рассматривать тромбоз глубоких вен малого таза, то чаще всего процесс манифестирует в системе внутренней подвздошной вены.

Стать пусковым механизмом для формирования тромбов могут следующие факторы:

  • оперативные вмешательства, объектом которых были органы малого таза (особую опасность в этом плане представляют операции, направленные на удаление опухоли яичников или матки);
  • беременность и роды, при которых подвздошные вены оказываются в пережатом состоянии;
  • послеродовой физиологический тромбоз вен площадки, на которой располагалась плацента.

Чаще всего тромбоз подвздошной вены имеет левостороннюю локализацию. Начавшись в подвздошных венах, патологический процесс имеет тенденцию к распространению на нижнюю полую вену. Иногда манифестация тромбообразования происходит в почечных, печеночных, яичковых и яичниковых венах.

До момента полной окклюзии сосуда тромба, процесс тромбообразования может никак себя не проявлять. Течение заболевания скрытое. Эта стадия носит название компенсаторной или продромальной. Нарушений венозной гемодинамики практически не наблюдается.

Выделены наиболее явные симптомы, свидетельствующие о начале патологического процесса:

  • увеличение температуры тела;
  • болезненные ощущения различной локализации;
  • дизурические явления, тенезмы (при вовлечении в процесс общей подвздошной вены).

Что касается роста температуры, то этот признак не следует оставлять без внимания. Часто, именно он позволяет заподозрить начальные этапы скрытого венозного тромбоза. Особенно это касается больных, находящихся в послеродовом и послеоперационном периоде.

Если воспалительный процесс отсутствует, то есть смысл заподозрить латентный флеботромбоз. Антибактериальная терапия в таких случаях оказывается неэффективной, температура тела не нормализуется.

Пояснично-крестцовая область, нижние отделы живота, нижняя конечность (чаще левая) – вот основные места локализации болезненных ощущений при начальной стадии тромбоза.

Боли в области прямой кишки могут указывать на распространение патологического процесса на общую подвздошную вену. Так как отека при латентном течении заболевания не наблюдается, больные не связывают возникающие боли с процессом тромбообразования.

Выраженные клинические проявления

Стадия декомпенсации развивается по мере распространения тромбоза. Нарастает окклюзия коллатеральных путей, венозный отток становится затруднен.

Выраженные клинические проявления острого тромбоза глубоких вен следующие:

  • увеличение местной кожной температуры;
  • нарастание интенсивности болей распирающего характера со сменой их локализации (в процесс вовлекается паховая зона, бедро и икроножные мышцы конечности);
  • переполнение кровью подкожных вен;
  • внезапное нарушение нормального венозного оттока к конечности на фоне сохранения притока артериальной крови;
  • цианоз и отек конечности, ее увеличение объема по всей длине (от стопы до паховой зоны с захватом ягодицы, мошонки и передней стенки брюшины);
  • возникновение чувства напряжения в конечности;
  • симптом «псоита», когда при попытке согнуть бедро возникают боли и хруст.

Отечность развивается очень быстро, иногда на протяжении всего двух часов. В итоге нормальный лимфоотток становится затруднен. Окрас кожных покровов может различаться.

Его цвет варьируется от бледного до насыщенного цианотичного. Пятнистый цианоз наблюдается реже, чем диффузный. Синий оттенок кожи свидетельствует об увеличении объема капилляров и венул, о венозном застое. У четвертой части пациентов кожа конечностей приобретает молочно-белый оттенок.

Медикаментозное лечение тромбоза вен малого таза

Если имеется подозрение на развитие тромбоза острой стадии, то госпитализация больного необходима как можно быстрее. В условия специализированного стационара осуществляется антитромботическая терапия с использованием различных групп препаратов. Их подбор возможен лишь после выполнения тщательной диагностики и исключения риска массивной легочной эмболии.

Гемореологически активные препараты

Прием гемореологически активных препаратов при данной патологии позволяет:

  • уменьшить вязкость крови;
  • улучшить микроциркуляцию крови;
  • повысить эластичность эритроцитов;
  • улучшить региональную флебогемодинамику;
  • уменьшить слипание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Врачами может быть рекомендован прием следующих препаратов:

Реополиглюкин Назначают на срок до пяти дней в дозировке от 400 до 800 мл в сутки.
Трентал Назначают в дозировке от 800 мг в сутки. Максимальная суточная доза составляет 1200мг.
Аспирин Рекомендуется к приему в малых дозах, не превышающих 150 мг в сутки.
Курантил Производные никотиновой кислоты способствуют снятию отечности, направлены на улучшение микроциркуляции крови.
Троксерутин, Детралекс, Эскузан и иные флебоактивные препараты Способны не только нормализовать венозный и лимфатический отток, но и повысить тонус венозных стенок, снять отек, уменьшить проницаемость капилляров. Прием этих препаратов назначается на срок от одного месяца до 6 недель.

Антикоагулянтная

Назначение препаратов, препятствующих свертыванию крови, необходимо всем больным с диагностированным острым тромбозом. Их рекомендуют к приему при отсутствии противопоказаний и при условии того, что заболевание не длится более 20 суток.

Антикоагулянтная терапия необходима после выполнения хирургического вмешательства, объектом которых являлись магистральные вены. Она позволяет остановить процесс развития тромбоза и оказывает выраженное терапевтическое воздействие.

Антикоагулянтная терапия предполагает прием НФГ и НМГ, а также антивитаминов К. Низкомолекулярный гепарин позволяет уменьшить риск повторного тромбообразования на 50% в первые три месяца после окончания терапии. Кроме того, он отличается высокой биодоступностью и не требует осуществления частого лабораторного контроля.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то их не следует назначать людям, злоупотребляющим спиртными напитками, больным с циррозом печени и пациентам в возрасте старше 75 лет. Для этих категорий больных показаны иные антитромботические препараты (дезагреганты). Оральный прием антикоагулянтов запрещен женщинам, вынашивающим ребенка.

Что касается продолжительности антикоагулянтной терапии, то для больных, перенесших операцию, срок лечения варьируется в пределах от 3 до 6 месяцев. Спустя полгода риск развития тромбоза ликвидируется.

Если тромбоз имеет идиопатический характер и факторы риска не купируются временем (например, при врожденной тромбофилии), то сроки приема препаратов возрастают. Терапия не может продолжаться менее года. Иногда может потребоваться пожизненный прием антикоагулянтов.

Антибиотики

Антибактериальная терапия при отсутствии осложнений не назначается.

Возможен прием антибактериальных препаратов у больных с тромбозом вен и имеющимися воспалительными очагами, с инфарктной пневмонией, с поражением кожи гнойного характера.

Назначение антибиотиков целесообразно при имеющемся риске сепсиса у больных с ВИЧ, сахарным диабетом и пр.

НПВП

Чаще всего используются производные кетопрофена и диклофенака. Их прием необходим по причине имеющегося воспаления в венозной стенке и в паравазальных тканях. Кроме того, прием нестероидных противовоспалительных средств позволяет купировать болевой синдром.

Предпочтительна ректальная или инъекционная форма введения препаратов. Тромбоз вен малого таза при беременности, особенно на первых месяцах вынашивания ребенка, не является показанием для приема НПВП.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство показано при выявленном риске массивной легочной эмболии, для восстановления проходимости поврежденной вены. Решить обе эти задачи можно с помощью проведения тромбэктомии.

Радикальная хирургия при венозном тромбозе часто бывает невозможна. В связи с этим, врачами осуществляются паллиативные вмешательства. Они представляют собой глубокую перевязку вен, пликацию нижней полой вены и имплантацию кава-фильтров.

тромбофлебит у детей симптомы рака яичников

Оперативное вмешательство должно быть проведено при выявлении у больного эмболоопасного тромба, независимо от его локализации

Возможно выполнение следующих видов хирургических операций:

  • пликация нижней полой вены;
  • тромбоэктомия;
  • выполнение эндоваскулярных вмешательств;
  • перевязка магистральных вен.

Все эти процедуры могут сочетаться между собой или быть применены как самостоятельные методики.

Режим дня

Современные ученые придерживаются мнения, что постельный режим нет необходимости соблюдать всем больным без исключения.

Это обусловлено следующими фактами:

  • Акт дефекации всегда будет сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, при котором возрастает риск отрыва тромба. Существенная разница между тем, лежит человек или находится в туалете, отсутствует.
  • Чем дольше человек обездвижен, тем быстрее будет прогрессировать тромбоз. Этот факт объясняется тем, что кровоток в венах нижних конечностей при соблюдении постельного режима замедляется.
  • Имеются данные относительно снижения числа случаев легочной эмболии у пациентов, отошедших от соблюдения схемы классического постельного режима.

В связи с этим рекомендуется прием антикоагулянтной терапии, а также соблюдение постельного режима на протяжении 10 дней. После этого времени больного можно мобилизировать.

Если риска тромбоэмболии нет, то возможен отказ от постельного режима с наложением на конечность эластичного компресса. Таким больным необходима дозированная ходьба, раннее вставание, выполнение лечебных гимнастических упражнений. Эти мероприятия позволят в значительной мере улучшить венозный отток.

Кроме того, тромбоз, возникший на основе онкологического процесса, всегда связан с плохим прогнозом, и он является второй ведущей причиной смерти у онкологических больных. В одном из исследований была проанализирована выживаемость в течении 1-го года двух групп онкологических больных: одна группа с диагнозом венозной тромбоэмболии и второй группы, у которой такого диагноза не было. В результате выживаемость людей без ВТЭ была около 36%, а у тех, кто был с диагнозом тромбоз выживаемость не превысила 12%

В другом популяционном исследовании, госпитальная смертность от рака пациентов, которые развили ВТЭ, пока находились в больнице, была вдвое больше, чем у пациентов, которые не показали развитие признаков тромбоза. Это увеличение смертности отчасти объясняется смертельной легочной эмболией, но оно также говорит и о продвинутых стадиях рака с агрессивной биологии опухоли у этих людей. 

Пациенты с онкологическими заболеваниями также подвержены воздействию неблагоприятных эффектов при отказе от антикоагулянтной терапии (снижения свертываемости крови и риска образования тромбов). В сравнении с пациентами без рака, люди со злокачественными опухолями, не получающими лекарственный препарат Варфарин, показывают в 2-6 раз больше случаев кровотечения и в 2-3 раза больше рецидивов ВТЭ. На основании проспективного исследования у онкологических больных ежегодный риск повторных тромбоэмболий составляет около 21%-27%, а ежегодный риск серьезных кровотечений составляет 12%-13%.

Профилактика развития тромбоза является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости и смертности от ВТЭ у людей со злокачественными опухолями. Однако проведенные изучения деятельность врачей в США показали, что медицинские работники практически неспособны соблюдать руководящие принципы первичной профилактики тромбозов. Недавнее исследование американских онкологов показало, что существует прямая связь между развитием венозной тромбоэмболии и выживаемостью людей, которым была проведена операция по удалению раковой опухоли пищевода. В этом исследовании приняло участие 172 пациента, которым, после хирургической операции, проводилась компьютерная томография от шеи до таза до операции и на шестой день после хирургического вмешательства. В результате выживаемость людей с признаками ВТЭ было на 36% меньше, чем у тех пациентов, кто не показал потенциал к тромбозам.

ПРИРОДА ПРОТИВ РАКА информирует своих читателей о природных натуральных веществах, способных снизить или полностью исключить риск развития тромбоза. Включение этих веществ в свою диету или в лечебные мероприятия, особенно при их максимально возможном количестве, могут способствовать серьезно уменьшить риск ВТЭ.

Перечень: – Омега-3 полиненасыщенные кислоты из жирных сортов рыбы- смесь из сосновой коры и куркумина- куркумин- соблюдение Средиземноморской диеты- бромелайн из ананаса- какао- кверцетин из гречневой крупы, шелухи лука и др.- Поликозанол – пищевая добавка из экстракта пищевого воска- витамин К- масло растения Грушанки- естественный витамин Е- занятие йогой- астаксантин из морепродуктов- ацетогенины из мякоти авокадо- фукоидан из бурых водорослей- экстракт из растения Phyllanthus urinaria- растение Рукола- Эквол – производится из сои в кишечнике человека- лук- чеснок- экстракт гинкго-билоба- экстракт виноградных косточек- Розмарин и Тимьян при длительном употреблении- мускатный орех- экстракт из Морского огурца- семена кунжута- сибирский женьшень- сок из моркови- апигенин из различных растений- водные экстракты лука, чеснока и имбиры- гвоздика- смесь семян тмина и куркумы- эфирное масло фенхеля- экстракт лаванды- оливковое масло холодного первого отжима- ресвератрол или красное вино- эстрагон- майоран- чабер- экстракт кордицепса- юкка

Вашему вниманию предоставляется научный доклад сотрудников Университета Онтарио под названием «Ассоциированный с раком тромбоз: профилактика и лечение». Дата: 2008 год.

Перевод автоматический без адаптации.

Риск втэ у онкологических больных, перенесших операцию, по оценкам, доходит до 50% без профилактики 9. Точный риск зависят от типа операции, но антикоагулянтов, как правило, эффективны в снижении риска на 50%-80%. Таблицы I до III и обобщить результаты рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтной профилактики в различные онкологические операции настройки 10–23.

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике рака, связанные с основными брюшной и тазовой хирургии

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике в связанных с раком гинекологической хирургии

2.1 Основные абдоминальной и тазовой хирургии

После капитального брюшной или тазовой хирургии рака, Фармакологические вмешательства с антикоагулянтами в течение 7-14 дней после операции может уменьшить риск втэ до 1,3% для симптоматического тромбоза глубоких вен (тгв) и 0,4% для фатальных тэла. Впрочем, эти цифры по-прежнему представляют собой удвоение или утроение риска по сравнению с пациентами без малигнизации 24,25. Из свободных агентов для тромбопрофилактике, низкомолекулярных гепаринов (нмгы) предоставляют наиболее удобным, эффективным и безопасным вариантом (Таблица I) 10–14,26. По сравнению с нмгы, нефракционированного гепарина требует 3 раза в день инъекции и имеет более высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. И хотя фондапаринукс представляется сопоставимым с нмг по эффективности и безопасности, имеются лишь ограниченные данные для него в раке установка и специфического антидота для нее не хватает. В пост-Хок анализ в подгруппах онкологических больных в рандомизированном исследовании обнаружено снижение риска втэ с фондапаринукс чем с далтепарин, но, что нахождение требует подтверждения в последующих исследованиях 12.

Однако, как пребывание в больнице сократили Продолжительность профилактики может быть недостаточно для некоторых пациентов. Раковых больных, подвергающихся особенно высокому риску, учитывая, что многие из них проходят обширных хирургических вмешательств и требуют продолжительного периода восстановления. В проспективное когортное исследование, в котором 2373 рака пациенты наблюдались в течение минимум 30 дней после операции, 40% симптоматических ВТЭ произошло более 3 недель после операции, и 46% смертей были результатом фатальной тромбоэмболии легочной артерии 27. Клинические факторы, ассоциированные с повышенным риском втэ были предыдущие истории втэ , анестезия продолжительностью 2 часа или дольше (или: 4.5), постельный режим в течение 4 дней или дольше (или: 4.4), запущенной стадии рака (или: 2.7), и возраст 60 лет или старше (или: 2.6).

Рандомизированные контролируемые испытания показали, что продолжение профилактики нмг до 30 дней после операции может уменьшить риск втэ на 60% без увеличения риска кровотечений (Таблица I) 13,14. Исходя из этих и других вспомогательных исследований, целесообразно назначать расширенной профилактики у пациентов с одним или более факторов риска втэ.

2.2 нейрохирургии

Нейрохирургические пациенты представляют сложной проблемы профилактики, потому что в основе этого лежит стремление внутримозговых кровоизлияний в сочетании с высоким уровнем заболеваемости втэ. На самом деле, трепанация черепа для мозга новообразование несет в себе втэриск 60% в послеоперационном периоде и 23% на 1 год 28. Этот риск может быть уменьшен на 40% с использованием нмг профилактика начиная с 24 часов после операции (Таблица II) 15–18. Риск крупных кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния, составляет менее 3%, но риск возрастает, если нмг профилактика назначают в предоперационном периоде 29. Однако, учитывая катастрофические последствия внутричерепного кровоизлияния, большинство нейрохирургов предпочитают использовать механические устройства сжатия в раннем операционном периоде и начать медикаментозную профилактику, когда пациенты являются более стабильными.

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике рака, связанные с нейрохирургии

2.4 Гинекологической Хирургии

По сравнению с предыдущими двумя группами женщин, перенесших гинекологическую операцию по удалению раковой опухоли имеют более низкий риск втэ—около 2%. Но, что уровень риска представляет собой увеличение на коэффициент 5 за риск у женщин хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных гинекологических проблем 9. Как с абдоминальной и тазовой хирургии, нефракционированного гепарина и нмг являются одинаково эффективными и безопасными в предотвращении тгв в этот параметр ) (Таблица III 19–23,30. Механические устройства имеют также было показано, чтобы быть эффективным.

2.5 Прочие Операции

Малочисленность исследований на риск развития втэ и по ее профилактике в других хирургических настройки. Основываясь на ограниченных данных и экстраполяции от других хирургических групп, нефракционированного гепарина и нмг как появляются относительно безопасным и эффективным, но твердых доказательств не хватает.

2.6 Механическая Профилактика при хирургических настройки

Как показано в Мета-анализ 31, компрессионные чулки эффективны в снижении риска развитиявтэ на две трети у пациентов с умеренным риском. Пневматические компрессионные устройства являются также эффективными, но они являются громоздкими и мешать мобилизации. Кроме того, они чаще, чем фармакологическая профилактика сбой в группах высокого риска 32. Компрессионных изделий, поэтому в настоящее время зарезервированы для ситуаций, в которых антикоагулянтная терапия противопоказана. Эти устройства наиболее эффективны при применении интраоперационно или непосредственно после операции (Таблица IV)33–35. Ли механические методы в сочетании с антикоагулянтами в результате дополнительного снижения рисков, не понятно.

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике с помощью пневматической компрессии чулки

2.7 Резюме: Хирургическая Настройки

Хорошие факты свидетельствуют в пользу рутинного применения послеоперационных тромбопрофилактике у пациентов, перенесших операцию по поводу рака (таблицы I в IV в). Этот вывод поддерживает международные и национальные руководящие принципы консенсуса, в том числе из американского колледжа врачей грудной клетки (апкс)9, американского общества клинической онкологии (аскз)36, и итальянской Ассоциации медицинской онкологии (aiom)37. Нефракционированного гепарина и нмг одинаково эффективны в профилактике втэ и иметь сопоставимый риск кровотечения. Меньше опыта и данных доступны для фондапаринукс. Расширенная профилактика следует предполагать у пациентов с дополнительными факторами риска втэ. В тех пациентов, которые имеют противопоказания к антикоагулянтной, механические методы приемлемые заменители.

3. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: МЕДИЦИНСКИЙ НАСТРОЙКИ

3.1 Амбулаторных Больных

Риск симптоматической втэ в амбулаторных амбулаторных условиях ниже, чем в хирургической обстановке, и мало исследований было сделано, чтобы исследовать роль антикоагулянтной профилактики. Совсем недавно, три отдельных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших нмг профилактика у пациентов с метастатическим раком молочной железы, не мелкоклеточного рака легких, и классов и на iii и на iv злокачественные глиомы (Таблица V) 38–40. Нет существенной разницы в втэ или сильного кровотечения не наблюдалось между группами получавших нмг и плацебо. Следовательно, рутинная профилактика не рекомендуется применять у амбулаторных больных. В частности, риск втэ и сильного кровотечения появляются в значительно варьироваться, в зависимости от типа опухоли.

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике в медицинских амбулаторных больных раком

С другой стороны, целых 20%-30% пациентов, получающих талидомид в сочетании с химиотерапией или высокие дозы кортикостероидов для лечения миеломной болезни будут развиваться симптоматические втэ 41,42. Хотя во многих исследованиях говорилось о применении варфарина, аспирина или нмг, недостаточно надежные данные в поддержку эффективности и безопасности этих препаратов. Ли леналидомид также ассоциируется с высоким риском втэявляется неопределенным. Пациентов, получающих ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста, таких как бевацизумаб также имеют повышенный риск развития артериальной и, возможно, венозный тромбоз 43,44, но из-за повышенной склонности к кровотечениям, связанные уже с этим лечение, профилактика антикоагулянтами не рекомендуется.

3.2 Госпитализированных Пациентов

Ни одно исследование было проведено у онкологических больных для определения влияния втэ,профилактика в стационарных условиях. Большие рандомизированные исследования, которые включали небольшое число больных раком показали, что нмг или фондапаринукс может уменьшить втэ риск на 50% или более, но являются ли такие результаты можно применить ко всем госпитализированных онкологических больных является сомнительной, из-за более высоких рисков для втэ и сильного кровотечения у тех пациентов, у 45–47.

3.3 Резюме: Медицинский Настройки

Основываясь на ограниченных данных, рутинной профилактики в амбулаторных условиях не рекомендуется, но профилактика должна рассматриваться у пациентов, получающих талидомид или леналидомид-содержащим режимам. Антикоагулянтная профилактика для госпитализированных больных является оправданным на основе исследований в noncancer пациентов, но соотношение риска и пользы остается неопределенным, учитывая отсутствие рандомизированного исследования доказательств.

4. ПРОФИЛАКТИКА ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

Центральные венозные катетеры часто помещаются у онкологических больных, и те устройства представляют собой непрерывный тромбогенных сосредоточиться 48. Много попыток были предприняты, чтобы уменьшить частоту тромботических осложнений в этой обстановке, но рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не удалось показать снижение катетер-связанные с тромбозом тромбопрофилактике. В частности, низкие дозы варфарина 49, скорректированной дозы варфарина 50, и профилактические дозы нмг 51,52 не снизить на 4% риска развития симптоматической катетер, связанные с тромбозом (в таблице VI) 49–52. По этой причине и из-за возможности повышенного риска кровотечения, рутинное использование профилактики в эту настройку не рекомендуется 9.

Рандомизированных контролируемых исследований по первичной профилактике в центральных венозных катетеров у больных раком

5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

5.1 лечения ВТЭ

Традиционная терапия острого втэ состоит из начальной терапии нефракционированного гепарина или нмг, сопровождаемый длительной терапии варфарином. К сожалению, многие раковые больные переносят варфарин плохо, особенно когда проводят химиотерапию, с вытекающими желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов. Также, несмотря на поддержание терапевтической концентрации варфарина, одна треть пациентов испытывают рецидивирующей втэ или связанных с лечением кровотечения 6,7.

Однако нмг явно превосходит варфарин в отношении удобства и эффективности. Дана, как раз в день подкожно, нмг не требует рутинного лабораторного мониторинга, имеет несколько лекарственных взаимодействий, а не полагаться на желудочно-кишечной абсорбции. В сгустокисследования, 676 онкологических пациентов с острым тгв или тромбоэмболии легочной артерии были рандомизированы на 6-месячный курс традиционной терапии с последующим далтепарин, варфарин, или далтепарин покое 53. Чтобы снизить риск кровотечения в далтепарин-только группе, в далтепарин доза была снижена на 20%-25% после первого месяца терапии. После 6 месяцев лечения, в долгосрочной далтепарин группе наблюдался 52% снижение симптоматической рецидивирующей втэ (17% против 9%, р = 0.002) по сравнению с группой продолжается варфарином. Другими словами, 1 эпизод рецидивирующей втэ была предотвращена на каждые 13 пациентов. Кроме того, в группах показало отсутствие значимой разницы в кровотечении (4% против 6% соответственно) и никакой разницы в общей смертности.

На основе этих результатов и на поддерживающую результаты других испытаний (Таблица VII)53–56, в 2004 апкс рекомендации 57, в аскз втэ рекомендации 36, и aiom 37 рекомендуют использовать нмг в одиночку для лечения втэ у большинства пациентов с раком. В настоящее время, только далтепарин получила разрешение от регулирующих органов на длительное лечение симптоматической втэ у пациентов с раком.

Рандомизированных контролируемых исследований по лечению раковых заболеваний венозной тромбоэмболии (втэ)

5.2 Рецидивирующей ВТЭ

Как упоминалось ранее, рецидивов втэ является более распространенным в условиях терапии варфарином, чем нмг терапии. К сожалению, оптимального лечения для таких пациентов должен все же быть определен. Полую фильтры часто используются в случаях недостаточности варфарин, но доказательств от большого рандомизированного исследования, в первую очередь, у пациентов без рака показали, что, хотя риски краткосрочного тромбоэмболии легочной артерии уменьшается примерно на три четверти пациентов, получающих фильтра примерно в два раза вероятность развития рецидивирующей втэ. Также, никакой разницы в общей выживаемости была замечена 58. Кроме того, из-за повышенного риска рецидива втэ, онкологических больных может быть более высокому риску развития синдрома postphlebitic.

Исходя из всего вышесказанного выводы, используя каваль фильтров в качестве лечения для рецидивирующей втэ не может быть рекомендован. Скорее, изменение варфарина препараты длянмг, или увеличение дозы нмг будут уместны.

5.3 Продолжительность терапии

Оптимальная Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с раком не исследована. Экстраполируя от населения без рака, большинство пациентов должны получать минимум 3-6 месяцев терапии. Однако, учитывая, что рак представляет собой постоянную фактором риска в данной популяции, общая рекомендация для продолжения антикоагулянтной надолго как свидетельство активного злокачественного новообразования продолжается. Весьма важно, что уход за пациентом быть адаптированы с учетом индивидуальных особенностей, с учетом качества жизни и продолжительности жизни.

5.4 резюме вторичной профилактики

Первой линии лечения втэ у пациентов с раком является нмг в течение минимум 3-6 месяцев. Этот подход одобрен апкс, аскз, aiom, и национальная всеобщая онкологическая сеть. Оптимальная Продолжительность не известна, но лечение обычно продолжается столько времени, сколько признаков злокачественности продолжается.

6. БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

В нмгы упростили и улучшили профилактики и лечения втэ у пациентов с раком. Много работы еще должно быть сделано, чтобы помочь идентифицировать пациентов высокого риска, нуждающихся в первичной тромбопрофилактике в течение длительных периодов после онкологических операций, в ходе медицинская госпитализация, для профилактики катетер, связанных с тромбозом, и для профилактики втэ , связанный с высоко тромбогенных агентов (талидомид, например). Также, “оптимальное управление” у пациентов с установившейся втэдолжны быть исследованы, особенно в отношении длительности терапии и потенциальной роли, если таковые имеются, инвазивных стратегий, таких как вставки фильтра. Наконец, образование врачей по улучшению надлежащего использования профилактики в различных условиях будут идти долгий путь в направлении сокращения заболеваемости и смертности в этой уязвимой группы населения.

7. Резюме

Рекомендации по управлению риском тромботических событий:

  • Онкологических больных, перенесших операцию требуют втэ, профилактика, а профилактика это может благополучно быть продлен в высокого риска пациентов после выписки.
  • Медицинских стационарных больных с раком должны получать втэ, профилактика если противопоказания абсолютные—активное кровотечение, например—присутствуют.
  • Профилактика для центральных венозных катетеров не рекомендуется.
  • Профилактика в амбулаторных больных не рекомендуется, за исключением тех, кто, получающих талидомид или леналидомид на основе комбинированной химиотерапии.
  • Венозная тромбоэмболия является лучшей получавших нмг в течение минимум 3-6 месяцев, а лечение можно продолжать так долго, как активный рак присутствует.
  • Полую фильтры предотвращают тэла в краткосрочной перспективе, но они носят долгосрочный риск повышенного втэ , поэтому его следует избегать, когда антикоагулянтная терапия может назначаться.

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике

Экстрагенитальные заболевания, симулирующие новообразования гениталий у девочек

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике. В подобных ситуациях должны анализироваться не только ошибки, нанесшие значительный ущерб здоровью больной, но и те, что не отразились на последующем состоянии.

Тромбоз яичниковой вены 

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике. В подобных ситуациях должны анализироваться не только ошибки, нанесшие значительный ущерб здоровью больной, но и те, что не отразились на последующем состоянии.

Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей и магистральных вен таза чаще развиваются у пациентов среднего и пожилого возраста. У женщин, способных рожать, это заболевание может встречаться или во время беременности, или в послеродовом периоде. Описания тромбоза магистральных вен таза с вовлечением яичниковой вены у детей в специальной литературе, похоже, отсутствуют, хотя известно, что такие осложнения у больных со злокачественными новообразованиями бывают. Острый тромбоз магистральных вен таза при раке развивается, как правило, в IV стадии от сдавления или прорастания этих вен опухолью. Редкие случаи, когда первым проявлением болезни бессимптомного злокачественного новообразования является тромбоз магистральных сосудов таза. Влагалищно-ректальное исследование и пальпация живота, исследование свертывающей системы крови, УЗИ и КТ не всегда позволяют уточнить диагноз и избежать ошибок.

В моей практике встретилась больная, у которой тромбоз магистральных вен таза с тромбированием яичниковой вены был принят за опухоль забрюшинной локализации. В основе заблуждения лежали субъективные причины, но это можно преодолеть, если учесть просчеты, допущенные мною на этапе распознавания болезни.

Случай из практики. Больная В., 14 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «киста левого яичника».

Из анамнеза выяснено, что месяцем ранее девочка находилась в райбольнице в связи с илеофеморальным тромбозом слева. При этом вначале беспокоили боли в пояснично-крестцовой области, что расценено как миозит. Начато его лечение, но развился отек бедра и голени слева, образовался инфильтрат в верхней трети бедpa, повысилась температура, появились ознобы. Диагностирован острый тромбоз магистральных вен бедра и таза.

Проведена антикоагулянтная терапия. Она оказалась высокоэффективной, поскольку в недельный срок нормализовалась температура и быстро прошла отечность мягких тканей бедра. Тем не менее в левой подвздошной и поясничной областях осталась постоянная боль.

На УЗИ обнаружена опухоль яичника. Девочка консультирована сосудистым хирургом, который установил, что образование является первопричиной тромбоза, больную направили в НИИ.

При госпитализации девочка жаловалась на постоянные боли в животе и пояснице слева. Общее состояние удовлетворительное.

Отека конечностей и изменения их цвета нет. Не выявлена болезненность по ходу сосудистых пучков бедра и голени. Пульсация на тыльной поверхности стопы и в паховых складках четкая. Отмечен выраженный коллатеральный сосудистый рисунок на коже живота в левой подвздошной области.

Пальпаторно на уровне пупка слева плотное, слегка болезненное образование с четкими границами 7х3 см. При ректоабдоминальном исследовании изменений со стороны внутренних гениталий не выявлено. В обтураторной ямке слева определялся плоскостной инфильтрат без видимых очертаний.

Лабораторное исследование свертывающей системы крови особых отклонений не выявило. При УЗИ органов малого таза изменений также не отмечено.

При КТ брюшной полости и забрюшинного пространства обнаружено продолговатое объемное образование с четкими ровными контурами, расположенное слева от аорты. Оно простиралось от ворот левой почки и достигало 5-го поясничного позвонка. Структура его неоднородная, 7х3 см.

Патология оценена как неорганное забрюшинное новообразование.

Поскольку природа опухоли оставалась неустановленной, проведено хирургическое вмешательство. При ревизии органов брюшной полости, матки, труб и яичников патологии не выявлено. Обращало на себя внимание варикозное расширение вен по ходу воронко-тазовых связок с обеих сторон.

В парааортальной зоне слева, на уровне поясничных позвонков от L1 до L2 и ниже определялось опухолевидное образование до 3 см в поперечнике и 10 см в длину. Оно было интимно спаяно с окружающими анатомическими структурами и напоминало опухолево-измененные лимфатические узлы. Проведена пункция одного из них. В пунктате признаков злокачественного роста не найдено.

Надсечен листок париетальной брюшины над образованием, из него взят кусочек ткани для гистологического исследования. По экспресс-биопсии данных о злокачественном процессе нет. Периферийные отделы предполагаемой опухоли находились вверху у ворот почки, а внизу достигали общей подвздошной вены. Чтобы облегчить удаление, она пересечена. Выяснилось, что описанное образование — это затромбированная яичниковая вена, в которой содержится плотная со слизеобразными включениями масса, интимно спаянная со стенками сосуда.

Макроскопически препарат представлен кусочком тромба.

Послеоперационный период протекал гладко. На 14-й день после операции девочка выписана домой. Спустя 10 лет здорова.

Случай илеофеморального тромбоза, вовлекшего в процесс левую яичниковую вену до места ее впадения в нижнюю полую, редкий. Тромбы в бедренной и подвздошной венах растворились, а в яичниковой вене он замещен молодой соединительной тканью, прочно прикрепленной к стенке сосуда. Вновь соединительная ткань полностью облитерировала просвет сосуда и симулировала опухоль.

В распознавании характера заболевания мною допущена диагностическая ошибка. Предпосылки же для точного диагноза имелись — яркая картина илеофеморального тромбоза на первом этапе заболевания и выраженная коллатеральная сеть в подкожной клетчатке левой подвздошной области при выздоровлении. Не было учтено, что к моменту исчезновения болей в пахово-бедренной зоне они все же продолжались в пояснице, ретроспективно свидетельствуя о вовлечении в процесс яичниковой вены. Неправильно истолкованы лимфографические данные, указывающие на перифокальное воспаление, но интерпретированные как опухолево-измененные лимфатические узлы.

Диагноз был уточнен только во время операции.

В литературе описан синдром яичников у беременной женщины 23 лет. Согласно этим данным, беременность в редких случаях приводит к варикозному расширению вен таза и яичниковых вен и способствует тромбообразованию. В 36 недель гестации диаметр яичниковой вены увеличивается с 9 мм до 26 мм. При тромбофлебите и тромбозе яичниковой вены возникают боли в подвздошной области, лихорадка, часто развиваются перитонеальные явления, воспаление почек и лоханок. Инфицирование мочевых путей обусловлено тем, что яичниковая вена и мочеточник имеют общую соединительнотканную оболочку. Расширение диаметра вены и появление в ней высокого давления вызывают нарушение оттока мочи из почки и застойные явления.

Патогенез тромбоза яичниковых вен изучен недостаточно. Считают, что его возникновение связано с особенностями эмбрионального нарушения при развитии венозной сети нижней полой вены.

Наиболее эффективные методы лечения этого заболевания — тромбэктомия с последующим лигированием вены либо ее резекция в зоне тромба.

Нельзя переоценивать и считать главными при установлении диагноза результаты специальных методов исследований. Решающее значение в вынесении окончательного вердикта и выборе лечебной тактики у обсуждаемой больной имели клинические данные, правильная интерпретация анамнестических сведений и симптомов заболевания.

Лимфатическая киста малого таза

При обследовании нельзя ограничиваться поверхностным осмотром и делать поспешное заключение. Нередко наиболее выраженными бывают вторичные изменения, вызванные сдавлением соседних структур, а не те, которые характеризуют местно-регионарное распространение процесса. Запоздалая диагностика даже доброкачественной опухоли может повлечь необратимые и тяжелые последствия, когда образование трудно поддается медикаментозной и хирургической коррекции.

Случай из практики. Больная С., 15 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии диагнозом направившего учреждения «опухоль мягких тканей верхней трети правого бедра».

При поступлении жаловалась на отек и боли в правой нижней конечности, преимущественно по внутренней поверхности бедра. Нездоровой считала себя более 3 лет, когда заметила увеличение правого бедра. Неоднократно обращалась к врачам. Назначались медикаментозные и физиотерапевтические средства, однако без эффекта. Отек нарастал. В последнее время появились боли в правой половине живота, надлобковой области и верхней трети бедра. Трижды лечилась в хирургическом отделении горбольницы якобы по поводу тромбофлебита. Из-за ухудшения состояния переведена в областной онкодиспансер, где обследована клинически и рентгенологически с применением тазовой артериографии. Установлен диагноз «опухоль мягких тканей бедра».

При осмотре отмечен отек по всей правой конечности с преимущественной локализацией в верхней трети бедра. Объем этой части конечности, по сравнению с левой, был больше на 8 см. Сосудистый рисунок не изменен, кожные покровы мраморного цвета. Кожа на внутренней поверхности бедра напряжена. Пульс хорошо прощупывается на всех сосудах.

При ректальном исследовании матка и придатки нормальных размеров. Справа по боковой стенке малого таза обнаружено округлое, болезненное, несмещаемое, забрюшинно расположенное опухолевидное образование.

Диагностированы забрюшинно расположенная лимфатическая киста, вторичный лимфостаз правой нижней конечности.

При ревизии органов брюшной полости установлено, что правая половина таза занята неподвижной, плотноэластической кистозной опухолью 810 см, нижней поверхностью вклинивающейся в обтураторную ямку. На верхнем ее полюсе распластана наружная подвздошная вена. На медиальной части расположен мочеточник, плотно сращенный со стенкой опухоли.

Наружная подвздошная вена отделена от оболочки кисты. Обтураторный нерв, на значительном протяжении проходящий через капсулу кисты, выделен из ее стенок, далее киста радикально иссечена.

Гистологическое заключение: стенка кисты представлена волокнистой фиброзной тканью без эпителиальной выстилки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Для дальнейшего лечения по поводу лимфостаза правой нижней конечности больная направлена во Всесоюзный научно-исследовательский центр хирургии АМН СССР, где в отделении плановой микрохирургии приняла курс специальной терапии. Заметного эффекта не получено.

Повторно госпитализирована в Центр микрохирургии сосудов, проведено лимфовенозное шунтирование. Отек в области верхней трети бедра исчез, но лимфостаз голени сохранился. Спустя 2 месяца произошло значительное увеличение бедра. Дважды безуспешно лечилась в специализированном стационаре в Германии. В настоящее время у больной отмечается слоновость правой нижней конечности.

В неблагоприятном исходе лечения определенную роль сыграла врачебная ошибка. Она состояла в том, что вторичный отек конечности, обусловленный механическим давлением растущей пристеночной кисты малого таза на подвздошное лимфатическое сплетение, был принят за основное заболевание и оценен как мягкотканная опухоль правого бедра. Без установленного диагноза три года проводилась консервативная терапия, назначались физиотерапевтические средства, которые могли стимулировать рост забрюшинного новообразования. Ошибка заключалась и в том, что методы диагностики использованы не полностью. Так, не проведено ректальное исследование. Именно этот простой метод, еще на этапе поликлинического обследования в нашем учреждении, позволил выявить опухоль в малом тазу и связать с ней отек правого бедра.

Врачи делали попытку распознать заболевание с помощью артериографии. Но оценить состояние лимфатического сосудистого русла в мягких тканях бедра этим способом невозможно.

Отеки способны возникать вследствие врожденных аномалий лимфатических сосудов и ряда заболеваний, вторично вовлекающих лимфатические сплетения в процесс, что имело место в приведенном наблюдении. Здесь высокоинформативна лимфография.

При вторичных отеках на лимфограммах обнаруживается расширенная сеть кожных лимфатических капилляров на протяжении всего бедра и голени. При этом контрастируется множество тонких, резко извитых, образующих петлеобразный рисунок приносящих сосудов. Отмечается диффузное проникновение контрастного вещества через сосудистую стенку, вследствие чего по ходу основных коллекторов образуются множественные экстравазаты.

В представленном наблюдении опухолевидное образование локализовалось по ходу подвздошного лимфатического сплетения, что обусловило вторичный механический характер лимфостаза, распространившегося на конечность. Длительность заболевания стала причиной прогрессирования отека, не корригируемого консервативными и хирургическими методами.

Забрюшинные неорганные опухоли составляют 0,03–0,3% всех новообразований. Ввиду их редкости и крайнего разнообразия во многом эта проблема остается нерешенной. Вместе с тем специфика клинических проявлений забрюшинных опухолей, вариабельность и сложность анатомо-топографических соотношений привлекали внимание виднейших клиницистов-хирургов: Н. Н. Петрова, С. Ф. Федорова, В. Н. Шамова, П. А. Герцена, Б. В. Петровского, И. Н. Блохина и др.

Первичные неорганные забрюшинные опухоли развиваются из жировой и соединительной ткани, сосудов, фасций, нервов.

Кстати, к ним не относят образования, исходящие из забрюшинно расположенных органов (почки, надпочечники, поджелудочная железа, мочеточник, а также двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, частично расположенные забрюшинно). Спорно относить к забрюшинным опухолям кисты брыжейки тонкой кишки.

В онкогинекологической практике указанные образования весьма редки, и их приходится дифференцировать с малоподвижными опухолями яичников. На основании опыта и личных наблюдений описана клиническая симптоматика и диагностика этих новообразований. Локализующиеся в нижнем этаже забрюшинного пространства могут проявляться неврологическими или сосудистыми симптомами, а также сдавливать прямую кишку, что вызывает тяжелые запоры вплоть до непроходимости, а при прессинге на мочевой пузырь — дизурические расстройства.

В распознавании забрюшинных опухолей показана роль и значение артериографии (хотя в вышеприведенном случае она оказалась неинформативной), урографии и МРТ. Большие опухоли нарушают топографию и анатомию малого таза и брюшной полости, вызывают в них изменения из-за вовлечения в процесс либо давления на них. Это обстоятельство объясняет причину ограниченных возможностей ирригоскопии, ирригографии и колоноскопии.

В оценке расположения забрюшинной опухоли, ее локализации не надо пренебрегать лапароскопией. Она позволяет провести топический диагноз, установить соотношение опухоли со смежными органами, определить степень их вовлечения в процесс и провести морфологическую верификацию с помощью пункции или биопсии.

Завершающий этап обследования — диагностическая лапаротомия, которая в ряде случаев является и лечебной.

Все статьи автора можно прочитать в разделе Онкология в гинекологии.

Екатерина Вишневская, доктор мед. наук, профессор, лауреат Госпремий СССР и Беларуси, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here