Тромбофлебит операция как проходит лечение химиотерапией

Статья на тему: "тромбофлебит операция как проходит лечение химиотерапией" в качестве важнейшей информации о болезни.

Пожилые люди из-за запоров вынуждены прибегать к клизмам — Вы должны обсудить это с доктором. Без крайней необходимости во время химиотерапии ее делать не надо.

Не ешьте сырую рыбу, мясо или яйца.

Сразу сообщайте Вашему врачу о любых признаках инфекции. Особенно важно иметь контакт с доктором, если у Вас мало лейкоцитов в крови.

Если у Вас повысилась температура (. ) не принимайте аспирин, ибупрофен или любые другие жаропонижающие препараты, пока Вы не поговорили с врачом.

Симптомы инфекции

Сразу свяжитесь с Вашим врачом, если у Вас появились:

  • Лихорадка выше 380С
  • Озноб, в особенности потрясающий озноб
  • Жидкий стул
  • Частые позывы на мочеиспускание или чувство жжения при мочеиспускании
  • Сильный кашель или ангина
  • Необычные выделения из влагалища или зуд во влагалище
  • Покраснение, припухлость кожи, болезненность при касании, особенно вокруг ран, язв, высыпаний, или в месте введения катетера
  • Болевые ощущения или чувство давления в носовых пазухах
  • Головная боль, светобоязнь, тошнота
  • Сгруппированные пузырьки на поспаленном фоне (герпес) на губах или коже

Повышение температуры после химиотерапии

Повышение температуры после химиотерапии может быть связано не только с инфекцией . но и с так называемым гриппо-подобным синдромом.

Некоторые лекарства вызывают гриппо-подобный синдром. После введения препарата пациенты в течение нескольких часов или дней чувствуют себя так, будто у них грипп или простуда. Особенно часто это случается, если химиопрепараты комбинируются с биологической терапией (интерферон). Симптомы простуды – мышечные, суставные или головные боли, слабость, тошнота, субфебрильная лихорадка (обычно ниже 380С), озноб, плохой аппетит – могут продолжаться в течение 1-3 дней. Для предотвращения таких эффектов эти препараты принимают на ночь и предваряют назначением жаропонижающих средств (не аспирина!). Однако, инфекции также могут быть причиной этих симптомов. Поэтому сообщите о них врачу.

Поверхностный тромбофлебит это воспаление поверхностной вены и формирование в ней тромба.

Поверхностный тромбофлебит может возникать при введении различных химиопрепаратов, после длительного стояния катетера в вене, после травм, а также без очевидных причин при наличии факторов риска. Это довольно частое осложнение, возникающее во время цитостатической терапии. К факторам риска относятся наследственные дефекты, приводящие к склонности к тромбообразованию, длительная обездвиженность, применение некоторых препаратов (например, гормональных контрацептивов). Повторные тромбофлебиты, возникающие в разных неповрежденных венах обозначаются как мигрирующий флебит. Мигрирующий флебит – повод для подробного обследования, поскольку он может сопутствовать опухолям.

Симптомы поверхностного тромбофлебита

  • Боль по ходу вены, боль в месте инъекции/стояния катетера
  • Уплотнение вены и резкая болезненность при надавливании
  • Локальное повышение температуры
  • Покраснение кожи над веной
  • Отек конечности Общее повышение температуры (гриппо-подобные симптомы)

Методы исследования

Как правило, диагноз поверхностного тромбофлебита очевиден при осмотре и расспросе. Важно отличить тромбофлебит от целлюлита, возникающего при распространении инфекции в ткани, расположенные непосредственно под кожей. Целлюлит лечится иначе, — с помощью антибиотиков, а также хирургическим путем. Дополнительные специальные тесты при диагностике поверхностного тромбофлебита назначаются для выяснения распространенности тромбоза. К ним относятся:

  • Доплеровское исследование
  • Дуплексное сканирование вен
  • Венография
  • Если подозревается инфекция, выполняют посевы крови

Цель лечения состоит в уменьшении боли / воспаления и предупреждении развития осложнений. Если тромбофлебит обусловлен катетером, то катетер необходимо удалить. При небольшом повреждении вен цитостатиками, в большинстве случаев можно обойтись местным лечением. Местное лечение таково:

  • Если тромбофлебит развился на руке, обеспечивают ее функциональный покой (без соблюдения постельного режима и пользования эластическими бинтами). Ноге придают возвышенное положение. Вопрос об использовании эластических бинтов, гольфов, колготок в острой фазе тромбофлебита решается индивидуально.
  • Местно применяют:
    • Компрессы с 40-50%-ным раствором спирта
    • Гепаринсодержащие мази (лиотон–гель, Гепатромбин)
    • Мази и гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометациновая мазь, гель с диклофенаком, индовазин)
    • Мази и гели, содержащие рутозид, троксевазин
  • Системное лечение включает:
    • Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли и воспаления
    • Если есть риск тромботических осложнений назначают антикоагулянты. Обычно начинают с введения внутривенных антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины), и затем переходят на прием антикоагулянтов внутрь. Пероральные антикоагулянты назначают на несколько месяцев для предупреждения рецидива. При использовании антикоагулянтов необходимо регулярно сдавать анализы и следить за проявлениями кровоточивости (покраснение мочи, изменение цвета стула, кровоточивость десен, кровоточивость из носа)
    • Если тромбофлебит сочетается с тромбозом глубоких вен, назначают тромболитические препараты
    • Если есть признаки инфекции, назначают антибиотики

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение при поверхностных тромбофлебитах, вызванных введением химиопрепаратов применяется редко.

В некоторых случаях тромбы их поверхностных вен удаляют через проколы. Далее применяют компрессионный бандаж

Лечение варикоза без операции.

Тромбоз вен после химиотерапии

Окклюзии магистралей системы верхней полой вены встречаются в клинической практике относительно редко. Между тем они имеют четкую симптоматику, существенно снижают трудоспособность больных, а в ряде случаев представляют угрозу их жизни.

Причины окклюзий венозных магистралей

У человека в связи с влиянием фактора гравитации на отток крови из системы верхней полой вены тромбозы в этом сосудистом регионе возникают нечасто. Как правило, они бывают вторичными и осложняют течение различных заболеваний либо лечебных манипуляций, которые приводят к повреждению венозной стенки и/или нарушению кровотока.

Ятрогенные тромбозы после пункции или катетеризации вен связаны как с механической травмой сосудистой стенки, так и с химическим или бактериальным ее повреждением. На месте десквамации эндотелия создаются условия, благоприятствующие тромбообразованию. Известно, что чем меньше диаметр вены и длительнее воздействие травмирующего агента на интиму, тем чаще возникает венозный тромбоз. Этими причинами обусловлен отказ от длительной катетеризации подкожных вен верхних конечностей, которая всегда сопровождается тромбозом. Необходимость внутривенной инфузии лекарственных средств в течение нескольких дней или недель вынуждает прибегать к введению катетера через подключичные или внутренние яремные вены. Использование катетеров со специальным покрытием (силиконовым или другим) позволяет уменьшить частоту тромботических осложнений, но полностью их не устраняет. Чаще всего «катетерный» тромбоз возникает при парентеральном питании, химиотерапии, инвазивном мониторинге показателей центральной гемодинамики, гемодиализе, электрокардиостимуляции, проводимой с помощью венозного зонда-электрода.

Наблюдая развитие тромботических осложнений после чрескожной катетеризации подключичных или яремных вен, не все врачи отдают себе отчёт в том, что проксимальная часть инфузионных магистралей располагается обычно в верхней полой вене или даже в правом предсердии. Вот почему тромбоз, развившийся на катетере, может стать источником эмболии лёгочных артерий (к счастью, обычно немассивной), что не характерно для тромботического поражения системы верхней полой вены.

В последние годы реальностью стали септические тромбозы у лиц с наркотической зависимостью, чреватые диссеминацией гнойной инфекции, вплоть до развития септического эндокардита.

Наиболее частой причиной нарушения проходимости вен средостения являются внутригрудные неопластические процессы. Именно злокачественные новообразования (как первичные, так и метастатические) обусловливают развитие синдрома верхней полой вены. Примерно в половине случаев его причиной становится центральный рак правого легкого, что объясняется непосредственной близостью полой вены и правого бронха, а также запоздалой диагностикой этого новообразования. На втором месте стоят опухоли средостения и метастатические поражения лимфатических узлов.

Тромбоз подключичной вены может осложнить течение периферического рака легких (рак Пенкоста). Бластоматозный процесс при этом распространяется на париетальную плевру и сосудистый пучок.

Особо следует сказать о природе выраженного отека одной из верхних конечностей, развивающегося после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы. Принято считать, что причиной постмастэктомического синдрома служит лимфостаз, вызванный удалением регионарных лимфатических узлов и/или лучевой терапией этой зоны. Вместе с тем скелетизация подмышечной и подключичной вен во время мастэктомии и соответствующие изменения гемостаза, обусловленные онкологическим процессом, могут привести к развитию венозного тромбоза. Исследования показали, что наряду с лимфостазом отек руки почти у 70% таких больных зависит от тромбоза этих венозных магистралей.

Причиной стеноза и полной окклюзии безымянных и верхней полой вен может стать идиопатический медиастинальный фиброз, возникающий в ответ на аутоиммунную агрессию.

Первичный тромбоз в системе верхней полой вены возникает почти всегда в подключичных венах. Это тромботическое поражение известно как болезнь Педжета-Шреттера. J. Paget и L. Schrotter в конце xix в. впервые описали клинические проявления заболевания и высказали предположение о травматическом повреждении подключичной вены как первопричине тромбоза. На протяжении десятилетий исследователи искали и находили характерные черты болезни Педжета-Шреттера. Оказалось, что ей присущи молодой возраст пациентов, преобладание мужчин (они болеют в 4 раза чаще женщин) с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса, одностороннее (чаще справа) поражение. Развитие тромбоза подключичной вены связывали с эндоваскулярным (поражение интимы) или экстравазальным (сдавление) ее повреждением. Чем можно объяснить возникновение этих повреждений?

В отличие от венозного кровотока нижних конечностей отток крови по магистралям в верхнюю полую вену не встречает каких-либо преград (в том числе и высокого гидростатического давления). Единственной анатомической зоной, где возможно препятствие кровотоку, является подключичная область. Окружающие подключичную вену костные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия для постоянной травматизации стенки сосуда и его сдавления во время движений плечевого пояса, объем которых уникально обширен и не имеет аналогов в суставах нижних конечностей. Степень воздействия на вену окружающих структур во многом зависит от величины канала, в котором положена подключичная вена. Он значительно уже у гиперстеников. Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может явиться мышечная гиперплазия у спортсменов или у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом. Постоянное перерастяжение стенки вены и ее компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стенки (ваза-вазорум), надрывам интимы с последующим наложением тромботических масс, соединительнотканной трансформации стенки вены, гипертрофии и ригидности клапана, расположенного в терминальном отделе подключичной вены, а, следовательно — к формированию стеноза. Сужение просвета вены присуще всем пациентам с болезнью Педжета-Шреттера, однако выражено оно в различной степени. Стеноз обусловливает замедление кровотока и турбулентный его характер, что при соответствующих изменениях системы гемостаза ведет к развитию тромбоза.

Возникнув в зоне стеноза, тромбоз распространяется в дистальном направлении, но практически никогда не переходит на безымянную вену. Этому препятствуют интенсивный поток крови из яремной вены и благоприятные условия (влияние гравитационного фактора) для кровотока по безымянной и верхней полой венам.

Процесс тромбообразования в подключичной вене, вероятно, имеет не одномоментный характер, поскольку тромбы в ней различного «возраста»: более «старые» (с большей степенью соединительнотканной трансформации) в проксимальном отделе и «свежие» — в дистальном.

Особенностями формирования тромбоза в этом сосудистом регионе объясняются его специфические черты. Он крайне редко становится источником тэла. Если эмболия в этих случаях и возникает, то она никогда не бывает массивной.

Одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может служить их позиционное сдавление. Последнее наблюдается при длительном «нефизиологическом» положении руки (она закинута за голову) во время глубокого сна, вызванного приемом седативных препаратов либо неумеренным употреблением алкоголя; во время наркоза при положении пациента на боку или чрезмерном отведении конечности в краниальном направлении. Аналогичный эффект может оказать «любовное опьянение», когда компрессия вен объясняется положением головы женщины (так называемая рука любовника).

Компрессия подключичной вены возможна в результате травмы (перелом I ребра или ключицы с образованием обширной костной мозоли или ложного сустава). Тромбоз, обусловленный травмой или онкологическим процессом, т. е. видимыми причинами, принято называть синдромом Педжета-Шреттера.

Диагностика окклюзивных поражений магистральных вен

Клиническая семиотика поражений сосудистого русла системы верхней полой вены зависит от локализации окклюзии, ее протяженности и причины.

Тромбоз подкожных вен верхних конечностей возникает, как правило, после внутривенных манипуляций (венепункция, катетеризация). Он протекает с яркими признаками воспаления венозной стенки и окружающих тканей: по ходу пораженной вены определяется полоса гиперемии и пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж. Описанная симптоматика обычно не оставляет никаких сомнений в характере заболевания. Некоторые диагностические затруднения могут появиться при лимфангоите, для которого также характерно наличие полосы гиперемии. Вместе с тем воспалительное поражение лимфатических сосудов сопровождается выраженными явлениями интоксикации и лимфаденитов области плеча и подмышечной ямки. При осмотре у пациентов с лимфангоитом отсутствует воспалительный инфильтрат по ходу вен, но можно обнаружить входные ворота инфекции.

Тромбоз подключичной вены проявляется отеком, распространяющимся на всю верхнюю конечность от кисти до ключицы. Он сопровождается цианозом руки и усилением венозного рисунка на плече и надплечье. Отек достигает максимальной выраженности в первые дни заболевания. Пациентов беспокоят тупые боли в руке, чувство тяжести и распирания. При пальпации ткани конечности напряжены, определяется болезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Пульсация артерий сохранена, но из-за отека может быть ослаблена. У некоторых больных в анамнезе отмечаются периодические боли и слабость в руке, невозможность длительное время удерживать ее в поднятом состоянии.

«Катетерный» тромбоз подключичной вены проявляется сходными признаками, но наличие инородного тела в сосудистом русле довольно часто обусловливает присоединение симптомов тромбоза внутренней яремной вены (он возникает после «слепой» катетеризации подключичной вены, когда конец катетера может попасть в яремную вену) — болей в соответствующей половине шеи по ходу кивательной мышцы, отека половины лица. При некоторых условиях (обычно при местном гнойно-воспалительном процессе) тромбоз может распространиться на безымянную и верхнюю полую вены, что определяет соответствующую клиническую симптоматику.

Окклюзия верхней полой вены характеризуется отеком лица, шеи (в виде тугого воротника) и обеих рук. Отек максимально выражен утром, немного уменьшается днем, когда больной пребывает в вертикальном положении. Наблюдается также цианоз лица и верхней части туловища. Поскольку верхняя полая вена обтурируется постепенно, значительно расширяются подкожные вены, на туловище возникают телеангиэктазии. Половина таких больных жалуются на давящие боли за грудиной, но на электрокардиограмме отсутствуют изменения, характерные для ишемической болезни сердца. Нередко пациентов беспокоят постоянная головная боль, чувство распирания в голове, быстрая утомляемость. Эти симптомы наряду с цианозом усиливаются при наклоне туловища вперед. Больные не могут спать в горизонтальном положении. Повышение внутричерепного давления и отек периорбитальной клетчатки приводят к снижению остроты зрения, диплопии и экзофтальму.

Инструментальная диагностика необходима для уточнения диагноза, определения локализации и распространенности окклюзии, выяснения ее причины. В качестве метода скрининга следует использовать ультразвуковое сканирование. С его помощью можно осмотреть венозные магистрали верхних конечностей и шеи. Их тромбоз характеризуется эхо-положительными включениями внутри просвета, дилатацией вен, отсутствием реакции на компрессию. Исследование проксимального участка подключичной вены выполняют в положении руки, приведенной к туловищу, и максимальном отведении ее в сторону или заведении за голову. Указанные приемы позволяют выявить факт сдавления вены окружающими анатомическими структурами.

Основным способом инструментальной диагностики остается флебография, которая позволяет установить характер и распространенность поражения. Ангиографию целесообразно выполнять тогда, когда больному планируется проведение активного лечения — оперативного вмешательства или тромболитической терапии. В таких случаях флебография может иметь лечебно-диагностический характер. По катетеру, установленному в плечевой или подмышечной вене, возможно введение активаторов фибринолиза в тромботические массы. При этом выбирается место для установки верхушки катетера в зоне наименьшего количества коллатералей.

Острый тромбоз правой подключичной вены (флебограммы).

а — до лечения: подмышечная и подключичная вены тромбированы.

б — после тромболитической терапии: проходимость вен восстановлена (определяются пристеночные тромбы).

В проксимальном отделе подключичной вены визуализируется стеноз.

Использование дополнительных инструментальных методов направлено на выяснение причин окклюзионных поражений магистральных вен. В частности, у пациентов с клиническими признаками тромбоза подключичной вены целесообразно выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника для обнаружения добавочных (шейных) ребер, которые могут обусловить поражение сосудистых магистралей. Рентгенологическое исследование необходимо и для исключения рака легких: периферического (опухоль верхушки легкого, которая может вызвать тромбоз подключичной вены) или центрального (как причины возникновения синдрома верхней полой вены). При сомнительных данных можно прибегнуть к компьютерной томографии или использовать метод ядерного магнитного резонанса.

Лечение тромбозов и окклюзий в системе верхней полой вены

Лечебные мероприятия при поражении сосудистого русла верхней полой вены зависят от характера заболевания, локализации и протяженности окклюзии.

Тромбоз подкожных вен требует в основном местного лечения. Целесообразно использование холода, аппликаций мазей, содержащих гепарин и нпвп. При большой протяженности флебита и выраженном болевом синдроме могут потребоваться парентеральное введение нпвп, назначение препаратов троксерутина. Инфузия различных растворов и лекарственных средств в пораженную вену должна быть прекращена. Последствия тромбофлебита — уплотнение и гиперпигментация кожи по ходу поверхностных вен — иногда сохраняются несколько месяцев.

Лечение тромбоза подключичной вены представляет собой более сложную задачу, так как при этом требуются не только прекращение процесса тромбообразования, но и, в идеале, удаление (лизис) тромботических масс, а также ликвидация стеноза сосуда и устранение причин его компрессии.

До настоящего времени нет единой точки зрения о наиболее целесообразном способе лечения болезни Педжета-Шреттера. Одни отдают предпочтение использованию антикоагулянтов и тромболитических средств в острой стадии заболевания, другие являются сторонниками хирургического лечения и стремятся устранить тромботическую окклюзию и факторы, приводящие к сдавлению вены. Попытки тромбэктомии из подключичной вены редко были успешными из-за чрезвычайно большого количества ретромбозов (что объясняется травматичностью вмешательства и сохранением стеноза сосуда). Ряд исследователей в случаях длительно существующей окклюзии использовали аутовенозное шунтирование или пластику подключичной вены. Однако проведению таких операций препятствуют распространенное посттромботическое поражение подключичной и подмышечной вен, а также частые перегибы шунтов. Резекция ключицы, которую иногда выполняли с целью декомпрессии вены, нарушала функцию конечности, что вело к инвалидности.

Из-за неудач хирургического лечения доминирующим стало консервативное направление. Применение антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, что способствует последующему частичному спонтанному тромболизису и реканализации венозного сосуда (тоже частичной). Удовлетворение врачей и отчасти больных результатами подобного консервативного лечения объясняется еще и тем, что в верхних конечностях, в отличие от нижних в отдаленном посттромботическом периоде крайне редко возникают явления тяжелой хвн.

Перенесенный тромбоз практически никогда не проходит бесследно, поэтому продолжались поиски более эффективных способов лечения болезни Педжета-Шреттера. Стремление восстановить проходимость тромбированных магистралей привело к использованию лечебного тромболизиса.

Введение препаратов активаторного типа (стрептаза, урокиназа) в общий кровоток оказалось малоэффективным. При окклюзивном поражении подключичной вены отсутствовал достаточный контакт тромботических масс с активатором фибринолиза. Кроме того, большая часть последнего не достигала «мишени» из-за коллатерального кровотока. Вот почему результаты подобной терапии ничем не отличались от таковых при назначении гепарина.

Развитие методов рентгеноэндохирургии предоставило возможность селективного введения активаторов фибринолиза в тромб. Эффективность этого метода достигает 75-90%. Туннелирование всей толщи тромба ангиографическим катетером, частичная катетерная тромбэктомия в сочетании с пропитыванием тромботических масс активаторами фибринолиза создают оптимальные условия для эндогенного лизиса. Коррекция положения верхушки катетера по мере восстановления проходимости вены обеспечивает постоянное введение препарата непосредственно в тромб.

Продолжительность терапии зависит от протяженности и длительности существования тромбоза — в среднем 2-3 дня. Далее необходимо назначение гепарина на 5-7 сут с последующим переходом на непрямые антикоагулянты сроком на 6 мес. Параллельно назначают флебопротекторы, эластичную компрессию (при резко выраженном отеке руки), рекомендуют возвышенное положение конечности. Полного восстановления проходимости подключичной вены удается добиться в большинстве случаев, при которых длительность заболевания не превышает 10 дней, а тромбоз локализуется только в подключичной и подмышечной венах.

Несмотря на высокую эффективность регионарного тромболизиса, он не устраняет причин тромбоза подключичной вены — ее стеноза и сдавления окружающими тканями. В настоящее время существует несколько подходов к решению этой задачи. Одни исследователи считают, что после успешно проведенного тромболизиса необходима реконструктивная операция: трансаксиллярная резекция I ребра с пластикой подключичной вены в области стриктуры; другие — используют баллонную ангиопластику стенозов до решения вопроса о необходимости венолизиса или резекции I ребра. На наш взгляд, оптимальным методом устранения морфологической предпосылки ретромбоза является баллонная ангиопластика с последующим эндопротезированием. Такой подход избавляет пациента от рецидивов болезни, исключает необходимость травматичных операций.

Посттромбофлебитические проявления болезни Педжета-Шреттера в целом менее тяжелы по сравнению с таковыми при тромбозе магистральных вен нижних конечностей. Функциональные расстройства играют существенную роль лишь у пациентов, занятых тяжелым физическим трудом. Ношение эластичного бандажа необходимо при значительном стойком отеке, который не поддается терапии флеботониками.

При «катетерном» тромбозе магистральных вен системы верхней полой вены проводят консервативное лечение. Если состояние пациента позволяет провести тромболитическую терапию, то ее выполняют по той же методике, как и при первичном тромбозе. В остальных случаях назначают гепарин и вспомогательные средства (троксерутины, нпвп, обязательно антибактериальные препараты). Катетер должен быть удален из тромбированной вены немедленно. Длительной антикоагулянтной профилактики непрямыми антикоагулянтами, как правило, не требуется.

Однозначно определить способ лечения синдрома верхней полой вены невозможно. Как правило, он формируется постепенно, поскольку обусловлен сдавлением полой вены или ее прорастанием злокачественной опухолью. Вместе с тем внезапное ухудшение состояния таких больных обычно связано с присоединением вторичного тромбоза, поэтому оправдано назначение антикоагулянтов для предотвращения нарастания тромбоза и дальнейшего ухудшения венозного оттока из головы, рук и верхней половины туловища. После этого быстро обследуют пациента с целью выяснения причины поражения внутригрудных вен.

Показания к хирургическому лечению больных с синдромом верхней полой вены и выбор метода операции зависят от характера заболевания, вызвавшего окклюзию. Оперативное вмешательство абсолютно показано больным с быстро прогрессирующими признаками венозного застоя, отсутствием адекватного коллатерального венозного оттока, окклюзией верхней полой и непарных вен. Оптимальным методом лечения является радикальное удаление опухоли либо ликвидация стеноза иной этиологии, после чего проходимость верхней полой и безымянных вен может быть восстановлена путем венолизиса или протезирования (шунтирования) сосудов с помощью специального протеза с каркасными свойствами.

Резекцию верхней полой вены с последующим протезированием применяют при прорастании вены злокачественной опухолью, требующей обязательного удаления. Оправданными считают паллиативные вмешательства (обходное шунтирование) у больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями, если операция принесет им облегчение и не будет связана с большими техническими трудностями.

Всем пациентам, перенесшим оперативное вмешательство, необходимо продолжить введение гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, используемые в течение 6 мес.

Источник: тромбофлебит после химиотерапии лара волга. пишет 23 июня 2010, 15:37

Жанна Фриске после химиотерапии

Поверхностный тромбофлебит представляет собой воспаление поверхностных вен с формированием внутрисосудистых тромбов.
Поверхностный тромбофлебит обычно развивается при введении различных цитостатиков, особенно после длительного нахождения в вене катетера, после травм и т. п. Это достаточно частое осложнение, которое возникает во время химиотерапии.
Факторы риска, способствующие возникновению тромбофлебита:
• длительная обездвиженность пациента,
• использование некоторых лекарственных средств (например, гормональных контрацептивов),
• наследственность.
Мигрирующий тромбофлебит — это развитие повторных тромбофлебитов, возникающих, а различных участках неповрежденных вен. Данный вид тромбофлебита является веским поводом для детального обследования, так как он может являться косвенным маркером опухолей и сопутствовать им.

Симптомы

• Болевые ощущения по ходу вены, а также в местах инъекций или установки катетера.
• Резкая болезненность во время надавливания и уплотнение вены.
• Местная гипертермия (повышение температуры).
• Покраснение кожи над воспаленной веной.
• Отек конечности.
• Лихорадка, чувство озноба и прочие гриппоподобные симптомы.

Методы диагностики

Обычно для постановки предварительного диагноза поверхностного тромбофлебита достаточно провести стандартный опрос и осмотр пациента. Дополнительно, с целью уточнения особенностей течения и характера поражения сосудов, могут быть назначены следующие виды обследования:
• дуплексное сканирование вен,
• доплеровское исследование,
• венография,
• посев крови на стерильность при подозрении инфицирования.

Лечение

Целью лечения при поверхностном тромбофлебите является достижение следующих задач:
1. Уменьшение боли.
2. Снятие воспаления.
3. Устранение причины, вызвавшей тромбофлебит (например, снять венозный катетер).
Если тромбофлебит вызван использованием цитостатиков, то в большинстве случаев можно обойтись местного лечения, включающего следующие пункты:
1. Придание конечности функционального покоя. При развитии тромбофлебита сосудов верхней конечности постельный режим не соблюдают и эластическими бинтами не пользуются. Если же тромбофлебит развился на нижней конечности, то ей придают возвышенное положение, а вопрос о применении компрессионного белья в данном случае решается индивидуально.
2. Препараты для местного лечения:
• спиртовые компрессы,
• мази, содержащие гепарин (например, лиотон-гель),
• мази, в состав которых входят НПВС (индометациновая мазь, индовазин, гель с диклофенаком и т. п.),
• мази, гели, содержащие троксевазин, рутозид.
Общее лечение основано на использовании нестероидных противовоспалительных средств, которые не только уменьшают боль, но и снимают воспаление. При повышенном риске тромбообразования назначают антикоагулянты сначала внутривенно (низкомолекулярные гепарины), затем внутрь в течение нескольких месяцев. Во время лечения антикоагулянтами нужно регулярно сдавать кровь на анализ и следить за симптомами возможного появления кровотечения (покраснение мочи, кровоточивость десен, черный стул, носовые кровотечения).
Если поверхностный тромбофлебит сочетается с образование тромбов в системе глубоких вен, то назначаются тромболитические лекарственные средства, а при появлении признаков инфекции — антибиотики.

Хирургическое лечение

Если тромбофлебит обусловлен введением химиотерапевтических препаратов, то оперативные вмешательства проводятся очень редко.
Иногда тромбы с поверхностных вен удаляют через проколы с последующим наложением компрессионного бандажа.
При развитии тромбофлебита в большой подкожной бедренной вене, тромб может распространиться и на глубокие вены. Такой тромб может отрываться и вызвать эмболию, в этом случае прибегают к операции.

Прогноз

Как правило, поверхностный тромбофлебит после химиотерапии — это краткосрочное событие, редко сопровождающееся осложнениями. В типичной ситуации все симптомы воспаления вен проходят за 1-2 недели, хотя пигментация кожи или уплотнение вен могут сохраняться достаточно длительное время.
Возможные осложнения
Как уже говорилось, осложнения при поверхностном тромбофлебите возникают крайне редко. Конечно, всегда вызывает настороженность появление тромба в сосуде, так как риск тромбоэмболии увеличивается. Однако при поверхностном тромбофлебите, в отличие от глубокого, тромбы отрываются крайне редко, так как в результате острой воспалительной реакции тромб как бы припаивается к стенке вены и вероятность его отрыва значительно уменьшается.
Кроме того, поверхностные вены не окружены мышцами так, как глубокие, поэтому сокращения мышц не приводят к сжатию, отрыву и смещению тромба.
Осложнения поверхностного тромбофлебита:
• инфекции,
• сепсис,
• тромбоз глубоких вен,
• гангрена,
• развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика

Основным способом профилактики развития тромбофлебита при химиотерапии — это регулярная смена мест, используемых для введения препаратов, в том числе и при постановке катетера.
Так как одним из основополагающих факторов при развитии тромбофлебита является ограничение движений, то необходимо следить за тем, чтобы сохранять необходимый объем движений в верхней или нижней конечности.

За последние годы возможности химиотерапии злокачественных опухолей, сформировавшейся как самостоятельное направление медицины, значительно расширились вследствие внедрения в практику цитостатиков. Однако, по существу, нет ни одного цитостатика, не обладающего побочными эффектами, которые ограничивают практическое использование данных препаратов.

В процессе наблюдений отмечено, что при внутривенном введении цитостатиков возникают флебиты, тромбофлебиты. После однократного, в 75,0% случаев многократного внутривенного введения цитостатиков в одну вену больные страдали от распирающих болей по всей конечности. Конечность приобретала синюшный оттенок, четко прослеживался рисунок поверхностных вен с гиперпигментацией кожи над ними, появлялись отечность тканей и ограничение подвижности конечности.

По мере прогрессирования воспалительно-склеротических реакций со стороны вен наступала полная окклюзия просвета, пальпировалось уплотнение вены на значительном протяжении – флебосклероз. Это делало невозможным дальнейшее проведение химиотерапии в данную вену.

При экстравазации цитостатиков в первый момент появлялись жгучие боли в области введения, в дальнейшем: боли интенсивные, стойкие, очаговое раздражение, покраснение и отек кожи. Над участком плотной инфильтрации тканей кожа истончалась, легко повреждалась от прикосновения или физической нагрузки, постоянно создавая угрозу образования трещин и нагноения. При прогрессировании процесса в различные сроки на месте экстравазации появлялись раны. Было отмечено, что локальное побочное действие цитостатиков не имело постепенной, последовательной картины нарастания симптомов. Так, в 35,0% случаев после экстравазации у больных уже в течение нескольких дней появлялись язвы и некрозы.

Из практики онколога-реабилитолога докт.мед.наук Грушиной Т.И. известно что флебиты, тромбофлебиты, вызванные цитостатиками, у всех больных в результате магнитотерапии исчезают в течение 12-14 дней. Флебосклероз не прогрессирует ни у одного человека.

Среди больных с флеботромбозом у 80% отечность и синюшность конечности, болезненные уплотнения вен полностью ликвидируются уже на третьей неделе от начала магнитотерапии. Это дает возможность продолжать внутривенную химиотерапию. Длительное течение флеботромбоза у 20% больных, тем не менее, без исхода во флебосклероз, связано с поздним началом магнитотерапии.

При лечении больных, получивших эктравазацию цитостатиков, было выявлено, что если начать магнитотерапию в ближайшие несколько часов после неудачной инъекции препарата, то у 95,0% больных возможно полностью избежать развития местнораздражающего действия.

Преимущество пульсирующего магнитного поля ярче выражается при лечении язв и некрозов, а переменного магнитного поля – при лечении флебитов, флеботромбозов, инфильтрации и индурации тканей.

Если после экстравазации у больного отмечаются отек, инфильтрация и индурация тканей, особенно в сочетании с реакцией со стороны вен, то показана также пневматическая компрессия конечности.

При местно-раздражающем действии цитостатиков при их внутривенном введении возможны:

– низкоинтенсивная импульсная магнитотерапия

– переменное магнитное поле
– магнитофорез
– лазеротерапия
– импульсные токи
– дарсонвализация и д.р.

В реабилитации онкологических больных применяются разработанные онкологом-реабилитологом докт.мед.наук Грушиной Т.И. программы реабилитации на различных этапах противоопухолевого лечения с целью:
– профилактики послеоперационных осложнений и осложнений лучевой и химиотерапии,
– ликвидации последствий радикального лечения больных с различными локализациями злокачественных опухолей,
– ослабления побочных эффектов лучевой и химиотерапии.

Программы медицинской реабилитации онкологических больных всегда составляются строго индивидуально с учетом:

– формы опухоли и ее распространенности,

– объема противоопухолевого лечения и его радикальности,
– данных проведенного обследования,
– наличия осложнений, требующих восстановительной терапии.

Физические факторы, включаемые в программы реабилитации онкологических больных, должны всегда выбираьтся на основании проведенного многолетнего анализа с точки зрения онкологической безопасности и включать лишь те виды физиотерапии, которые не влияют на данную опухоль.

Грушина Т.И.

доктор медицинских наук,

врач онколог-реабилитолог

Центральная поликлиника Литфонда

Москва, ул. 1-я Аэропортовская, 5

Тел: (495)708-10-25 (многоканальный)

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here