Сестринский уход при тромбофлебите актуальность темы исследования

Статья на тему: "сестринский уход при тромбофлебите актуальность темы исследования" в качестве важнейшей информации о болезни.

операциях, хронических заболеваниях, где идет развитие язв и свищей.

Клинически выражается в последовательной смене стадий заболевания: инфильтративная, абсцедированная, свищевая. Сна­ чала в тканях развивается плотный инфильтрат, который мед­ ленно увеличивается, вовлекая в процесс окружающие ткани. При пальпации он твердый, малоподвижный и спаянный с окру­ жающими тканями. На коже в области инфильтрата появляются плотные складки синюшно-багровойокраски. Постепенно в по­ раженных тканях образуется гной, содержащийжелтовато-серыекрупинки и множественные язвы и свищи. Прогрессирование процесса может привести к вовлечению в него жизненно важных органов или вызвать тяжелое нарушение функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и амилоидоза. Для диагностики большое значение имеет серологическая реакция и обнаружение в патологическом материале друз лучистого гриба.

Особенности клинических проявлений требуют комплексно­ го лечения, включающего противовоспалительные (антибиоти­ ки с учетом микрофлоры, противогрибковые препараты), имму­ номодулирующие (введение актинолизата), общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Па­ циент обязательно госпитализируется в специализированную палату инфекционного отделения. Хирургическое лечение за­ ключается во вскрытии и дренировании очагов или удалении каверн и очагов распада. На раны в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, диоксидином, йодонироновой мазью для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики. Для очищения ран от гнойно-некро­тического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомиколь, диоксиколь, пленко- и пенообразующие аэро­ золи. Для ускорения регенеративного процесса накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином.

8.8.3. Сифилис костей и суставов

Сифилитическое поражение костей и суставов встречается крайне редко при позднем сифилисе. Клинически развиваются периоститы, оститы, остиомиелиты, локализирующиеся на кос­ тях черепа, передней поверхности голени, грудины, на ребрах. Они проявляются безболезненными припухлостями мягкой кон-

систенции, характерно усиление болей ночью. При третичномсифилисе развиваются гуммы над надкостницей, которые про­ являются развитием плотных малоболезненных припухлостей. При рассасывании они оставляют на костях углубления, окру­ женные костным валиком. Инфильтрат может вовлекать в про­ цесс кожу, что приводит к развитию сифилитической язвы с подрытыми плотными краями и серо-грязнымдном. В области суставов развиваются поли- и моноартриты, сопровождающие­ ся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный и реже локтевой суставы. В третич­ ном периоде разрушаются все ткани сустава (кости, хрящи, су­ ставная сумка). Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, а дефект тканей замещается плотным звездчатым зубцом.

Лечение проводится в венерологических диспансерах, в ос­ новном это консервативное лечение, а при присоединении вто­ ричной инфекции — хирургическое.

8.9. Сестринский процесс

при хирургической инфекции

1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей: отек, гипе­ ремию, местное увеличение температуры, боль. Она также оце­ нивает окрадку кожных покровов и видимых слизистых оболо­ чек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение функ­ ций органов в связи с наличием данного заболевания. Медсестра расспрашивает о первых симптомах заболевания и других про­ блемах со здоровьем. Для определения состояния пациента она устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны серд­ ца, частоту пульса и дыхания, параметры артериального давле­ ния, температуру тела), выявляет желание лечиться в стациона­ ре, наличие плохого настроения, уровень тревожности.

2. Диагностирование или определение проблем пациента.

При хирургической инфекции в острый период или обостре­ нии хронического процесса могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

> Сонливость, слабость из-заразвития интоксикации; ►Повышение температуры телаиз-заразвития воспалитель­

ных процессов;

6- Зак 528

>Бледность кожных покровов из-заразвития интоксикации;

>Плохой аппетит из-заразвития интоксикации;

I Отек и гиперемия тканей в месте восстановления;

I Страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализа­ цией;

I Снижение физической активности, связанные со слабо­ стью;

I Нарушение сна из-заразвития основного заболевания;

> Боль в месте воспаления из-заразвития основного заболе­ вания.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их периодичность.

3. Планирование необходимой помощи пациенту. Реали­ зация плана сестринских вмешательств.

ПЛАНИРОВАНИЕ

НЕОБХОДИМОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

1. Выполнять назначения врача.

2.Обеспечить пациенту физиологический покой.

3.Уменьшить боль в об­ ласти воспаления.

4.Оказать психологиче­ скую и эмоциональную поддержку.

5.Уменьшить риск ослож­ нений.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Согласно листу назначения:

1.Наблюдение за состоянием пациента.

2.Измерение температуры тела 2 раза в день.

3.Измерение артериального давления и подсчет пульса 1 раз в день.

4.Введение лекарственных препаратов.

5.Осмотр послеоперационной повязки.

1.Придать пациенту нужное положение в постели.

2.Обеспечить приток свежего воздуха.

1.Создать иммобилизацию воспаленного участка.

2.Отвлечь внимание общением.

3.Введение анальгетиков по назначению врача.

1.Адаптировать пациента к новым усло­ виям.

2.Помочь выработать адекватное отноше­ ние пациента к проблемам.

1.Соблюдать режим при инфекционных заболеваниях.

2.Проводить профилактику хирургической

внутрибольничной инфекции.

ПЛАНИРОВАНИЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА

НЕОБХОДИМОЙ

СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

6. Организовать дие­

1.Уменьшить количество углеводов, приме­

тическое питание.

нять заменители сахара (ксилит, сорбит).

2.Увеличить количество витаминов и белков.

3.Принимать продукты с содержанием полез­ но микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерин).

7.Поддерживать тем­ 1. В I период лихорадки:

пературу тела в пре­ – согреть пациента, укрыв его одеялами;

делах нормы.

– дать горячее питье.

2. Во II периоде лихорадки:

-заменить одеяло легкой простыней;

-прикладывать пузырь со льдом;

-давать обильное питье;

-рекомендовать пациенту спать.

3. В III период лихорадки:

-сменить постельное белье;

-сменить нательное белье.

4.Измерять температуру тела каждые 2 часа.

5.Подсчитывать пульс, ЧДД.

6.Измерять АД.

7.Контролировать температуру помещения.

4.Оценка сестринского ухода.

Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожи­ даемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестрин­ ский уход, качество оказанной помощи, полученные результа­ ты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных меропри­ ятиях. Сестринский процесс играет важную роль в уходе за па­ циентом с хирургической инфекцией, особенно в острый пери­ од. Он помогает медсестре понять важность и значимость ее деятельности. От того, какие отношения сложились между мед­ сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Глава 9

ОМЕРТВЕНИЯ

9.1. Некроз

Некрозом, или омертвением, называется гибель клеток, тка­ ней или органов, наступившая в живом организме. Причиной гибели может быть непосредственное разрушение их травмиру­ ющим фактором или расстройство кровообращения.

Наиболее часто местное омертвение тканей вызывают следу­ ющие факторы:

1)механические (сдавление, размозжение, разрывы);

2)термические (воздействие температурных факторов свы­ ше +60 °С или ниже—10°С);

3)электрические (в месте воздействия электрического тока высокого напряжения создается очень высокая темпера­ тура);

4)химические (крепкие кислоты, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы, а крепкие ще­ лочи, растворяя белки, вызывают влажные колликвационные некрозы);

5)токсические (действие продуктов жизнедеятельности или распада микроорганизмов);

6)неврогенные (трофические нарушения тканей в результа­ те повреждений нервных стволов спинного мозга);

7)циркуляторные (прекращение кровоснабжения в участке тела или органа в результате длительного спазма или об­ литерации сосуда, закупорки сосуда тромбом или сдавле­ ния сосуда жгутом, опухоли.

Условия, способствующие развитию некроза, скорости его распространения и проявлениям общей реакции организма:

>сила,

>время воздействия повреждающего фактора,

Ьанатомические особенности строения сосудистой сети,

>присутствие микробов и их токсинов в области пораже­ ния,

>истощение,

>анемия,

>снижение иммунитета,

I сопутствующие заболевания,

) чрезмерное охлаждение или перегревание зоны повреж­ дения.

9.2.Виды омертвений

9.2.1.Гангрена

Гангрена — различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена — развивается при медленно прогрессирую­ щем нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных пациентов или у лиц пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями сосудов. Ткани постепенно высыхают, становятся нечувствительными, приоб­ ретаюттемно-коричневуюили черную окраску. На границе здо­ ровых и омертвевших тканей формируется четкая граница — демаркационная линия. Общее состояние пациентов, как прави­ ло, не страдает, так как сухие ткани почти не разлагаются, нет всасывания токсических продуктов, условия для развития мик­ роорганизмов неподходящие.

Влажная гангрена — чаще развивается при быстром нару­ шении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и т. д.), при этом омертвевшие ткани быстро подвергаются гнилостному рас­ паду, продукты распада, всасываясь, вызывают тяжелую ин­ токсикацию организма: повышение температуры тела, слабость, учащение пульса, одышку, головные боли. Быстрый распад тка­ ней и бурное развитие инфекции ведет к быстрому распростра­ нению гангрены, еще больше усиливая интоксикацию. Демар­ кационная линия не успевает образоваться. Местно влажная гангрена проявляется резко нарастающим отеком конечности, кожные покровы приобретаютсинюшно-краснуюокраску с оча­ гами черного цвета, пузыри с сукровичной жидкостью. В более поздних стадиях заметны распадающиеся мышцы, сухожилия, зловонный запах. Выше зоны некроза ткани также отечны, на коже участки гиперемии в виде языков пламени, красных по­ лос. Может быть также гангрена внутренних органов (легкого, кишечника, желчного пузыря, червеобразного отростка, подже­ лудочной железы и т. д.).

Лечение пациентов и уход за пациентом с гангреной должны проводиться в стационаре. В начальной стадии конечность, по­ раженную гангреной, укладывают на стерильную простыню и

а

б

а

б

Рис. 52.

Некротомия:

Рис. 53. Некрэктомия:

а — отек стопы до операции,

о —

гангрена стопы;

6 — рассечение тканей

6 — состояние после некрэктомии

лечат открытым способом. Некротические ткани смазывают йо­ дом, срезают пузыри, проводят ультрафиолетовое облучение, частое проветривание палат.

Пациент получает антибиотики, дезинтоксикационную те­ рапию, симптоматическую терапию.

Если нарастают симптомы интоксикации и местные измене­ ния — проводят ампутацию конечности в пределах здоровых тканей или удаление некротизированного органа или его части.

Профилактика гангрены:

1.Лечение сахарного диабета;

2.Лечение облитерирующих заболеваний сосудов;

3.Профилактика травматизма;

4.Профилактика инфекции при повреждениях;

5.Санитарно-просветительнаяработа о вреде курения, алко­

голя.

9.2.2.Тромбоз и эмболия

Тромб — это плотный сгусток крови, образовавшийся в про­ свете сосуда или полости сердца.

Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное рас­ ширение вен и др.), изменение в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушение целостности внутренней оболочки сосуда (трав­ мы, после операций, кровотечения и др.).

Процесс образования тромба в просвете сосуда называется тромбозом. Оторвавшаяся часть тромба, начавшая перемещаться с током крови, называется «эмбол». Эмболом может стать воз­ дух (при ранении крупных вен, внутривенном введении лекар­ ственных препаратов), капли жира (при переломах костей), око­ лоплодные воды при патологических родах, бактерии, парази­ ты и т. д.

При тромбозе закрытие просвета артерии происходит посте­ пенно, гангрена может развиться через несколько дней, недель, месяцев.

При тромбозе вен также может развиться гангрена, так как при этом затрудняется венозный отток, ткани отекают и сдавли­ вают артерии. К тканям прекращается поступление кислорода

иразвивается гангрена. В этом случае гангрена влажная. Кроме того, тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Клиника тромбоэмболии сосудов конечности. Внезапно появляется острая боль в конечности, затем возникает онемение

ипохолодание, снижение или исчезновение чувствительности и двигательной функции.

Упациента ухудшается общее состояние, появляются при­ знаки шока: бледность кожных покровов, холодный пот, тахи­ кардия, падает артериальное давление.

При объективном обследовании конечностей характерно ис­ чезновение пульса на магистральных артериях, изменение цве­ та кожных покровов, кожной температуры, нарушение тактиль­ ной, болевой, температурной и глубокой чувствительности.

Оказание доврачебной медицинской помощи. Если с нача­ ла заболевания до осмотра пациента врачом может пройти не­ сколько часов, средний медицинский работник, установивший общий диагноз острой артериальной непроходимости, должен проводить всё необходимые лечебные мероприятия.

Пациенту вводят подкожно или внутривенно (в зависимости от интенсивности болей) 2 мл 2% раствора промедола. Внутри­ венно вводят 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или но-шпыи внутримышечно 5000 ЕД гепарина. Если АД падает, налаживают внутривенное вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 500 мл с добавлением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При продолжающихся сильных болях через 40—60минут мож­ но повторить инъекцию 1 мл 2% раствора промедола подкожно.

После ликвидации болевого спазма и уменьшения артери­ ального спазма при стабилизации АД пациента можно транс­ портировать в общехирургическое отделение либо специализи­ рованный сосудистый центр или, если пациент находится в ста­ ционаре, ждать приезда консультанта. Пораженную конечность можно обложить пузырями со льдом, обернутыми полотенцем. В карте направления или в истории болезни необходимо точно указать дозу и время введения гепарина. Если через 4 часа па­ циенту еще не оказана помощь, нужно повторно ввести внутри­ мышечно 5000 ЕД гепарина и внутривенно спазмолитики в пре­ жней дозировке. Средний медицинский работник может легко определить и время свертывания крови у пациента. Для этого каплю крови из пальца помещают на предметное стекло и отме­ чают время. Затем постоянно в полученную каплю опускают кончик иглы и медленно приподнимают его, наблюдая за появ­ лением нитей фибрина, которое будет соответствовать времени свертывания крови.

Лечение эмболий может быть консервативным и оперативным. Лекарственные средства для консервативной терапии:

1.Спазмолитики — папаверин, дротаверин, бенциклан, ко­ феин, празозин, толперизон.

2.Дезагреганты — пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат и др.

3.Антикоагулянты — прямого (гепарин, низкомолекуляр­ ный гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикума­ рин, варфарин), низкомолекулярные декстранты (реополиглюкин, реомакродекс). Обязателен регулярный контроль ПТИ, коагулограммы.

Оперативное лечение — удаление эмбола (эмболэктомия) или удаление омертвевшего органа.

Пациенты с травматическими повреждениями опорно-дви­гательного аппарата, со злокачественными опухолями, варикоз­ ным расширением вен, гипертонической болезнью, мало двига­ ющиеся или находящиеся на постельном режиме, подлежат профилактическим мерам по предупреждению тромбоза глубо­ ких вен и тромбоэмболий.

Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.

Одна из самых простых, доступных и эффективных мер — статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бин­

тование эластичным бинтом) или использование специального лечебного трикотажа (чулки дозированной компрессии). Медсе­ стра ежедневно проверяет компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляет.

Медицинская сестра проводит с пациентами лечебную физ­ культуру: поднимание выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибание и разгибание стоп, сгибание и разгибание голеней. Если пациент не может самостоятельно выполнять эти упражнения, их нужно проводить пассивно.

Медсестра также следит за дыханием пациента во время уп­ ражнений — оно должно быть свободным, ритмичным, без за­ держек.

К мерам профилактики относится также возвышенное поло­ жение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20—30°),ранняя активизация пациента, предупреждение инфекционных осложнений, доста­ точная анестезия при всех манипуляциях, скорейшая нормали­ зация показателей гемодинамики.

Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за по­ явлением отечности на конечностях, усилением рисунка под­ кожных вен, окраской кожных покровов, прислушиваться к жалобам пациентов и своевременно сообщать врачу о появле­ нии нарастающих симптомов или жалоб.

9.2.3. Язвы

Язвой называется дефект покровов тела и глубжележащих тканей, развившийся в результате их омертвения с отсутствием или слабо выраженными процессами регенерации (заживления).

Причины развития язв:

1)расстройство крово- и лимфообращения, когда язвы раз­ виваются в результате нарушения артериального крово­ обращения при эмболиях, тромбозах и т.д., нарушений венозного кровотока, при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, в результате нарушений лимфотока у больных со слоновостью, отеками и т. д.;

2)изменение сосудистой стенки при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.;

3)травматические повреждения (механические, термичес­ кие, электрические, химические, лучевые и др.);

4)развитие инфекции — неспецифической и специфичес­ кой (сифилис, туберкулез, сибирская язва и т. д.);

Выдержка из работы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8−5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания — первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.

Объект исследования острый инфаркт миокарда, как самостоятельная нозологическая единица и больные острым инфарктом миокарда.

Цель исследования — максимально полно изучить теоретические основы острого инфаркта миокарда, роль сестринского ухода и леченибно-диагностических, реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда

Главной задачей исследования является

1. рассмотреть новые методы в оказании лечений и сестринского ухода при ОИМ. Так же показать необходимость тромболитической терапии в первые часы заболевания.

2. рассмотреть основные факторы риска при инфаркте миокарда

3. рассмотреть клинику и осложнение

4. раскрыть принципы первичной медицинской помощи на дому и в стационаре при Инфаркте миокарда

5. дать описанием методам обследования и подготовки к ним

6. рассмотреть лечебные и профилактические мероприятия

ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Определение, этиология и патогенез инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда это неотложное состояние, обусловленное нарушением иннервации участков мыщц, в результате которых нарушается кровообращение сердца, сообразованием гибели клеток сердца, при этом образуя некроз

1.2 Этиология и патогенез

Инфаркт миокарда может рассматриваться как осложнение различных заболеваний, сопровождающихся острой коронарной недостаточностью. Закупорка коронарной артерии тромбом (коронаротромбоз) или эмболией возможна при эндокардите, при некоторых пороках сердца, осложненных внутриполостным тромбозом, при коронарите, в частности при системных артериитах, и др. Наиболее часто инфаркт миокарда развивается у больных с атеросклерозом коронарных артерий, существенно влияя на прогноз для жизни и трудоспособность людей с этой весьма распространенной патологией. На этом основании в современных классификациях инфаркт миокарда рассматривается как самостоятельная болезнь — острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца.

Некроз участка сердечной мышцы при инфаркте миокарда всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки Установить, какие внешние факторы привели к развитию инфаркта миокарда у конкретного больного, удается не всегда. В ряде случаев Инфаркт миокарда развивается после чрезвычайного физического или психоэмоционального напряжения. В обоих случаях его возникновению способствуют усиленная работа сердца и выброс в кровь гормонов надпочечников, сопровождающийся активизацией процессов свертывания крови. При усилении работы сердца повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, а турбулентное движение крови в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки, повышенная свертываемость крови способствуют образованию тромба на участке сужения артерии, особенно если поверхность атеросклеротической бляшки изъязвлена.

Всасывание в кровь продуктов некротизированного миокарда, которые воспринимаются иммунной системой как чужеродный белок, может быть причиной образования аутоантител и развития аутоиммунной реакции в форме так наз. постинфарктного синдрома.

1.3 Развитие инфаркта миокарда

Всегда сопровождается нарушением насосной функции сердца. Если некроз миокарда очень обширен, он может стать причиной острой левожелудочковой сердечной недостаточности, кардиогенного шока и смерти через несколько минут или часов после прекращения кровотока по коронарной артерии. Чаще внезапная смерть в острой стадии заболевания наступает от фибрилляции желудочков Патогенетические предпосылки для появления различных аритмий при инфаркте миокарда возникают вследствие нарушения последовательности распространения возбуждения по миокарду (по некротизированным участкам возбуждение не распространяется). Кроме того, электрическая нестабильность миокарда вокруг зоны некроза способствует возникновению здесь очагов спонтанного возбуждения, служащих источниками экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

1.4 Патологическая анатомия инфаркта миокарда

В подавляющем большинстве случаев инфаркт миокарда обнаруживается в левом желудочке сердца. Если смерть больного наступила через несколько часов или суток после прекращения кровотока по коронарной артерии, то в миокарде отчетливо выявляется зона ишемического некроза с неправильными очертаниями и кровоизлияниями по периферии. Микроскопически обнаруживаются очаги разрушения мышечных волокон, окруженные скоплениями лейкоцитов. С четвертого дня заболевания в участках некроза появляются фибробласты — родоначальные клетки соединительной ткани, которая постепенно развивается,. образуя вначале нежный, а к концу 2-го месяца заболевания плотный рубец. Формирование рубца полностью завершается примерно через 6 мес. от начала заболевания — постинфарктный кардиосклероз. Некроз может охватывать всю толщину миокарда на пораженном участке (трансмуральный инфаркт) или располагается ближе к эндокарду или эпикарду; возможны изолированные инфаркты межжелудочковой перегородки сосочковых мышц. Если некроз распространяется на перикард, имеются признаки фибринозного перикардита. На поврежденных участках эндокарда иногда выявляются тромбы, которые могут быть причиной эмболии артерий большого круга кровообращения. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда стенка сердца в зоне поражения нередко растянута, что указывает на образование аневризмы сердца. Из-за непрочности некротизированной сердечной мышцы в зоне инфаркта возможен ее разрыв; в таких случаях обнаруживается массивное кровоизлияние в полость перикарда или прободение (перфорация) межжелудочковой перегородки.

Факторами, располагающим патологическому процессу, является

1. малоподвижность и неправильное питание

2. нехватка кислорода в крови

3. психологические, эмоциональные, физиологические сильные нагрузке. переживания, страха, горе.

4. злоупотребление алкоголя, курение, наркомания

Самой частой причиной является холестериновые бляшки которые находятся в коронарных сосудов и прикрепляется к стенки. при этом растет и в некоторых времени отрывается образуется внутрисосудистую трещину, куда прикрепляется тромбоциты и не которые жировые клетки, где растет образовавшийся тромб. и закрывает коронарный просвет. при этом нет доступа кислорода к сердечным мышцам, что приводит к нарушению работы сердца, и мышечной ткани, вследствие чего образуется некроз сердечной мышцы

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. по глубине:

1.1. трансмуральный -это когда некроз стенки сердца обширный

1.2. мелкоочаговый

2. по клиническому течению:

2.1. не осложненный

2.2. осложненный

3. по формам инфаркта миокарда

3.1. астматический вариант

3.2. абдоминальный вариант

3.3. аритмический вариант

3.4. церебральный вариант

4. по осложнению

4.1. экстрасистолическая аритмия

4.2. синусовая аритмия

4.3. мерцательная аритмия

4.4. аритмический шок

4.5. кардиальный шок

4.6. острая сердечная недостаточность

4.7. аневризм сердца

4.8. разрыв межжелудочковой перегородки

4.9 топанада

1.5 Клинические симптомы и течение инфаркта миокарда, предвестники инфаркта миокарда

1. постоянное повышенное артериальное давление

2. отеки вечернее время на ногах

3. холодный обильный пот на лице

4. головокружение и обморочное состояние

5. тошнота иногда рвота

6. боль в грудной области иррадиирущая в левую рук, ногу, плечо, лапотку, шею, нижнюю челюсть, иногда боли в спине и животе (которые купируются сначала валидолом, и нитроглицерином.

Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта миокарда часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до инфаркта миокарда самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке (дискомфорт).

Объективно: бледность кожных покровов с холодным обильным липким потом на лице, цианоз губ, отдышка при малой физической нагрузки или покоя. Перкуссия: левая граница сердца увеличена. Аускультации: ослабление 1 или 2 тона, слабый систолический шум, сердцебиение, иногда слышны тоны галопом. появляется лихорадка, которая держится 3 дня температура 37−38 в общей клиническом анализе обнаружены лейкоцитоз, который держится 7 дней 10−12*10 в литре крови, ускоренная СОЭ,

Острый период, который делится на основные формы

1. абдоминальная форма. протекает по типу патологии ЖКТ с болями в поджелудочную области, в животе, с тошнотой, рвотой. чащ всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка.

2. астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. боли могут отсутствовать. астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах

3. аритмическая форма главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать

4. цереброваскулярная — сопровождается виде обморока и инсульта

5. экстракардиальная форма -боли начинаются с правой половины грудной области, на правую руку, лопатку, переходящая в левую руку, плече, лопатку, спину, нижней и верхней челюсти, но нет боли в левой половине грудной клетки

6. без симптомная — протекает тиха и без заметно что приводит летальность

А также инфаркт миокарда делиться на периоды

1 болевой или ишемический период составляет 2 суток. у пациента наблюдается нарушение ритма сердца, падение ад, на третьи сутки лихорадка, изменение анализов крови. пациент всегда нужен покой и постельный режим. Объективно в этот период можно найти увеличение, а потом уменьшение ад, увеличение частоты сердечных сокращений, при аускультации иногда слышны патологический 4-й тон: биохимических изменений крови практически появляется, а также имеются характерные признаки в изменение экг

2-й период острый (лихорадочное воспаление) характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. боли, как правило проходят. длительность острого периода 10 дней. самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия, тоны сердца глухи. повышение температуры тела обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое до 38

3-й период подострый составляет 2недели рубцы на сердце начинаю медленно затягиваться некроз проходит. сердце начинает работать в полную силу. больного переводят на полупостельный режим с минимальным количеством нагрузки

4-й период постинфарктный период длится полгода при этом наблюдается у специалистов. в это время необходимо избегать физические нагрузки и эмоционального перенапряжения. принимаются все меры по предотвращению повторного приступа и инфаркта

Вывод: при описанной мною клинической картины инфаркт миокарда с большой долей вероятности позволяет, предположить наличие некроза сердечной мышцы или тромбозов коронарных артериях инфаркт миокарда у мужчины среднего и пожилого возраста протекает симптомами чем у женщины, что приводит к 5% к инвалидизации и внезапной смерти. в наше время клиническая картина ярко выражена с годами не меняется, но меняется структура возрастной линии со сдвигом в сторону поражения более среднего поколения людей. поэтому необходимо задуматься о развитие роста с инфарктом миокарда. так в случае, если полностью исчезают все симптомы болезненности, то при этом присутствует при физической нагрузке отдышка, сильной слабости, подавленности настроение и дискомфорта грудной клетке

Осложнения инфаркта миокарда

Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок проявляется резким падением АД систолическое — ниже 90 мм рт. ст. и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная, с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и не различимы при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Сердечная астма и отек легких — проявление острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая при инфаркте миокарда чаще всего обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, появляется кашель сначала сухой, затем со все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой, прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких преимущественно мелкопузырчатые, затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Разрыв некротизированной межжелудочковой перегородки вызывает тяжелую легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность. Он характеризуется внезапным возникновением поперечного систолического или систолодиастолического шума справа и слева от грудины, напоминающего шум при врожденном дефекте межжелудочковой

Нарушение ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны Чаще всего наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада.

Нередким осложнением обширного инфаркта миокарда, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной не достаточности. При инфаркте межжелудочковой перегородки может сформироваться перегородочная аневризма выпячивание межжелудочковой перегородки в полость правого желудочка, что ведет к правожелудочковой недостаточности увеличение печени, отеки, асцит.

Если же в полостях сердца развиваются пристеночные тромбы, фрагменты их могут оторваться и стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы головной мозг, почки, селезенку и др. и конечности.

Среди поздних осложнений инфаркта миокарда нередко наблюдается тромбоэмболия легочных артерий в связи с флеботромбозом вен нижних конечностей и тазовых органов, к развитию которого предрасполагают пожилой возраст больных и чрезмерно длительное неподвижное пребывание в постели. К поздним осложнениям инфаркта миокарда относятся также различные аритмии сердца, сердечная недостаточность, аутоиммунный постинфарктный синдром

1. 6 Лечение инфаркта миокарда

Первоочередное и важнейшее мероприятие при остром инфаркте миокарда — купирование болевого приступа. С этой целью средний медработник может ввести внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрол. По назначению врача в его присутствии вводят наркотические анальгетики — промедол (1−2 мл 2% раствора), морфин (1−2 мл 1% раствора), омнопон (1−2 мл 1% раствора) в сочетании с 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина подкожно, внутримышечно или внутривенно, фентанил (1−2 мл 0, 005% раствора) в сочетании с нейролептиком дроперидолом (1−2 мл 0, 25% раствора), разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы или таком же количестве изотонического раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно. При выраженном удушье больному следует придать полусидящее положение с опущенными ногами при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати, дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70% этиловым спиртом.

Независимо от того, удалось ли снять боль полностью или частично, всем больным инфарктом миокарда показана экстренная госпитализация. Больного переносят в транспортное средство на носилках. В малогабаритных домах с узкими лестницами можно перенести больного по лестнице на прочном стуле, несколько запрокинутом назад. В стационар больного транспортируют в лежачем положении; при наличии признаков левожелудочковой недостаточности удушье, клокочущее дыхание головной конец носилок нужно приподнять, дать больному вдыхать пары спирта с кислородом.

Больных острым инфарктом миокарда по возможности госпитализируют в специальные палаты блоки интенсивной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей постоянно контролировать ЭКГ и другие показатели кровообращения и при необходимости оказать больному экстренную помощь — произвести искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию сердца, электрическую кардиостимуляцию.

В стационаре, если с момента развития инфаркта миокарда прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии применяют фибринолизин, стрептазу либо стрептодеказу или на предупреждение прогрессирования тромбоза вводят гепарин. Тромболитическая терапия проводится только по назначению и под руководством врача.

Иногда с целью приостановить распространение некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина уменьшает нагрузку на сердце, прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение инфаркта миокарда показано, если после растворения тромба на рентгеноангиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться, но не растягиваться, когда в него нагнетают жидкость под давлением. В остром периоде инфаркта миокарда иногда проводят операцию аортокоронарного или маммаро-коронарного шунтирования создание с помощью протезов обходных путей между аортой или внутренней артерией молочной железы и коронарной артерией ниже участка сужения. Имеются отдельные сообщения об успешном хирургическом лечении острой аневризмы сердца иссечения, разрыва сосочковой мышцы протезирование митрального клапана и межжелудочковой перегородки (пластика перегородки, а также разрыва сердца иссечение некротизированного участка миокарда.

Особое значение в сохранении жизни больного имеет своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке больному придают горизонтальное положение. В отсутствие врача средний медработник может по витальным показаниям медленно ввести в вену 0, 5 мл 1% раствора мезатона в изотоническом раствора хлорида натрия, при этом надо наблюдать, чтобы систолическое давление не превышало, НО мм рт. ст. По назначению врача внутривенно капельное вводят мезатон, норадреналин или допамин (дофамин), ориентируясь на тот же показатель систолического давления. При неэффективности лекарственной терапии применяют вспомогательное кровообращение, особенно баллонную контрпульсацию.

При развитии тяжелых нарушений ритма сердца желудочковой экстрасистолии высоких степеней или желудочковой тахикардии внутривенно стройно вводят 5−6 мл 2% раствора лидокаина, после чего налаживают его капельное вливание со скоростью 2−4 мг / мин если в 200 мг растворителя содержится 10 мл 2% раствора лидокаина, средняя скорость введения ок. 60 капель в 1 мин. При неэффективности лекарств в случае желудочковой тахикардии показана электроимпульсная терапия. В случаях прогрессирующей предсердно-желудочковой блокады налаживают временную эндокардиальную электрическую стимуляцию сердца.

При сердечной астме или отеке легких приподнимают головной конец кровати. По назначению и в присутствии врача вводят внутривенно лазикс 40−160 мг, коргликон или строфантин, наркотические анальгетики морфин, промедол, омнопон или фентанил с дроперидолом. С помощью специальных отсосов эвакуируют пенистую мокроту из крупных бронхов. Для разрушения пены в мелких бронхах применяют вдыхание кислорода с парами этилового спирта (50% при дыхании через маску и 70% при использовании носового катетера). Иногда прибегают к искусственной вентиляции легких под повышенным давлением, а также к ультрафильтрации крови — удалению части содержащейся в крови воды с растворенными в ней электролитами с помощью специальных аппаратов.

Режим больного инфарктом миокарда зависит от размеров поражения сердечной мышцы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте миокарда нестрогий постельный режим назначают на 1−2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта миокарда отсутствует, больного переводят на палатный режим, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. Сроки активизации у больных с обширным интрамуральным, а также с трансмуральным инфарктом миокарда определяет врач. Обычно при неосложненном трансмуральном инфаркте больного начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 8−12-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14−20-й день; выписывают из стационара примерно через 30−35 дней с начала заболевания.

Питание больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. Если у больного полностью отсутствует аппетит, не следует заставлять его есть насильно. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к 7-му дню переходят на диету № 10.

Лечебная физкультура — один из важнейших методов в системе реабилитации больных инфарктом миокарда. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием ЛФК умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция жел. -киш. тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

При инфаркте миокарда средней тяжести занятия ЛФК начинают на 2−3-й день, а при более тяжелых — на 3−7-й и в более поздние дни болезни. В исходном положении лежа на спине применяются простые упражнения в дистальных отделах конечностей, которые выполняются плавно, ритмично, без рывков. Каждое упражнение следует чередовать с дыхательным. Необходимы свободные ритмичные, не вызывающие утомления больного движения в крупных суставах конечностей, гл. обр. нижних, чередующиеся с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. Для предупреждения атрофии скелетной мускулатуры и слабости связочного аппарата используют также леч. массаж. По разрешению врача обычно к концу 2-й недели больного обучают без напряжения присаживаться в кровати, а в последующие дни садиться на край, принимать пищу и осуществлять туалет в положении сидя. Сначала ему помогают методист и обслуживающий персонал, а затем он действует самостоятельно, но без выраженного усилия и задержек дыхания. Когда больной адаптируется к пребыванию в вертикальном положении, ему разрешают пересаживаться на стул или в кресло, ходить около кровати при помощи методиста и под наблюдением врача. Подготовку к ходьбе вначале осуществляют в положении сидя (ходьба сидя), затем стоя с опорой на спинку стула ходьба на месте, после чего разрешается ходьба по палате. С того момента, когда врач разрешает больному прогулки в помещении, их начинают с ходьбы на расстояние не более 20−50 м, увеличивая постепенно число таких прогулок в день. Первые подъемы по лестнице 1 пролет и прогулки вне помещения осуществляются под руководством и в сопровождении методиста ЛФК. Первоначально больной проходит ок. 100 м, в последующем продолжительность прогулок постепенно увеличивается, с тем чтобы к концу пребывания в стационаре больной был способен к самообслуживанию, ходьбе на расстояние 500−1000 м, подъему на 1 этаж по лестнице без существенных неприятных ощущений. В каждом конкретном случае вопрос о режиме активности решается индивидуально с учетом не только клин, данных, но и психологической настроенности больного. После выписки из стационара больному рекомендуется в первые 2 нед. продолжать занятия ЛФК по тому комплексу упражнений, к-рый он выполнял в больнице. В дальнейшем разрешаются прогулки на свежем воздухе с постепенным увеличением их продолжительности от 20−30 мин до 1 ч 2−3 раза в день. После того как больной начинает посещать поликлинику, лечащий врач направляет его в кабинет ЛФК поликлиники или врачебно-физкультурного диспансера, где продолжаются занятия ЛФК и даются дальнейшие консультации по организации двигательного режима. Уход за больным острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена над кроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2−3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Особо важное значение имеет регулирование физиол, отправлений. Как правило, у больных в первые дни инфаркта миокарда развивается запор, для ликвидации которого применяют несоленые слабительные крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло. Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный стульчак уже со 2−3-го дня болезни в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры. Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 сут.

При задержке у больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1−2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2−3 мин отдыха — встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Реабилитация восстановительная терапия больных инфарктом миокарда начинается уже в условиях стационара. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного. Разрешение больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, назначение ЛФК. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь. В СССР во многих областях и автономных республиках созданы специальные отделения реабилитации больных инфарктом миокарда в кардиологических санаториях, где в проведении восстановительных мероприятий участвуют наряду с лечащим врачом методисты ЛФК и психолог.

1.7 Прогноз инфаркта миокарда

Зависит от обширности инфаркта миокарда, а также от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятен. Он значительно хуже при обширном инфаркте миокарда особенно с острой аневризмой левого желудочка, а также при осложнениях инфаркте миокарда тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточностью. Если после инфаркта миокарда, даже не очень обширного, у больного сохранилась или впервые возникла стенокардия, а также если появились желудочковые нарушения ритма сердца, прогноз в отношении жизни на ближайшие месяцы и годы остается сомнительным, т. к. при указанных патологическим, состояниях существенно увеличивается опасность повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко — при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца. Восстановительные реабилитационные мероприятия позволяют вернуть к трудовой деятельности через 4 мес. с момента инфаркта миокарда большинство больных. Восстановление трудоспособности может быть полным или частичным, в зависимости от того, имеются ли проявления сердечной недостаточности или опасность ее развития (аневризма сердца), от тяжести стенокардии, наличия и характера нарушений ритма сердца, а также от того, в какой мере стенокардия и нарушения сердечного ритма уступают действию леч. мероприятий.

1.8 Профилактика

Профилактика инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронического заболевания как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз.

Диагноз ишемической болезни сердца является основанием для оценки состояния коронарных артерий с помощью коронарной ангиографии. Специальным образом выполненные рентгеновские снимки позволяют определить точное местоположение атеросклеротических бляшек и степень сужения коронарных артерий. При наличии показаний найденные сужения могут быть расширены изнутри сосуда- это процедура называется коронарная ангиопластика. Кроме того, в коронарную артерию может быть имплантирован стен — металлический каркас, который будет поддерживать раскрытое состояние сосуда. В отдельных случаев проводят сложную операцию аортокоронарное шунтирование, когда вставляют дополнительные сосуды между аортой и коронарными артериями, огибая место сужения коронарного сосуда и создавая возможность чтобы кровь поступала к сердечной мышце

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРД

2.1 Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Используемые тромболитики при тромболитической терапии Стрептокиназа — 1,5 млн. ед. за 30−60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы. Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза. Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза. Тенектеплаза — рекомендована для полюсного введения на догоспитальном этапе. Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана. На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т. е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели. Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов. Осложнения тромболитической терапии: * острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции; * рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым. Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов): — инсульт в анамнезе; – недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы; – массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца; – известные нарушения в системе свертывания крови; – повышенная кровоточивость; – расслаивание аорты. К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют: — предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес; – лечение непрямыми антикоагулянтами; – беременность; – пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль); – травматическую реанимацию; – рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт. ст.; – недавнюю лазеротерапию сетчатки. Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375−500 мг — разжевать. Тромбоз в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания. Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3−5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии. Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

2.2 Общие правила ухода за больными с патологией сердечно-сосудистой системой

Психологические аспекты проблемы объясняются, прежде всего, тем, что любой пациент находится в определенной зависимости от медицинских работников. поэтому умение внушать веру в себя, теплота и душевность бесед с больным составляют неотъемлемую часть работы. при работе в условии амбулатории этот контакт имеет меньшее значение, так основную часть времени больной проводит дома, в обычной, привычной для него среде. этот факт обычно действует успокаивающие, и большинство больных без крайней необходимости не стремятся в стационар. однако при явке больного в поликлинику первая его встреча происходит со средним медицинским работником при выдаче номерка к врачу измерение артериального давление и сказала больному, что оно очень высокое, то вряд ли дальнейшие утешения окажут должный эффект. Необходимо помнить что большинство больных особенно с патологией сердечно-сосудистой системы, мнительны. Им нельзя сразу говорить об всех обнаруженных у них изменениях. но в то же время плохое впечатление на больных производит шептание за спиной, что часто воспринимается ими как желание скрыть что-то опасное для них. поэтому с больными надо вести себя всегда ровно, спокойно, уверенно. информация о состоянии больного, о выявленных у него тех или иных показателях должен сообщить врач.

Ряд больных с болями в области сердца направляются на обследование, наиболее часто- для снятия электрокардиограммы. иногда после этого возникает необходимость срочной госпитализации в связи с ухудшением коронарного кровообращения и нарастанием (появлением) различного рода аритмий. сообщить об это больному нужно тактично и достаточно осторожно. противном случае состояние больного может резко ухудшиться, и даже там, где его не было, может развиться инфаркт миокарда при госпитализации больного средний медицинский работник является первым, с кем встречается больной. при этом следует помнить, что первое впечатление играет очень большую роль в дальнейшем контакте с больным. поэтому встречать больного надо приветливо и доброжелательно. в общении сестры с больным выделить как бы три периоды: первый-знакомство, второй- период достаточно длительного общения и третий-период расставания. в течение всего этого времени сестра должна быть достаточно внимательна и предупредительна.

Прежде всего, нужно наладить контакт с больным. он должен знать и чувствовать, что сестра всегда придет к нему, а помощь. Часть невротических больных ночью боятся уснуть, полагая, что они якобы могут умереть во сне. в этом случае сестра должна подойти к больному несколько раз за ночь, убедить его в том, что она всегда. некоторые больные боятся развития приступа за грудинных болей во время сна. в этом случае перед сном нужно дать соответствующее сосудорасширяющее средство, что предотвратит развитие приступа и таким образом разорвет образовавшийся «порочный круг». но все это возможно узнать только при наличии контакта с больным. Этому способствует, прежде всего, умение слушать. контакт и доверие являются краеугольными камнями общения сестры с больным. однако при этом надо помнить о необходимости соблюдения тайны и то, что сказал больной, нельзя обсуждать с другими лицами, кроме лечащего врача.

Часть больных, перенесших тяжелый приступ болей (инфаркт миокарда), боятся выписки. Поэтому они могут предъявить массу жалоб, было раньше. это является их защитной реакцией на выписке из стационара, где, как они убедились, ми всегда оказывают неотложную помощь. В первую очередь это относится к одиноким больным. Поэтому с этими лицами уже заранее необходимости вести подготовительные беседы, успокаивать, рассказывать об основных средствах оказания первой помощи. при этом нельзя раздражать и говорить кому-либо о том, что вы рады выписке этого лица. во первых, это может быть передано больному даже после выписки, а во вторых испортит ваши отношения с больными, так как они будут боятся, что после их выписке вы скажете то же самое

Техническая сторона обслуживания пациента заключается, прежде всего, в строгом выполнении всех предписаний врача. может возникнуть необходимость в производстве срочной инъекции (подкожной или внутримышечной), во внутривенном вливании медикаментов. Умение выполнять все эти манипуляции является необходимость условии работы любой медицинской сестры, особенно обслуживающей больных с патологией сердечно-сосудистой системы. (инфаркт миокарда, сердечная астма) нуждаются в строгом постельном режиме. поэтому медицинская сестра должна уметь перестелить койку, переодеть больного, провести туалет кожи. необходимо помнить что появления инфильтратов, абсцессов и пролежней является дефектом работы, и каждый такой случай должен быть тщательно проанализирован совместно со старшей сестрой и заведующей отделением. при каждой патологии имеются свои особенности течения и, следовательно, ухода

2.3 Уход за тяжелобольными инфаркта миокарда

Тяжелобольному сестринский уход и внимание, так как он в большинстве случаев беспомощен и не может ухадивать за собой.

Ему нужна постоянная помощь

1. уход за полость рта

2. уход за глазами

3. уход за носом

4. подмывание

5. влажное обтирание

6. уход чтоб не образовались пролежни

7. смена постельного и нательного белья

уход за полость рта

раствор фурациллина (2 таблетки на 400 мл воды); раствор соды (½−1 чайная ложка на стакан воды); раствор борной кислоты (1−2% раствор); слабо-розовый раствор марганцовки (1: 5000);

отвар ромашки; отвар коры дуба (при кровоточащих деснах

Для обработки полости необходимо приготовить:

· зубную щетку и пасту или марлевые тампоны, салфетку, зажим и емкость с раствором антисептика;

· грушевидный баллон — для тех, кто не может удерживать воду во рту, или стакан;

· емкость для сплевывания (почкообразный лоток, обычная миска или маленький тазик);

· шпатель (за его неимением можно использовать ручку ложки) — для отодвигания щеки и прижатия языка;

· перчатки, лучше латексные;

· вазелин или гигиеническую губную помаду.

Для обработки полости рта следует:

· придать пациенту удобное положение сидя или лежа (лежа — голову необходимо повернуть набок);

· надеть перчатки;

· марлевым тампоном, смоченным раствором антисептика или зубной щеткой очистить зубы;

· продолжить обработку, продвигаясь от коренных зубов к резцам и меняя тампоны (на обработку рта необходимо, в среднем, 10−15 тампонов);

· движения зубной щетки проводят по оси зуба (вверх-вниз), захватывая часть десны. Не рекомендуется чистить зубы с помощью движений поперек оси зубов, так как это может приводить к стиранию эмали в области шейки зуба;

· язык очистить в последнюю очередь. Если язык не удерживать, то очистка его будет затруднена, поэтому оберните его марлевой салфеткой и потяните на себя. Во время снятия налета не нажимайте на корень языка, чтобы случайно не вызвать рвоту;

· попросить пациента хорошо прополоскать рот или промыть из грушевидного баллона раствором антисептика;

· осушить губы и кожу вокруг рта;

· смазать губы вазелином или гигиенической помадой;

· убрать оборудование;

· снять перчатки, вымыть руки

уход за глазами

Цель. Профилактика гнойных заболеваний глаз.

Показания. Гнойные выделения из глаз, слипшиеся ресницы по утрам.

Оснащение. Стерильный почкообразный тазик с 8 — 10 стерильными ватными шариками; почкообразный тазик для использованных шариков; две стерильные марлевые салфетки; раствор калия перманганата бледно-розового цвета или раствор фурацилина 1: 5000.

Техника выполнения.

1. Медицинская сестра моет руки с мылом.

2. Наливают в тазик с шариками небольшое количество дезинфицирующего раствора.

3. Просят пациента слегка запрокинуть голову.

4. Ватный шарик, смоченный в дезинфицирующем растворе, берут 1 и 2 пальцами правой руки и слегка отжимают

5. Просят пациента закрыть глаза. Протирают один глаз шариком

в направлении от наружного угла глаза к внутреннему.

6. При необходимости процедуру повторяют.

7. Следует промокнуть стерильной салфеткой остатки анти

септика от наружного угла глаза к внутреннему.

8. Повторяют манипуляцию со вторым глазом.

Примечание. Во избежание переноса инфекции с одного глаза на другой для каждого глаза используют разные шарики и салфетки.

Уход за носом тяжелобольного.

Цель. Очищение носовых ходов от корочек.

Показания. Скопление корочек в полости носа у пациентов, находящихся в пассивном положении.

Оснащение. Ватные турунды; вазелиновое или другое жидкое масло: подсолнечное, оливковое, или глицерин; два почкообразных тазика: для чистых и использованных турунд.

Техника выполнения.

1. Голове пациента придают возвышенное положение, на грудь стелят полотенце.

2. Смачивают турунды приготовленным маслом.

3. Просят пациента слегка запрокинуть голову.

4. Берут смоченную турунду, слегка отжимают и вводят вращательным движением в один из носовых ходов.

5. Оставляют турунду на 1 — 2 мин, затем вращательными движениями удаляют, освобождая носовой ход от корочек.

6. Повторяют процедуру со вторым носовым ходом.

7. Обтирают полотенцем кожу носа, помогают пациенту удобно лечь.

Уход за волосами тяжелобольного.

Цель. Соблюдение личной гигиены пациента; профилактика педикулеза, перхоти.

Показания. Постельный режим пациента.

Оснащение. Таз с теплой водой; кувшин с теплой водой (+35… +37 С); полотенце; расческа; шампунь; платок или косынка.

Техника выполнения.

1. Просят санитарку приподнять туловище пациента, поддерживая его за плечи и голову.

2. Убирают подушки, скатывают головной конец матраса валиком к спине пациента, закрывают его клеенкой.

3. Ставят на сетку кровати таз с водой.

4. Смачивают волосы пациента, промывают шампунем, тщательно полоскают в тазу.

5. Ополаскивают волосы теплой водой из кувшина.

6. Насухо вытирают волосы полотенцем.

7. Убирают таз, расстилают матрас, кладут подушки, опускают голову пациента.

8. Расчесывают волосы расческой, принадлежащей пациенту. Короткие волосы расчесывать от корней волос, а длинные — от концов, постепенно продвигаясь к корням.

9. Повязывают голову платком или косынкой.

10. Помогают пациенту удобно лечь.

Примечания. Если у пациента нет собственной расчески, можно воспользоваться общей, которую предварительно обрабатывают 70% спиртом, протерев 2 раза с интервалом 15 мин. Расчесывать волосы пациентам нужно ежедневно. Во время мытья головы санитарка все время должна поддерживать пациента.

Профилактика пролежней, алгоритм выполнения

Манипуляция: профилактика пролежней.

Цель. Предупреждение омертвения мягких тканей в местах их длительного сдавления.

Показания. Постельный режим больного.

Оснащение. Противопролежневый матрас; ватно-марлевые подкладные круги; резиновый круг в наволочке; вазелин; 1% раствор столового уксуса; портативная кварцевая лампа; чистое мягкое махровое полотенце.

Техника выполнения профилактики пролежней.

1. Моют и сушат руки, надевают перчатки.

2. Пациента поворачивают на бок.

3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой или раствором уксуса.

4. Обсушивают кожу сухим полотенцем.

5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни.

6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом.

7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 — 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 — 7 мин.

8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке.

9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи.

10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют.

12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок.

13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия. Обработка кожи тяжелобольных.

Цель. Соблюдение личной гигиены тяжелобольного; профилактика пролежней.

Показания. Постельный режим пациента. Пациенты, находящиеся на полупостельном режиме, ухаживают за собой сами.

Оснащение. Таз с маркировкой «Для умывания»; кувшин или чайник с теплой водой (+35… +38 °С) с маркировкой «Для умывания», тазик с горячей водой (+45… +50 °С); салфетка или кусок ваты; полотенце; присыпка, стерильное масло; 10% камфорный спирт или 1% раствор уксуса.

Техника выполнения обработки кожи тяжелобольным:

1. Ставят таз на табурет у края кровати пациента.

2. Если пациент сам может повернуться на бок, то просят его сделать это и помогают больному вымыть руки над тазом, почистить зубы, умыться. Медицинская сестра держит кувшин, подает зубную пасту, стакан с водой, полотенце.

3. Если пациент не может сам повернуться на бок. то выполняют следующие манипуляции: Моют одну руку больного в тазу водой с мылом. Переносят таз на другую сторону кровати и моют другую руку. Ногти на руках стригут овально.

Выполняют туалет лица: обтирают его влажной салфеткой, затем сухим полотенцем. Убирают подушки, снимают с пациента рубашку. Смачивают салфетку в тазике с горячей водой и отжимают ее. Обтирают переднюю поверхность туловища пациента, обращая внимание на естественные складки кожи на шее, под молочными железами, в подмышечных впадинах, в паховых складках. Тщательно вытирают кожу полотенцем. Складки кожи обрабатывают присыпкой или смазывают стерильным маслом для профилактики опрелостей.

Пациента поворачивают на бок. При необходимости санитар помогает и поддерживает больного. Влажной горячей салфеткой обтирают кожу спины, обращая особое внимание на места образования пролежней (затылок, лопатки, крестец, ягодицы). Кожу тщательно высушивают полотенцем и растирают, если отсутствуют нарушения ее целостности, болезненность. Тепло салфетки и растирание вызовут прилив крови к коже и подлежащим тканям.

Если пациента нельзя поворачивать на бок, то его укладывают на секционный матрас. Уход за кожей осуществляют, убирая одну секцию за другой.

Примечания. Кожу пациентов нужно обмывать ежедневно. Также ежедневно на ночь следует мыть пациенту ноги, поставив таз с водой на сетку кровати. Предварительно матрас заворачивают валиком к ногам и прикрывают его клеенкой. Ногти на ногах стригут по прямой.

При длительной неподвижности пациента необходимо проводить профилактические мероприятия для предотвращения образования пролежней.

Подмывание пациентов.

Цель. Соблюдение гигиены; профилактика пролежней, опрелостей.

Показания. Подготовка пациента к взятию мочи для исследования, катетеризации мочевого пузыря; гинекологические манипуляции. Подмывают всех пациентов, находящихся на постельном режиме, утром, на ночь и после каждого опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Оснащение. Клеенка подкладная; металлическое или пластмассовое судно; кувшин или кружка Эсмарха с маркировкой «Для подмывания»; теплая вода (+35… +38 °С); 5% раствор калия перманганата; корнцанг; вата; почкообразный тазик; резиновые перчатки.

Техника выполнения подмывания пациентов:

1. В кувшин (кружку Эсмарха) наливают воду и добавляют несколько капель 5% раствора калия перманганата до получения бледно-розового цвета.

2. Надевают перчатки.

3. Просят пациентку лечь на спину, согнуть ноги в коленях и развести их в бедрах.

4. Подстилают клеенку, подставляют судно.

5. Кусок ваты закрепляют в корнцанге так, чтобы его острые края были со всех сторон прикрыты.

6. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и, вылив небольшое количество раствора на бедро пациентки, спрашивают: «Вам Не горячо?». Если температура воды приемлема, продолжают манипуляцию.

7. Орошают половые органы теплым дезинфицирующим раствором. Правой рукой берут корнцанг с ватой и обмывают половые органы по направлению струи к анальному отверстию, чтобы не занести инфекцию. Сначала обмывают малые половые губы, затем большие половые губы, паховые складки, лобок. В последнюю очередь обмывают анальное отверстие движением сверху вниз.

8. Снимают с корнцанга грязный ватный тампон, закрепляют чистый кусок ваты и высушивают половые органы в той же последовательности.

9. Убирают судно, помогают пациентке принять удобное положение в постели.

Мужчин подмывают при тех же показаниях. При подмывании важно правило «от центра к периферии», то есть от головки полового члена к паховой области.

Примечания. Пациентов на полупостельном режиме следует научить пользоваться биде, если оно есть в отделении.

Смена постельного белья тяжелобольному, алгоритм выполнения

Смена постельного белья тяжелобольному. Цель. Создание постельного комфорта (одно из мероприятий лечебно-охранительного режима); профилактика пролежней; соблюдение личной гигиены пациента.

Показания. Постельный режим пациента.

Оснащение. Чистая простыня, достаточно большая по размеру, без швов, заплат; чистый пододеяльник; две наволочки.

Техника выполнения:

Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному:

— применяется, когда пациента можно повернуть на бок.

Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному

1. Чистую простыню скатывают валиком по длине на 2/3.

2. Убирают одеяло, осторожно приподнимают голову пациента и убирают подушки.

3. Поворачивают пациента на бок от себя.

4. На освободившейся половине постели скатывают грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента).

5. На освободившуюся часть кровати раскатывают подготовленную чистую простыню валиком к пациенту.

6. Поворачивают пациента на другой бок лицом к себе.

7. Убирают грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляют чистую, натягивают и заправляют со всех сторон под матрас.

8. Укладывают пациента на спину, подкладывают подушки в чистых наволочках.

9. Сменяют пододеяльник, укрывают пациента одеялом.

Поперечный способ смены постельного белья тяжелобольному:

— применяется, когда пациента нельзя повернуть на бок, но можно посадить или приподнять верхнюю часть туловища.

Поперечный способ смены постельного белья тяжелобольному

1. Простыню скатывают валиком по ширине на 2/3.

2. Просят санитарку приподнять пациента, поддерживая его за спину и плечи.

3. Убирают подушки, скатывают валиком грязную простыню к спине пациента.

4. Чистую простыню раскатывают валиком к спине пациента.

5. Подкладывают подушки в чистых наволочках, опускают пациента на подушки.

6. Просят санитарку приподнять пациента в области таза.

7. Скатывают грязную простыню с освободившейся части кровати и раскатывают чистую, кладут пациента.

8. Просят санитарку приподнять ноги пациента.

9. Убирают с кровати грязную простыню, раскатывают до конца чистую.

10. Чистую простыню со всех сторон подворачивают под матрац.

11. Меняют пододеяльник, укрывают пациента.

Смена нательного белья (рубашки) тяжелобольному.

Цель. Соблюдение личной гигиены пациента; создание постельного комфорта; профилактика пролежней и опрелостей.

Показания. Постельный режим пациента.

Оснащение. Чистая рубашка по размеру больше, чем размер одежды пациента.

Техника выполнения.

1. Слегка приподнимают голову пациента и убирают подушки.

2. Осторожно приподнимая пациента, собирают рубашку вверх до подмышек, а по спине — до шеи.

3. Складывают руки пациента на груди.

4. Правой рукой поддерживают голову пациента за затылок, а левой рукой, захватив собранную на спине рубашку, аккуратно ее снимают, не касаясь грязной рубашкой лица пациента.

5. Опускают голову пациента на подушку.

6. Освобождают руки из рукавов: сначала здоровую, потом больную.

7. Надеть чистую рубашку на тяжелобольного можно, выполняя все действия точно в обратной последовательности, т. е. собрав чистую рубашку по спинке, надеть рукав на больную руку, затем на здоровую; сложить руки на груди и, поддерживая правой рукой голову пациента, левой рукой надеть рубашку через отверстие горловины на голову больного, расправить рубашку донизу.

Примечания. Чистое белье хранится у сестры-хозяйки отделения. Грязное белье собирают в палате в клеенчатые мешки с маркировкой «Для грязного белья» и отправляют в специальную комнату. При смене белья нельзя ни чистое, ни грязное белье класть на тумбочки пациентов или соседние кровати.

Белье меняют регулярно не реже 1 раза в 5 сут, после гигиенической ванны, а при необходимости чаще, по мере загрязнения. Белье неопрятных пациентов, а также белье, загрязненное кровью, гноем, следует менять только в резиновых перчатках и маске.

ГЛАВА 3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

3.1 Характеристика ЛПУ

При написании практической части использованы статистически материалы отделения неотложной терапии Коми республиканского кардиологического диспансера.

Республиканский кардиологический диспансер был открыт 18 августа 1997 года, предназначен для оказания лечебной, консультативной и организационно-методической помощи. как крупнейшее и ведущее специализированное медицинское учреждение республики. она формирует политику профилактики, своевременного выявления и лечения сердечно-сосудистой патологии.

В настоящие время Кардиологический цент переименован в кардиологический диспансер республики коми КДРК.

Основным вопросом, решаемым учреждением является создание условий для реализации региональной кардиологической программы, цель которой- обеспечение доступного кардиологической помощи населению. это и определение стратегии высокого риска по выявлению лиц с высокой вероятностью развития ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ), прогнозирование риска внезапной кардиальной смерти, своевременная госпитализация, тщательное исследование и оказание необходимой помощи. кардиологические диспансер проводит обучение персонала, консультативную, научную, практическую, организационно-методологическую, терапевтическую и хирургическую деятельность.

Уникальные приборы и комплексы позволяют осуществлять диагностику и лечение пациентов на уровне самых современных медицинский технологий

В состав КДРК входит стационар, который рассчитан на 450 коек, консультативная поликлиника, рассчитанная на 200 посещений в смену, специализированный роддом, женская консультация, диагностический комплекс, аптека, операционные блок, реанимационное отделение, физиотерапевтический корпус, отделение детской кардиологии, отделение кардиология 4(с тромбами) отделение нарушение ритма. отделение ревматизма., а также административный корпус.

Кардиологический диспансер начинает работать с 8 утра до 18 вечера в поликлиники и плановой госпитализации, на приме врачу пациент идет в регистратуру и дает паспорт, снил, медполис, направление кто направил и откуда. а также есть кардиологическом диспансере республики коми приемный покой который работает круглосуточно.

В кардиологическом диспансере работает около 1100 сотрудников, из них 200 врачей и 400 средних медицинских работников в отделение неотложной кардиологии № 1 работают 1 кандидат медицинских наук, 2 врача- кардиолога первой категории, 1 врач-кардиолог второй категории. 1 врач анестезхиолог-реаниматолог высшей категории и 1 врач анестезиолог-реаниматолог первой категории со стажем работы до 10 лет -3 врача, свыше 10 лет -2 врача, свыше 20 лет -1 врач.

Среди медицинских сестер имею квалификационные категории 15 человек, в том числе, высшую -5, первую-10, вторую-2

ОТделение неотложнойпомощи № 1 (нк-1) на 60 коек начало работу 8 декабря 1997 года. отделение предназначено для лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) прежде всего с нестабильной стенокадией (нс) и острым инфарктам миокарда (ОИМ). 14 сентебря 1999 г открыта палата интенисвной терапии ПИТ НК-1 на 6 коек

в пит нк-1 госпитализируются следующие группы пациентов

— с неосложненным ОИМ

— с подозрение на ОИМ без нарушенной гемодинамики

с НС без нарушение гемодинамики

с ОИМ и НС из ОРИТ для дальнейшего лечение и наблюдения.

Из отделение нк -1 с ухудшением общего состояния и необходимости динамического наблюдение. ПИТ оснащен необходимым оборудованием для слежения за состоянием пациентов и оказания в нужный момент квалифицированной неотложной помощи. с15 сентября 2001 года в составе отделения открыто 24 койки экстренной геронтологии в отделение работают четыре круглосуточных поста, один из них- пост интенсивной терапии. два крыла отделение содержат от семь палат на трех человек, по одной палате на двоих, одноместная палата, а также комнаты персонала, ванную, клизменную, санитарную комнату, буфет вентиляционную камеру. между правым и левым находится четыре коронарные палаты- две на двоих и две одноместные и пост интенсивной терапии на 6 коек. для каждого пациента в палате налажена централизованная подача кислорода, вакуум, сжатый воздух, экстренный вызов сестры и освещение. в отделении имеются следующие кабинеты: заведующего, старшей медсестры, сестры-хозяйки и три ординаторские. есть также: кабинет для забора клинических анализов крови, процедурный кабинет для внутримышечных инъекций, кабинет для раздачи таблетированных лекарственных средств. в отделение находится два холла для отдыха и просмотра телевизора пациентами с расширенным двигательным движением.

Хронометраж рабочего времени медсестры

1. производится врвремя

основная деятельность

· в/м инъекции -195 мин

· раздача лекарств -54 мин

· измерение ад, пульса-18 мин

· измерение температуры-15 мин

· кормление больных 75 мин

· помощь в проведение гигиенических процедур -20 мин

· гигиенические мероприятия в постели (туалет кожи, глаз, носа, обработка пролежней и т. д.)-30 мин

· подготовка больного к исследованию -25 мин

· постановка катетера -15 мин

· постановка клизмы -24 мин

· участие в проведение спинномозговой пункции -32мин

· уход за нозогастральным зондом, кормление через зонд 40 мин

· сбор мочи на исследование, измерение диуреза — 20 мин

· постановка примочек, компрессов — 25 мин

· закапывание капель в нос глаза -10 мин

· взятие мазка из зева -2 мин

вспомогательная деятельность

· подготовка к работе, прием и сдача смены, подготовка и уборка рабочего места -30 мин

· взаимодействие с сотрудниками других служб в интересах пациента (запись на ЭКГ, УЗИ, ФГДС, консультации специалистов)-22 мин

· получение и раскладка медикаментов — 7 мин

· сопровождение пациета на исследование -27 мин

· мытье инструментария подготовка для сдачи в ЦСО, подготовка материалов и биксов для автоклавирования -27 мин

· приготовление дезрастворов, мытье рук -13 мин

· мытье инструментов подготовк для сдачи в ЦСО, подготовка материалов и биксов для автоклавирования -27 мин

· приготовление дезрастворов, мытье рук — 13 мин

· вызов пациента в кабинет для проведения исследования -18 мин

работа с документацией

· проверка листов назначения, работа с историями болезни -150 мин

· заполнение журналов (передачи смен, передачи инструментов, журнал передачси наркотических веществ, учета спирта) -30 мин

· подготовка истории болезни по назначению врачей на диагностические исследование их транспортировка и своевременное возвращение в отделение -60 мин

· составление заявки на медикаменты -10 мин

· составление порционыых требований и листов движений -20 мин

· подклеивание результатов лабораторных исследований 20 мин

служебные разговоры

· передача и прием смен -30 мин

· участие в утренних конференциях -15 мин

· обсуждение проблем пациента с врачом -20 мин

· обсуждение проблем пациента с родственниками -7 мин

· ответ на телефонные звонки -17 мин

· проведениебесед с пациентами -15 мин

хозяйственная деятельность

· обеспечение медикаментами, стерильными инструментами, перевязочными материалами — 15 мин

· хозяйственные работы -23 мин

прочие

· переходы внутри отделения, ЛПУ -19 мин

2. непроизводимое время

лично необходимое время

· прием пищи — 50 мин

· кратковременный отдых -26 мин

неотложные состояние

итроглицерин — 1−2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5% раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин — 2−4 мл 50% раствора, баралгин — 5 мл, максиган — 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен — 2−4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол — 1−2 мл 1% раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2−0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид — 1−2 мл 1% раствора, промедол — 1−2 мл 1% раствора и т. п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2−4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил — 1−2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом — 2−4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

1. Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150−300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).

2. Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.

3. Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1% ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01% раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01% раствора за 4 мин).

4. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) — по 10−40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) — по 50−100 мг 3 раза в сутки, или атенолол — по 50−100 мг 3 раза в сутки.

5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен — по 12,5−50мг 3 раза в сутки.

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

· наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1−2 мл 0,005% раствора фентанила и 2−4 мл 0,25% раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1−2 мл 1% раствора), промедол (1−2 мл 1% раствора), омнопон (1−2 мл 1% раствора) и т. п. ;

· эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1−2 мл 1% раствора, промедол — 1−2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен — 2−4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол — 1−2 мл 1% раствора);

· наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5−10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики).

Кардиогенный шок: неотложная помощь

· Обеспечение больному полного покоя;

· Обязательна госпитализация, но при кардиогенном шоке II — III степени сначала необходимы мероприятия по выводу из него.

· Транспортирование в отделение интенсивной терапии в специальной машине кардиологической бригадой «скорой помощи», которая сможет осуществлять реанимационные мероприятия в пути.

Кардиогенный шок: неотложная помощь, специальные мероприятия

· Введение наркотических анальгетиков.

· 1% раствор мезатона внутривенно. Одновременно внутримышечно или подкожно вводится кордиамин, 10% раствор кофеина, или 5% раствора эфедрина. Эти препараты можно вводить повторно через каждые 2 ч.

· Достаточно эффективное средство — внутривенное капельное длительное вливание 0,2% раствора норадреналина.

· Внутривенное капельное введение гидрокортизона, преднизолона или урбазона.

· Возможно снятие болевого приступа с помощью закиси азота.

· Кислородотерапия;

· При брадикардии, блокадах сердца вводится атропин, эфедрин;

· При желудочковой экстрасистолии — внутривенно капельно 1% раствор лидокаина;

· Проводится электрическая дефибрилляция сердца в случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. При блокаде сердца — электрическая стимуляция.

· Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, искусственного кровообращения.

Первая помощь при отеке легких

В это время очень важно действовать быстро и точно, поскольку за отсутствием поддержки ситуация может резко ухудшиться.

1. До приезда скорой помощи люди, которые окружают пациента, должны помочь ему принять положение полусидя так, чтобы он спустил ноги с кровати. Это считается самой лучшей позой для освобождения дыхания легких: в это время давление на них минимально. Ноги нужно спустить для того, чтобы разгрузить малый круг кровообращения.

2. Если это возможно, сделать отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

3. Необходимо дать максимальный доступ к кислороду, приоткрыв окно, поскольку может наступить кислородное голодание.

Когда скорая помощь прибудет, все действия специалистов будут направлены на три цели:

· снизить возбудимость дыхательного центра;

· снять нагрузку малого круга кровообращения;

· снять пенообразование.

Для того чтобы снизить возбудимость дыхательного центра, пациенту вводят морфин, которым снимают не только отек легких, но и приступ астмы. Это вещество небезопасно, однако здесь оно является необходимой мерой — морфин избирательно влияет на мозговые центры, отвечающие за дыхание. Также этот медикамент делает приток крови к сердцу не таким интенсивным и благодаря этому застой в легочной ткани снижается. Больной становится гораздо спокойнее.

Это вещество вводят либо внутривенно, либо подкожно, и через 10 минут наступает его эффект. Если давление понижено, вместо морфина вводят промедол, который имеет менее выраженное, но аналогичное действие.

Для снятия давления также используют сильные мочегонные средства (например, фуросемид).

Чтобы разгрузить круг малого кровообращения, прибегают к капельнице с нитроглицерином.

Если имеются симптомы нарушения сознания, то пациенту дают слабый нейролептик.

Вместе с этими методами показана кислородотерапия.

Первая медицинская помощь колопсе

Покой. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, грелки к рукам и ногам. При наличии кровотечения — мероприятия по его остановке.

Доврачебная помощь

Горячий чай, кофе. Внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно медленно 1 мл 1% раствора мезатона или 50–150 мг преднизолона в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10–20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта внутривенно капельно 3–5 мл 4% раствора дофамина в 200– 400 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Внутривенно полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл, 5% раствор глюкозы — 400 мл.

Первая медицинская помощь при обмороке

В качестве самой первой медицинской помощи при обмороке необходимо уложить больного на спину и слегка приподнять ноги. Освободить шею и грудь от стесняющей одежды.

Не следует усаживать больных, так как при этом затрудняется купирование ишемии мозга, лежащей в основе обморока.

В большинстве случаев обморочные состояния продолжаются всего 10–15 секунд и обычно не являются признаками серьезных расстройств. Тем не менее, обязательно нужно обратиться к врачу. В большинстве случаев обморок можно предупредить или облегчить с помощью доступных средств

По данным медицинской счтатисти за 2014 год по рк зарегистирована 1101 случай острого инфаркта миокарда на 100 т. населения. смерть от ОИМ по РК на 10 т население 33,6% летальность от ОИМ по РК на 100 т населения 11,2

Распространение заболевания сердечной сосудистой системы среди больных в (%)

Ишемическая болезнь

Инфаркт миокарда

Коронарная недостаточность

Артеросклерознае бляшки

Нарушение кровообращение

Вывод по данной диаграмме что в течение нескольких годов мы види снижение, но все равно инфаркта миокарда все равно больше заболевают что приводит нарушению кровообращение чем другими сердечными заболеваниями, и так за 2014 год на первое место нарушение кровообращение, на втором месте атеросклеротические бляшки

На третьем месте коронарная недостаточности, на четвертом месте инфаркт миокарда, на пятом месте ишемическая болезнь

Цифровые показатели медицинских процедур и манипуляций выполняемых медицинской сестрой отделения «неотложной кардиологии» за 2014 год

Манипуляции

Всего манипуляций за 2014 год

медсестра

% ее участия

Инъекции пк

вм

вв

вв капельные инфузии

Забор крови из вены

Измерение ад

20 000

Подсчет пульса

Снятие ЭКГ

Подача увлажненного кислорода

43. 5

Постановка компресса

Постановка катетера

Из приведенной выше таблицы видно, что в динамике проводится большое количество медицинских манипуляций, таких как: посчета пульса, измерение ад, снятие экг за счет кардиологической патологии, требующей активного наблюдения и лечения

В своей работе медсестра руководствуется «этическим кодексом медицинских сестер России» в основе которого положено развернутое представление о правах пациента.

Согласно кодексу медсестра должна проявлять уважение к жизни, достоинству и правам человека в лице каждого пациета независимо от национальности, расы, цвета кожи, возраста, социального статуса. На всех этапах лечения надо чутко и внимательно относится к больным, тка как добросовестное выполнение своих обязанностей по уходу, человеческое участие помогает им в борьбе с болезнь. Поэтому медицинским работникам оказывать моральную поддержку для успешного лечения

Проводила опрос среди пациентов, посетивших поликлинику и стационар кардиологического диспансера по поводу АГ и ИМ. Респондентам предлагалось заполнить анкету, содержащий вопросы об АГ и ИМ, о регулярности лечение и соблюдение ирекомендации, отношение медперсонала кардиологического диспансера и поликлиники 3. Разработанная анкета включала ряд вопросов для оценки представлений о факторах, влияющих на прогноз ИМ и АГ, информиравонности о факторах риска, необходимости диет и рекомендации врача, отношение мед персоналов, а также об источниках информации как измерять артериальное давление, пульса, приема нитроглецерина.

В анкетирование участвовала 123 пациента из них амбулаторных поликлиники 3 и кардиологического диспансера.

Таблица 2

Распространенность инфаркта миокарда по ворастам

Возраст

%

70 лет и старше

50−70лет

30−50

До 30 лет

Распространение инфаркта миокарда по массе тела (%)

Масса

%

Менее 50кг

0,2%

50−70

1%

70−90

1,6%

Более 90

1,2%

Вывод: по диаграмме мы видим, что основной процент заболеваемости инфаркта миокарда приходится на пациетов с избыточной массой тела

да

нет

Частично

О заболевание

С чем связанно заболевание

Вывод: по данной диаграммы мы видим, что население не достаточно информированно о своем заболевание

Ответили что лечатся регулярно, 78% опрошенных больных с ИМ и только 39% больных с артериальной гипертензией. Под регулярностью соблюдение рекомендации врача каждый месяц предшествующего анкетированию. Причины не соблюдение рекомендации врачей представлены в таблице

Критерии

Пациент с аг %

Пациент им %

Недостаточность информации

Опасность возникновение побочных эфектов

Опасность «привыкание»

Финансовые затруднения

Забывают рекомендации враче, а также прием лекарств

Не чувствуют, что лекарства необходимы

При анализе причин нерегулярности выполнение рекомендации врачей с АГ выяснилась, что чаще других встречается недостаточная информированность о необходимости антигипертензивной терапии 61% из-за боязни побочных эффектов и опасности привыкание по этому не выполняют рекомендации врачей. Финансовые затруднения как причини нерегулярного выполнение рекоминдации врачей назвали 13% пациентов с им.

В ходе анкетирования пациент с артериальной гипертензии и инфарктом миокарда было предложено определить, каким образом такие факторы как возраст, курение, масса тела, малоподвижный образ жизни, стресс, чремерное употребление поваренной соли, лоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность по сердесчным сосудистым заболевания и ускоряют развитие осложений

Факторы, ухудшающие течение артериальную гипертензию и острый инфаркт миокарда и ускоряющие развитие осложнений (мнение пациентов)

Факторы

Пациенты с АГ%

Пациенты с ИМ%

Возраст

Курение

Избыточный вес

Наследственность

Гиподинамия

Стресс

Сахарный диабет

Повышенный уровень холестерина крови

Артериальная гипертония

Оказалась что 68% пациентов с АГ считают, что ад повышается с возрастом, 23% больныс с аг и 30% ИМ знают, что курение неблагоапиятно влияет на течение заболевания. Избыточный вес фактор риска отметили 50% больных с АГ и только 17% с им ю большинство пациентов с Артериальной давлением отметили неблагоприятное влияние на течение заболевания чпстый стрессов 81% и малоподвижного образа жизни 62% пациет с инфарктом миокарда придают эти факторам меньшее значение (соответвеноо 17% и 35%) но наличие сахарного диабета как фактор, ухудшающего прогноз ИМ, отметили 57% Полученное расхождение в оценке начимости таких факторов риска, как сахарный диабет и повышенное содержание холестерина крови у пациетов с АГ и ОИМ можно обясните тем, что пациенты с АГ значительно меньше информированы о своих собственных факторов риска. При обработке анкет оказалость, что 61% больных с АГ и лишь 17,4% пациентов с ОИМ хотели бы получить больше информации о своей болезни от лечащего врача. Только 51% больных с аг и 91,3% больных с ОИМ знает какое ад. Собственный вес знают 69% больнах с АГ и65,2% больных с ОИМ. Информированность о уровне глюкозы крови составляет у пациетнов с ОИМ 56,6% у больных с АГ 34%

По данный анкете рассматривала еще вапрос который в него входил «соблюдаете ли вы диету назначенную врачом) ниже преведена диаграмма и таблица номер (3 опрос был проведен с поликлиника 3 25 пациентов и кардиологический диспансер 20 человек.

Соблюдают ли диету

Да

нет

Поликлиника 3

Кардиологический диспансер

По данной таблице мы видем что 20 человек ответили что соблюдат диету, а 25 пациентов ответили что не соблюдают потому что они не знают. А значит небыло достаточной информации чтоб сказать пациентом как соблюдать диету больше всего показала в кардиологическом диспансере, а значит там не проводиться беседа

Таблица по оценки работы медперсанала с пациентами опрос был проведен в поликлинике 3 и кардиологическому диспансеру

Отношение поликлиника 3

Кардиологическому диспансеру

Отлично

24%

0%

Нормально

40%

24%

Средне

40%

Плохо

50%

Вывод: отношение поликлиники 3 лутше к пациентам чем кардиологическому диспансеру. На мои дальнейшие вопросы ответили что информацию и вежливость получают от поликлинике третей, часть ответила с кардиоцентра что вообще не разговаривают и не объясняют ход манипуляций.

По данному анкетированию были проведены еще некоторые вопросы умеете ли вы измерчять ад, пульс, применять нитроглицерин, соблюдать двигательный режим приведена таблица (номер 5 с диаграммой) опрошены были как в поликлинике третей так и кардиологическом диспансере

Умеете измерять ад

Умеете измерять пульс

Умеете ли вы принимать нитроглицерин

Умеете ли вы соблюдать двигательный режим

Да

Нет

Есть вопросы

Оказываться опрашиваемые люди знают как измерять ад, пульс, соблюдать двигательный режим и принимать лекарственные средства, из них ответили на вопрос нет значит либо пациенты не умею либо не хотят знать, а также ответили несколько пациентов что они недостаточно информированы и хотят знать об информации как измерять, как считать, сколько принимать нитроглицерин, и как соблюдать двигательный режим

Заключение

Около 15–20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% — в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда — 30–35%. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4–6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1–2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

При лечении прединфарктного состояния задача медсестры — купировать болевой синдром, после чего обязательно контролировать витальных функций в терапевтическом стационаре, где ему будет проводиться гепарино-терапия. Совершенно обязателен постельный режим.

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в прединфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35–40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности — еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что” люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. медсестра должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50–60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60–65-летних — не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст., а диастолическое — не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной — около 2700 ккал/сут и при ожирении — не более 2000 ккал/сут (белков 80–90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры — говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты — студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4–5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5–6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения — важнейшего фактора риска ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

инфаркт миокард лечение уход

1. Ведение больных на догоспитальном этапе//А. Л. Верткин, А. В. Тополянский, В. В. Городецкий и др. -М.: Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, //Доктор. Ру, 9, 2003

2. Смолева Э. В., Степанова Л. А. ИБС. Острый инфаркт миокарда. //Карманный справочник фельдшера. -М., 2003 г. -289с.

3. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда. -М.: Медицинское информационное агентство, 2003 г.

4. Фадеева Т. Б. Справочник фельдшера: неотложная помощь. -М.: Современный литератор, 2008 г. -288 с.

5. Явелов И. С., Грацианский Н. А. Острый инфаркт миокарда. // В мире лекарств, 2, 1998.

6. Грицюк. А.И. и др. «инфаркт миокарда”/ А. И. Грицюк, Н. А. Гватуа, И. К. Следзевская.

7. Долюачян З. Л. «Инфаркт миокарда и электромеханическая активность сердца»

8. Рябов С, И. «уход за больными сердечно-сосудистыми заболеваниями

9. современная медицинская энциклопедияю СПб. «юрист». 2002.

10. справочник практикующего врача. В двух книгах. М.: Мир и образование 20. 03.

11. журнал «медсестра» № 6 -2001г

12. кобалава Ж Д. российская научно-практическая программа АРГУС «улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациетов старше 55 лет” актуальные вопросы артериальной гипертензии. 2000. № 1. С. 7−11

АНКЕТИРОВАНИЕ

1. сколько вам полных лет?

2. Сколько у вас вес?

3. Есть ли у вас сахарный диабет

А. да

Б. Нет

В. незнаю

4. Балели ли у вас радитетели с им и аг?

А. да

Б. нет

В. Незнаю

5. знаете ли вы о своем заболевание ?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

6. знаете ли вы причину развитие Инфаркта миокарда?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

7. Знаете ли вы что такое артериальное гипертензия?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

8. Знаете ли вы симптомы, характерные для Инфаркта миокарда?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

9. Знаете ли Вы, что диагностика и лечение Инфаркта миокарда является бесплатным?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

8. Табакокурение, употребление алкоголя, наркотический средств — способствует к развитие инфаркта миокарда?

а. да

б. нет

в. Не знаю

г. Не интересовался

9. Соблюдаете ли вы диету назначенную врачом?

А. да

Б. нет

10. Будете ли вы соблюдать рекомендации врача после выписки из стационара?

А. да

Б. нет

В. Незнаю

11. Понравилось ли вам отношение медицинского персонала, а период пребывания в стационаре?

А. да

Б. нет

12. Как вы оцениваете работу медицинских сестер?

А. отлично

Б. нормально

В. Среднее

Г. плохое

13. Знаете ли вы как соблюдать двигательные режим после инфаркта миокарда?

А. да

Б. нет

В. Есть вопросы

14. Знаете ли как нужно принимать нитроглицирин при болях?

А. да

Б. нет

15. Умеете ли вы измерять ад?

А. да

Б. нет

В. Есть вопросы

16. Знаете ли вы какое ад в норме бывает?

А. да

Б. нет

В. Есть вопросы

17. Умеете ли вы измерять пульс?

А. да

Б. нет

В. Есть вопросы

18. Знаете ли вы как поступить если приступ застал вас на улице, когда вы шли?

А. да

Б. нет

В. незнаю

Показать

Бюджетное учреждение

профессионального образования

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Нижневартовский медицинский колледж»

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

Выпускная квалификационная работа

по специальности 060501 Сестринское дело

Квалификация «Медицинская сестра/Медицинский брат»

Выполнил Сокова Наталья Андреевна

(Ф.И.О.)

Группа 301

Нижневартовск, 2016

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Преподаватель терапии: Югова Мария Александровна

РЕЦЕНЗЕНТ:

Преподаватель педиатрии: Рожкова Наталья Дмитриевна

Выпускная квалификационная работа рекомендована к защите на заседании методического объединения ПМ.02, протокол № ____ от _____.

С дипломной работой можно ознакомиться в библиотеке

БУ «Нижневартовский медицинский колледж» (г. Нижневартовск,

ул. Интернациональная, 3).

СОДЕРЖАНИЕ

TOC o “1-3” h z u СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ PAGEREF _Toc454127481 h 4ПОНЯТИЙНЫЙ АППАРАТ PAGEREF _Toc454127482 h 6ВВЕДЕНИЕ PAGEREF _Toc454127483 h 7ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА PAGEREF _Toc454127491 h 101.1.Определение и этиология хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127492 h 101.2. Классификация и клинические проявления хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127493 h 111.3. Диагностика хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127494 h 151.4. Лечение хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127495 h 161.5.Профилактика хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127496 h 20ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ PAGEREF _Toc454127497 h 252.1. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинета PAGEREF _Toc454127498 h 252.2. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях стационара PAGEREF _Toc454127499 h 28ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ ПО ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ» PAGEREF _Toc454127500 h 393.1. Изучение статистических данных по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы» PAGEREF _Toc454127501 h 393.2. Результаты проведенного исследования PAGEREF _Toc454127502 h 39ЗАКЛЮЧЕНИЕ PAGEREF _Toc454127503 h 47СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ PAGEREF _Toc454127504 h 49ПРИЛОЖЕНИЯ PAGEREF _Toc454127505 h 52

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

БУ – бюджетное учреждение

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

Г – грамм

ГК – глюкокортикоиды

ГН – гломерулонефрит

иАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

Кг – килограмм

ЛП – липопротеиды

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛС – лекарственные средства

Мг – миллиграмм

Мл – миллилитр

Мм.рт.ст – миллиметр ртутного столба

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

НС – нефротический синдром

ОПН – острая почечная недостаточность

ОСН – острая сердечная недостаточность

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

Сут. – сутки

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ПОНЯТИЙНЫЙ АППАРАТАнурия – полное отсутствие мочи.

Асцит – накопление транссудата или экссудата в брюшной полости.

Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к возникновению обострения и рецидиву заболевания.

Гематурия – наличие крови в моче.

Гипостенурия – выделение мочи постоянно низкого удельного веса.

Диурез – это количество мочи выделенное за определенный промежуток времени.

Изостенурия – монотонный удельный вес мочи.

Макрогематурия – наличие в моче крови, видимой невооруженным глазом.

Микрогематурия – наличие в моче эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным.

Олигоурия – снижение суточного диуреза менее 400 мл/сут.

Первичная профилактика – это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды).

Полиурия – увеличение образования мочи.

ВВЕДЕНИЕХронический гломерулонефрит – представляет собой хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. ХГН – одна из основных причин хронической почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки .

Актуальность темы определяется тем, что хронический гломерулонефрит является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Гломерулонефрит встречается с частотой 10—15 на 10000 взрослого населения. Важно отметить, что в последние годы частота ГН увеличивается, что объясняется ухудшением экологической обстановки и изменением иммунологического статуса населения. Среди заболевших преобладают лица молодого возраста, при этом заболевание в 2—3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин .

Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов так же определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек, в частности .

На современном этапе, с внедрением новых, более совершенных диализных технологий и методов медикаментозной терапии, а также использованием новых стандартов деятельности медицинской сестры улучшился процесс сестринского ухода.

Объект исследования – оказание сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Предмет исследования – роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Цель выпускной квалификационной работы – определить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Задачи выпускной квалификационной работы:Провести анализ литературных источников по хроническому гломерулонефриту.

Определить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам, болеющим хроническим гломерулонефритом.

Провести анкетирование среди пациентов с хроническим гломерулонефритом, проанализировать полученные данные и выявить информированность пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и выявить наличие вредных привычек.

Создать информационный альбом для проведения беседы с пациентом.

Методы исследования:НаблюдениеАналитическийВербально-коммуникативныйБиблиографическийСтатистическийКраткое изложение содержания глав.

В первой главе представлены теоретические основы хронического гломерулонефрита: этиология, классификация, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики. Во второй главе изложена роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинета и методические подходы к выявлению проблем пациента с хроническим гломерулонефритом, оказание сестринского ухода за ним в условиях стационара. В третьей главе рассматриваются результаты исследования, характеризующие информированность пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и склонность к вредным привычкам.

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАОпределение и этиология хронического гломерулонефритаХронический гломерулонефрит – представляет собой хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломерулонефрит – одна из основных причин хронической почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки .

Этиология хронического гломерулонефрита

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной, но чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз. Некоторые лекарственные препараты: пеницилламин, препараты золота, вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители . В отношении острого гломерунефрита установлен возбудитель – стрептококки группы А штаммов 1,3,4,12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12.

Диагноз ставится на основании:

Типичной клинической картины: нефротический синдром, протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия

Данных лабораторных исследований, позволяющих установить активность гломерулонефрита и оценить функциональное состояние почек.

В России, по данным ВОЗ, лидирующими факторами риска смертности и заболеваемости являются высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение и алкоголь. Хорошо известно, что их неблагоприятное влияние отражается не только на состоянии сердечно-сосудистой системы, но и вызывает заболевания почек.

1.2. Классификация и клинические проявления хронического гломерулонефритаКлассификация ХГН. На протяжении десятилетий нет единой общепризнанной классификации, что отражает слабость понимания природы этого заболевания и обусловлено недостаточным использованием метода биопсии почки. Идеальная классификация гломерулонефрита должна исходить из этиологии, патогенеза и клинической симптоматики. А так как можно лишь в редких случаях идентифицировать этиологические факторы гломерулонефрита, то современная классификация хронического гломерулонефрита основывается, в первую очередь, на гистологических признаках, и лишь в тех случаях, когда это возможно, использует этиологические, патогенетические и клинические показатели .

По нозологическому принципу: первичный (идиопатический) гломерулонефрит – 85%, этиология неизвестна; вторичный – 15% (при системных заболеваниях, заболеваниях печени, лекарственный) .

По течению: острый (потенциально с исходом в выздоровление); подострый (с бурным, часто злокачественным течением и развитием ОПН); хронический (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

По морфологическому принципу:

Пролиферативные:

Диффузный пролиферативный эндокапилярный (острый инфекционный)

Экстракапилярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий)

Мембранозно-пролиферативный

Мезангиально-пролиферативный (Ig нефропатия, болезнь Берже)

С минимальными изменениями

Мембранозный

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Склерозирующий (фибропластический)

По активности: ремиссия; активная стадия (увеличение в 5-10 раз гематурии, протеинурии, нарастание АД и отеков, появление НС или ОПН) (Приложение 1) .

Клинические проявления хронического гломерулонефрита

Клиника зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачественное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного, гипертензивного .

Латентная форма с изолированным мочевым синдромом встречается у 50% пациентов. Самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, АГ) отсутствуют. При исследовании обнаруживают – протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. В крови незначительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота и мочевины. Возможно первично латентное и вторично латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы ХГ). В свою очередь, латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 и более лет). Течение болезни благоприятное .

Гематурическая форма – характеризуется изменениями в моче – микрогематиурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут.). экстраренальная симптоматика (отеки, АГ) отсутствует. ХПН развивается медленно .

Гипертоническая форма встречается в 20% случаев. В клинической картине преобладают симптомы повышения АД (головные боли; нарушения зрения – пелена, мелькание “мушек” перед глазами; характерные изменения глазного дна; боли в прекардиальной области; признаки гипертрофии левого желудочка). АГ сначала носит интермиттирующий характер и хорошо переносится пациентами. Мочевой синдром выражен минимально – небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. В отличие от гипертонической болезни, эти изменения в моче при хроническом гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. АГ постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. Осложнения: развитие ОСН – сердечная астма, отек легких .

Нефротическая форма встречается в 25% случаев, характеризуется развитием нефротического синдрома – суточной протеинурии выше 3,5 г/сут., гипоальбуминемии, гиперлипидемии с последующей липидурией, гиперкоагуляции отеков. Ключевой симптом – массивная («большая») протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, то есть базальной мембраны и подоцитов. Остальные проявления НС – производные от протеинурии и могут быть выражены в различной степени .

Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны увеличение СОЭ, креатинина, остаточного азота и мочевины, анемия .

Течение болезни умеренно прогрессирующее, однако возможно и быстрое прогрессирование с исходом в ХПН. В этих случаях отеки быстро уменьшаются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен, рожеподобным изменением кожи .

Смешанная форма – сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов определяет высокую степень тяжести этих пациентов, в стационаре они составляют основную часть пациентов .

Терминальный гломерулонефрит. Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита. Клиническая картина соответствует ХПН и нивелирует различия между формами хронического гломерулонефрита, приведшими к её развитию. В последнее время предлагают термин “хроническая болезнь почек” для всех форм поражения почек с указанием стадии ХПН, что обосновано решением общих тактических задач: заместительной почечной терапии и трансплантации почек .

Исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания . Выделяют три типа течения:

Редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

Умеренно частые (каждые 4-7 лет);

Частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

1.3. Диагностика хронического гломерулонефритаСуществуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и нарушение их функции: отеки стоп, голеней, лица; боли и дискомфорт в поясничной области; изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок); учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя); уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл); полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы); постоянное чувство жажды; плохой аппетит; общая слабость, недомогание; одышка, снижение переносимости нагрузок; повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями; боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца; кожный зуд .

Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность хронического гломерулонефрита, также, как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том, что он может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы обратиться к врачу и начать лечение .

Биохимический анализ крови – возможно незначительное повышение СОЭ, анемия. Появление С реактивного белка, повышение уровня холестерина, обнаружение сиаловых кислот. Наличие креатинина, мочевины.Суточная потеря белка более 3 г/сут. гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л), гиперлипидемия и гиперхолестеринемия .

Общий анализ мочи– гематурия (микро- и макрогематурия цвета «мясных помоев»), цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые и гиалиновые цилиндры), плотность мочи повышена/снижена или норма (зависит от стадии болезни), протеинурия, иногда лейкоцитурия .

Проба по Зимницкому – Увеличение/снижение суточного объема выделяемой мочи, повышение/снижение плотности мочи. Показатели пробы Зимницкого зависят от стадии хронического гломерулонефрита и формы заболевания .

Проба Реберга – снижение скорости клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), креатинин, мочевина крови: нормальные или увеличенные, электролиты крови: тенденция к снижению натрия, кальция, увеличению калия, фосфора, магния; развитие метаболического ацидоза (гломерулярного и канальцевого) .

Ультразвуковое исследование- размер почек в норме или уменьшен, повышение эхогенности ткани почек, понижение СКФ почек .

Биопсия почки – признаки клеточной пролиферации (размножение клеток клубочков), инфильтрация клубочков моноцитами и нейтрофилами (миграция в клубочки иммунных клеток), наличие плотных отложений иммунных комплексов (наполнение клубочков антителами) .

Решающее значение имеет организация регулярных профилактических обследований. Существуют два подхода к выявлению хронического гломерулонефрита: проведение скрининга (в рамках всеобщей диспансеризации) и профилактических мер во всей популяции, либо прицельная работа с пациентами из группы повышенного риска ее развития .

1.4. Лечение хронического гломерулонефритаЛечение ХГН должно включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Основная цель лечения пациентов с ХГН – замедление темпов прогрессирования и отдаление времени начала заместительной почечной терапии. Достижение этой цели, наряду с лечением основного заболевания, требует проведения целого комплекса мероприятий :

Обеспечение выполнения назначенных врачом двигательного режима и режима питания, контроль за передачами пациенту продуктов питания.

Организация своевременного и правильного приема пациентом лекарственных препаратов, контроль побочных эффектов от лекарственной терапии.

Осуществление контроля за уровнем АД, ЧДД, ЧСС, массы тела и величиной суточного диуреза.

Проведение бесед о значении соблюдения двигательного режима и диеты для лечения хронического гломерулонефрита, о необходимости приема ЛС.

Обучение пациентов измерению АД, методике сбора мочи на общий анализ, пробе по Зимницкому, пробе Реберга и осуществление подготовки к другим методам исследования.

Общие принципы лечения ХГН:

Патогенетическая терапия.

Симптоматическая терапия.

Заместительная терапия.

Лечение сопутствующих заболеваний.

При лечении ХГН широкое распространение получила диета Певзнера №7 . При разработке этой диеты учитывались следующие принципы: обеспечение пациента полноценным сбалансированным питанием, соблюдение ритмов приема пищи, умеренное щажение работы почек (Приложение 2).

В фазе обострения ХГН назначается полупостельный или постельный режим (в зависимости от степени активности воспалительного процесса и состояния функции почек). Диета зависит от клинического варианта заболевания и стадии компенсации. Пациентам с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 6 г/сут. Пациентам ХГН нефротической формы в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек назначается высокобелковая диета. При гипертоническом варианте болезни количество соли снижается до 4-5 г/сут. Количество жидкости должно приниматься соответственно суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости увеличивается до 2 литров в сутки .

Медикаментозная терапия является основным компонентом лечения ХГН. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 года №614н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом и нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицируемых в других рубриках» , применяют следующие группы фармакологических средств (Приложение 3). Диуретики: Фуросемид (Лазикс), Торасемид; ингибиторы АПФ: Каптоприл, Эналаприл; глюкокортикоиды: Преднизолон, Метилпреднизалон; цитостатики: Циклофосфамид; селективные иммунодепрессанты: Циклоспорин А; антикоагулянты: Гепарин; антиагреганты: Дипиридамол, Клопидогрел; блокаторы медленных кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем; статины: Симвастатин, Флувастатин .

Патогенетическая терапия. Назначаются :

Глюкокортикоиды показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению ГК при хроническом гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) АГ и ХПН. Используют два пути введения ГК: перорально, пульс-терапия (внутривенное капельное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд).

Цитостатики – (циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности. Препараты этой группы назначают перорально; циклофосфамид также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг внутривенно ежемесячно. Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2—3 дня, с тем, чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена.

Селективный иммунодепрессант циклоспорин Аподавляет активность Т хелперов, продукцию интерлейкина 2, цитотоксических Т клеток. ЛС из группы кальцинейрина – циклоспорин, ингибитор синтеза нуклеотидов. 

Плазмаферез – элиминация циркулирующих иммунных комплексов.

Антикоагулянты (преимущественно, гепарин), антиагреганты (преимущественно дипиридамол, клопидогрел).

Симптоматическая терапия. Назначаются :

Нефропротекторы: иАПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), диуретики (фуросемид), статины (при развитии нефротического синдрома, симвастатин, флувастатин).

Заместительная терапия .

Аппаратный гемодиализ, способный увеличить продолжительность жизни пациента на 5-7 лет. Он проводится 3 раза в неделю и требует постоянного прикрепления к диализному центру. В настоящее время развиваются методы диализа на дому с помощью портативных устройств и мобильных медицинских бригад.

Перитонеальный гемодиализ проводится путем введения раствора внутрь брюшной полости сквозь постоянный катетер, обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики. Этот метод лечения чуть дешевле, чем аппаратный, но нередко осложняется перитонитом.

Трансплантация почки является наиболее эффективным методом лечения. Данный метод позволяет добиться полного излечения на момент функционирования трансплантанта и обеспечивает лучшую выживаемость пациентов наряду с предыдущими методами заместительной терапии. Вместе с тем, трансплантация почки требует оперативного вмешательства, лечения цитостатиками, нередко осложняется инфекциями и достаточно дорогая.

Лечение ХГН по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек (Приложение 4). При всех клинических формах прежде всего необходимо воздействовать на этиологический фактор, если его удаётся установить (инфекция, опухоли, ЛС). Даже при получении данных морфологического исследования ткани почки клинические критерии оценки тяжести и прогноза гломерулонефрита имеют важное значение для выбора адекватной терапии .

Профилактика хронического гломерулонефритаСледует выделять профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение перехода острого заболевания в хроническое, а также на предупреждение рецидивов уже имеющегося хронического заболевания почек .

Первичная профилактика ХГН заключается в укреплении, закаливании организма, повышении его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, в частности к охлаждению и воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Следует оберегаться от контактов с больными стрептококковыми инфекциями. При заболеваниях ангиной, обострениях хронического тонзиллита, фарингите и других очаговых стрептококковых инфекциях необходимы постельный режим и освобождение от работы в течение 7-10 дней. Как вовремя, так и спустя 10-30 дней после заболевания надо сдать на анализ мочу, чтобы не пропустить возможной патологии почек, в том числе и острого гломерулонефрита .

Вторичная профилактика ХГН: диспансерное наблюдение; предупреждение обострений; отдых днем в постели в течение 1-2 часов .

Диспансеризация пациентов с ХГН

Диспансеризация пациентов ХГН нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Сроки и объем выполнения исследований зависят от клинической формы ХГН. Основная цель диспансеризации пациентов с хроническим гломерулонефритом: добиться быстрого и полного выздоровления при остром гломерулонефрите; предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита, восстановить и сохранить на длительное время их трудоспособность .

В задачу диспансеризации входит:

Раннее и активное выявление, взятие на учет, тщательное обследование, своевременное и эффективное лечение пациентов с острым и хроническим гломерулонефритом;

Регулярное наблюдение за ними, профилактическое и противорецидивное лечение;

Своевременное и правильное трудоустройство этого контингента пациентов в целях создания наиболее благоприятных условий для стойкого и длительного сохранения их трудоспособности;

Отбор и направление в специализированные санатории нефрологического профиля. Основной лечебный фактор – воздействие сухого и тёплого климата.

Показания: латентная форма гломерулонефрита, гематурическая форма без макрогематурии, гипертоническая форма с АД не выше 180/105 мм рт.ст., нефротическая форма в стадии ремиссии.

Противопоказания: обострение гломерулонефрита, выраженное нарушение функций почек, высокая АГ, макрогематурия. Начальные проявления ХПН противопоказанием для санаторно-курортного лечения не считают .

Пациенты с ХГН должны находиться под постоянным наблюдением терапевта (нефролога). Правила диспансеризации при хроническом гломерулонефрите разработаны с учётом клинической классификации .

При латентной и гематурической формах диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом (нефрологом) 2 раза в год. При это измеряют массу тела, АД, исследуют глазное дно, проводят анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, определяют суточную протеинурию, содержание в крови креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, общего белка и белковых фракций, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. При усилении гематурии следует производить общий анализ мочи и крови 1 раз в 2-4 недели, необходимы консультация уролога (особенно при макрогематурии) и госпитализация в урологическое отделение для выяснения причин гематурии. 1-2 раза в год целесообразно проводить ультразвуковое исследование почек .

При гипертонической форме ХГН объем исследований тот же, что и при латентной форме, но диспансерный осмотр пациентов проводят 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от выраженности артериальной гипертензии) .

При нефротической форме ХГН диспансерное наблюдение осуществляют ежемесячно или 1 раз в 2 месяца. Объем исследований тот же, что и при латентной форме, но кроме того, обращают внимание на динамику и выраженность отечного синдрома, уровень суточной протеинурии, гипо- и диспротеинемии. Необходим также постоянный контроль за электролитным составом крови в связи с применением диуретиков .

При смешанной форме ХГН сроки диспансерного наблюдения и объем исследований тот же что при нефротической форме. Чрезвычайно важен контроль за состоянием глазного дна, азотовыделительной функции почек, выраженностью протеинурии, динамикой АД. Не реже 1 раз в 3-6 месяцев следует проверять клубочковую фильтрацию и определять содержание в крови мочевины и креатинина .

Во время диспансерного наблюдения принимаются та же решения о продолжении патогенетического лечения, санации очагов инфекции, трудоустройстве, санаторно-курортном лечении при обострении заболевания .

При обострении латентной формы ХГН (с изолированным мочевым синдромом) лечение в стационаре продолжается до возвращения клинических и лабораторных показателей к исходному уровню или значительного их улучшения (14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней – при более выраженной симптоматике). В дальнейшем при наличии неблагоприятных факторов на работе пациента (тяжелый физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакты с промышленными ядами – свиней, ртуть и др.) он трудоустраивается через врачебно-консультационную комиссию .

При обострении гипертонической формы ХГН сроки временной нетрудоспособности колеблются от 25 до 30 дней, включая пребывание в стационаре и продолжение лечения в амбулаторных условиях .

При обострении нефротической формы ХГН не наблюдается тенденции к обратному развитию, дальнейшее продление временной нетрудоспособности целесообразно; при невозможности рационального трудоустройства по клинико-экспертной комиссии пациента направляют на медико-социальную экспертную комиссию, для установления группы инвалидности .

Вывод. На основе анализа литературных данных были рассмотрены теоретические основы хронического гломерулонефрита: определение, классификация, основные факторы риска, способствующие развитию ХГН, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики.

ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ2.1. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинетаХронический гломерулонефрит – особое заболевание. Его эффективное лечение просто невозможно без сотрудничества пациента с медицинским персоналом .

Помощь на амбулаторном этапе имеет огромное значение для пациентов с ХГН и членов их семей, поскольку наибольший объем помощи осуществляется именно на этом уровне.

Врач на общем приеме не может уделить каждому пациенту столько времени, чтобы в полном объеме рассказать о заболевании, своевременном и правильном лечении, профилактике осложнений и многих других вопросах, касающихся ХГН. В основном вышеуказанные проблемы помогает решать медицинская сестра терапевтического кабинета.

Медицинская сестра терапевтического профиля — это специалист, обладающий расширенными знаниями и опытом по курации, обучению, общению и консультациям пациентов с различными заболеваниями и ХГН, в частности.

В должностные обязанности медицинской сестры терапевтического кабинета входит:

Подготавливать все необходимое к приему и помогать врачу вести его.

Объяснять пациентам способы и порядок подготовки к лабораторным исследованиям.

Вести учет диспансерных пациентов, своевременно вызывать их на прием к врачу, а также для прохождения лабораторных и инструментальных обследований.

Выписывать рецепты на льготные лекарства.

Своевременно получать необходимое количество медикаментов и выдавать их пациентам по указанию врача.

Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди пациентов: проводить беседы, выпускать санбюллетени, буклеты, памятки, брошюры, где также освещаются вопросы, связанные с проблемами ХГН, мер по его профилактике, борьбы с осложнениями, новыми видами лечения и реабилитации.

Организовывать, проводить и оценивать индивидуальные и групповые обучающие программы для пациентов.

Систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, опыта медицинских сестёр других стран, участия в конференциях, семинарах.

Оформлять под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, контрольные карты диспансерного наблюдения, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, направления на МСЭК, листки нетрудоспособности, дневник работ среднего медицинского персонала.

Разрабатывать и внедрять образовательные и патронажные программы в обществе при визитах на дом.

Сотрудничать с другими командами специалистов (узкими специалистами, наставниками инвалидов).

Цель образования пациентов с ХГН состоит в том, чтобы помочь им перевести теоретические знания в практические навыки, составляющие индивидуально подобранный план и сформировать у пациентов мотивацию к лечению. Исключительно важно, чтобы уже на первичном этапе медицинская сестра обладала широкой эрудицией, имела достаточный уровень навыков и опыта в различных областях ведения пациента с хроническим гломерулонефритом, а также доступ к соответствующим обучающим программам.

Обучение важно проводить для пациентов с ХГН, которые организуются как в стационарах, так и в поликлиниках. Согласно требованиям ВОЗ, медицинским сестрам необходимо использовать в обучении разнообразные педагогические техники и приемы. Это может быть словесный прием (беседа, рассказ, прямая речь); наглядный по принципу: «лучше один раз увидеть, чем дважды услышать» (книги, брошюры, фильмы).

Медицинская сестра с момента установления диагноза должна в понятной для пациента форме изложить информацию о сути заболевания, его причинах, симптомах, принципах лечения, мерах его профилактики.

Медицинской сестре важно убедить пациента в том, что течение заболевания во многом зависит от того как тщательно он будет соблюдать назначения и рекомендации врача. Пациенту необходимо состоять на диспансерном учете, своевременно посещать врача и проводить лечение в стационаре.

Одной из основных задач медицинской сестры является обучение пациента основным принципам диетотерапии (диетическому столу№7). Пациент должен иметь понятие об энергетическом балансе у здорового человека и больного ХГН, об основных составляющих пищи. Нужно объяснять пациентам важность соблюдения режима дня (сон, работа, прогулки, физические нагрузки, приемы пищи и лекарств).

Медицинская сестра должна проводить пропаганду отказа от вредных привычек. Это необходимый шаг, который должен сделать как здоровый человек (дабы не заболеть), так и больной ХГН (что бы отсрочить появление осложнений). Курение само по себе повышает риск инфарктов и инсультов, а в сочетании с ХГН, делает ожидаемую продолжительность жизни короче. Употребление алкоголя же может привести к дистрофии почки и почечной недостаточности. Должна объяснить важность применения различных методов реабилитации: плавания, массажа, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. Они являются средством вторичной профилактики (препятствуют развитию обострений заболевания и его осложнений) и вспомогательным элементом терапии хронического гломерулонефрита.

Также медицинская сестра должна провести беседу с родственниками пациента: предоставить им информацию о его заболевании, возможных осложнениях и их профилактике, обучить их уходу за пациентом, оказанию помощи и поддержки.

Одной из обязанностей медицинской сестры терапевтического профиля является посещение на дому старых по возрасту и не способных к передвижению пациентов с ХГН, с определенной периодичностью. Основной целью патронажа является оказание ему необходимой помощи, проведение отдельных медицинских манипуляций на дому.

Медицинская сестра должна убедиться, что пациент усвоил информацию, проведя опрос или анкетирование. В случае «пробелов» в полученных знаниях, заполнить их, проведя повторное обучение в более доступной для пациента форме.

2.2. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях стационара

В стационаре медицинская сестра проводит с пациентом значительно больше времени, чем врач, поэтому ее четкие действия и профессиональное выполнение предписаний врача, оказывают на пациента психотерапевтическое действие, и именно у неё пациент ищет понимания и опоры.

Участие медсестры в лечении и обучении пациентов хроническим гломерулонефритом не менее важно, чем участие врача, так как от пунктуального выполнения врачебных назначений и хорошо организованной системы обучения пациентов на всех этапах лечения во многом зависит судьба пациента.

Пациент, контролирующий свое заболевание, может избежать развития осложнений (хроническая почечная недостаточность), снизить возникновение обострений заболевания и прожить долгую и счастливую жизнь.

Подводя итоги выше сказанного, можно сделать вывод: медицинские сестры в рамках междисциплинарной команды, оказывающей сестринскую помощь, играют важную роль в здравоохранении в профилактике возникновения обострений, в обеспечении высококачественного ухода за пациентами с ХГН.

Госпитализация пациентов с ХГН производится в нефрологическое отделение в экстренном порядке по скорой помощи, в плановом – по направлению врачей-нефрологов, участковых терапевтов, медицинской комиссии городского военкомата, по самообращению .

После выписки из отделения все пациенты нефрологического профиля передаются под наблюдение врачам-нефрологам и участковым терапевтам.

Особую роль на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с ХГН как в поликлинике, так и в стационаре играет медицинская сестра. Она осуществляет сестринский уход за пациентами. Для осуществления сестринского ухода медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациента, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Медицинская сестра координирует план сестринского ухода, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. 

При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели, диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, правила подготовки к ним, обучает технике сбора мочи для анализов. Также медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи пациенту со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного образа жизни. Она способствует исключению психоэмоциональных стрессовых ситуаций, созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента в больничных и домашних условиях, обучает способам самоухода.

Сестринский уход подразделяется на пять этапов:

Первый этап – сестринское обследование

Сестринское обследование проводится двумя методами: субъективным – это те данные, которые помогают медицинской сестре составить представление о личности пациента и объективным – в него входит осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. Возможные жалобы пациента: головная боль, головокружение, высокое артериальное давление, общая слабость, повышение температуры тела, анурия, боль в области поясницы.

Второй этап – сестринская диагностика

Целью второго этапа является анализ проведенных обследований, формирование проблем пациента с определением направления сестринского ухода.

Полученные данные при обследовании позволяют выявить нарушение удовлетворения потребностей: поддержание нормальной температуры тела, быть здоровым, выделять, спать, отдыхать. Причина нарушения потребностей и появление проблем со здоровьем пациента связанно с обострением хронического гломерулонефрита.

Постановка сестринского диагноза (проблемы пациента):

Настоящие проблемы: головная боль, головокружение, нестабильные цифры артериального давления, общая слабость, повышение температуры тела, анурия, боль в области поясницы.

Приоритетная проблема: температура тела

Потенциальные проблемы: риск развития хронической почечной недостаточности; риск развития эклампсии, обусловленный отеком и спазмом сосудов головного мозга, риск повторных обострений, связанных с дефицитом знаний о своем заболевании.

Первостепенный по важности диагноз в данном случае – это температура 38 градусов. Только снизив температуру тела пациента, можно сделать его полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: пополнить его уровень знаний о заболевании.

Третий и четвертый этапы – планирование сестринского вмешательства и его осуществление

Цель третьего этапа строится исходя из потребностей пациента. Выявляются приоритетные задачи, разрабатывается стратегия достижения поставленных целей и выставление их сроков.

Краткосрочная цель – пациент отметит снижение температуры к концу 1 недели от момента поступления в стационар

Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент не будет предъявлять жалоб на наличие температуры.

Независимые сестринские вмешательства:

Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением пациентом постельного режима в период лихорадки, отеков, повышенного артериального давления.

Реализация ухода: провести беседу с пациентом и/или родственниками о заболевании, профилактике осложнений, необходимости соблюдения постельного режима. Объяснить пациенту и/или родственникам, что прием пищи и все гигиенические процедуры будут проводиться в постели, в положении сидя.

Мотивация ухода: для охраны ЦНС от избыточных внешних раздражителей; создание режима щажения почек: улучшение кровоснабжения, снижение артериального давления; обеспечение максимальных условий комфорта. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности; уменьшить боль.

Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением диеты.

Реализация ухода: проведение беседы с пациентом и/или родственниками об особенностях питания и необходимости соблюдения назначенной диеты. Рекомендовать родственникам приносить нежирные сорта мяса, рыбы или птицы; овощи свежие или отварные; салаты из овощей без соли; фрукты и ягоды, мед, варенье, молоко, кисломолочные продукты, творог; не кормить насильно, если пациент отказывается от пищи. Осуществлять контроль выпитой жидкости; объем потребления жидкости определяет врач.

Мотивация ухода: для удовлетворения физиологической потребности в пище и организации лечебного питания.

Обеспечить уход за пациентом при лихорадке.

Реализация ухода: самое первое в начале ухода за лихорадящим пациентом является определение периода лихорадки. Уход в 1 периоде лихорадки (белая лихорадка). Уложить пациента в постель, укрыть теплым одеялом, положить теплую грелку к ногам, дать пациенту попить горячего чая, создать психологический и физиологический покой, следить за физиологическими показателями, вызвать врача. Уход во 2 периоде лихорадки (розовая лихорадка). Обеспечить пациенту строгий постельный режим, создать психологический и физиологический покой, сменить теплое одеяло на легкую простыню, кормить часто, дробно, пища должна быть жидкая, дать пациенту обильное витаминизированное питье в виде морсов, отвара шиповника, вода с лимоном и медом. Если температура очень высокая, то создается индивидуальный пост с контролем температуры через каждые 30 минут. Производить обтирание кожи и слизистых оболочек, менять нательное белье. Применять пузырь со льдом, холодный компресс на область лба, полуспиртовое обтирание.

Мотивация ухода: для снижения температуры и удовлетворения потребности в нормальном поддержании температуры тела.

Обеспечить уход за пациентом при головной боли, головокружении, слабости.

Реализация ухода: самое главное является создание лечебно-охранительного режима (убрать все световые и звуковые раздражители), обязательно проводить измерение температуры и артериального давления, организация проветривания палаты.

Мотивация ухода: для щажения организма пациента от внешних раздражителей; обеспечение максимальных условий комфорта; удовлетворение физиологической потребности быть здоровым; уменьшить боль.

Уменьшить боль в поясничной области.

Реализация ухода: успокоить пациента, придать комфортное положение, вызвать врача и по его назначению ввести раствор анальгетика. При подозрении на острую патологию в брюшной полости (почки лежат забрюшинно) анальгетики не вводить и срочно обеспечить консультацию хирурга.

Мотивация ухода: для уменьшения боли.

Обеспечить уход при отеках

Реализация ухода: объяснить пациенту и родственникам о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли(стол №7);осуществлять контроль за передачей продуктов пациенту; проводить уход за кожей и слизистыми оболочками пациента. Проводить контроль над режимом физиологических отправлений пациента с измерением водного баланса; ежедневно проводить определение массы тела пациента, но не менее 1 раза в 3 дня.

Мотивация ухода: для уменьшения отеков и профилактики развития осложнений.

Осуществить уход при острой задержке мочи

Реализация ухода: попытаться вызвать мочеиспускание рефлекторно – открыть кран с водой, подать теплое судно. Если эти меры не эффективны, то нужно немедленно вызвать врача и к его приходу приготовить набор для проведения катетеризации мочевого пузыря (емкость для сбора мочи, стерильный катетер, теплый антисептический раствор для подмывания пациента). Провести туалет наружных половых органов и по назначению врача провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером с соблюдением всех правил асептики и антисептики для профилактики занесения инфекции в мочевыводящие пути.

Мотивация ухода: для выведения мочи, с целью профилактики развития инфекции, связанной с ее застоем.

Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи.

Реализация ухода: провести беседу с пациентом о необходимости соблюдения личной гигиены. Рекомендовать родственникам принести зубные щетку и пасту, расческу, чистое сменное белье.

Мотивация ухода: для обеспечения санитарно-гигиенических мероприятий и удовлетворения потребности быть чистым.

Создание комфортных условий в палате

Реализация ухода: Контролировать проведение влажной уборки (2 раза в день) и регулярного проветривания палаты. Контролировать регулярность смены постельного белья (1 раз в 7 дней) и нательного белья (ежедневно).Контролировать соблюдение тишины в палате. 1 раз в 7 дней проводить осмотр пациента на педикулез.

Мотивация ухода: соблюдение санитарно-эпидемиологического режима отделения. Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе.

Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение.

Реализация ухода: проводить взвешивание пациента, измерение артериального давления и температуры тела утром и вечером. Контроль частоты мочеиспусканий, цвета мочи. Контроль выпитой жидкости и суточного диуреза. Ведение «Мочевого листа». При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу.

Мотивация ухода: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

Выполнять назначения врача: обеспечение медикаментозной терапии; сбор мочи для лабораторного исследования; подготовка пациента к специальным методам исследования.

Взаимозависимые вмешательства

Реализация ухода: Провести беседу с пациентом и/или родственниками о необходимости проведения лабораторных исследований. Научить пациента правилам сбора мочи на разные анализы; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи, при необходимости будить ночью. Накануне успокоить пациента, объяснить цели и ход проведения исследования, научить как должен себя вести пациент. Непосредственно перед проведением исследования успокоить пациента и родственников, убедить в необходимости его проведения. Обеспечить транспортировку пациента на исследование.

Мотивация ухода: Диагностика заболевания; оценка функций почек; контроль эффективности проводимого лечения; психологическая поддержка.

Зависимые вмешательства:

Реализация ухода: Введение и дача лекарственных препаратов в назначенной дозе, регулярно по времени. Объяснить пациенту и/или родственникам о необходимости проведения медикаментозной терапии. Провести беседу о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов.

Мотивация ухода: этиотропное лечение, ликвидация инфекции, подавление иммунопатологического процесса, снижение артериального давления. Восстановление диуреза и функций почек, улучшение почечного кровотока, раннее выявление побочных эффектов, профилактика осложнений.

Пятый этап – определение степени достижения цели и оценка результата

Целью пятого этапа является определение достижения поставленных целей, сравнение их с ожидаемым результатом и формированием выводов с соответствующей отметкой в сестринской истории болезни об эффективности плана ухода.

При правильной организации сестринского ухода выздоровление пациента наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога в поликлинике по месту жительства. На момент выписки пациент и его родственники должны знать об особенностях режима и диеты, которые необходимо соблюдать пациенту после выписки из стационара, о целях диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Медицинская сестра проводит беседы питанию и профилактике возникновения обострений.

Принципы рационального питания.

Для поддержания защитных сил организма следует подобрать правильный рацион питания, который обеспечит поступление достаточного количества витаминов, минералов, белков, жиров и углеводов. Дефицит этих веществ создает условия для снижения активности иммунной системы и повышает риск инфекционных болезней.

Пациенту рекомендуется ограничить прием жидкости не более 800мл в день и пищи, задерживающей ее в организме. Употреблять в пищу супы вегетарианские, молочные, фруктовые; нежирные сорта мяса и рыбы; хлеб белый, серый выпекающийся без соли; молочнокислые продукты, творог. Расширить рацион за счет овощей сырых, отварных, зелени (кроме редиса, сельдерея и шпината), ягод и фруктов, (курага, тыква, арбузы, дыня). Сахар, мёд; ограничивают сливки и сметану. Поваренную соль 3-5 г выдают на руки, а пищу готовят без соли. 6 разовое питание. Исключить жирные, соленые, острые блюда.

Профилактика возникновения обострений заболевания:

Пациенту рекомендуется избегать переохлаждений, необходимо находиться в теплом и сухом помещении – это является хорошей профилактикой развития инфекционных заболеваний, которые являются самой распространенной причиной обострения ХГН.

Необходимо санировать все очаги хронической инфекции, поскольку с кровью или лимфатической жидкостью возбудители могут попасть в почки и вызвать новое воспаление. Поэтому так важно проходить регулярные плановые медосмотры, а при появлении подозрительных симптомов (ангины, заболеваний дыхательных путей, мочевыделительной системы и других) обращаться к врачу для более точной диагностики.

Аллергические реакции также могут привести к рецидиву хронического гломерулонефрита. Это происходит потому, что гломерулонефрит относится к аутоиммунным заболеваниям, то есть он развивается на фоне того, что иммунная система вырабатывает против тканей собственной почки антитела, разрушающие их. Употребление продуктов-аллергенов провоцирует чрезмерную активность иммунной системы и потому приводит к рецидиву гломерулонефрита.

Несоблюдение режима дня тоже провоцирует обострение гломерулонефрита. Несвоевременное питание, нарушение режима сна и бодрствования, повышенные физические и психологические нагрузки приводят к ухудшению работы иммунной системы и усилению воспалительного процесса.

Прием лекарственных средств нередко провоцирует рецидив, ведь многие химические вещества выводятся именно почками, то есть нагрузка на них возрастает. Поэтому перед тем, как начать прием какого либо лекарства, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Гломерулонефрит – это тот случай, когда каждый препарат (даже витамины) должен применяться только при необходимости.

Крайне важно регулярно сдавать анализы мочи и крови, даже если никаких симптомов гломерулонефрита нет. Дело в том, что начало обострения может никак себя не проявлять, но изменения в анализах, характерные для активизации гломерулонефрита, все равно появятся. Это дает возможность обнаружить ухудшения сразу же и быстро принять соответствующие меры.

Вывод. Медицинская сестра является немаловажным звеном в цепочке диагностики, лечения и ухода за пациентами, как в поликлинике, так и в стационаре.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ ПО ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ»3.1. Изучение статистических данных по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы»Для анализа распространенности хронического гломерулонефрита были использованы статистические данные по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы». Наглядные представления статистических данных изображены в таблице 1.

Таблица 1

Статистические данные по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы»

Наименование 2013 2014 2015

Состоит на конец года Состоит на конец года Состоит на конец года

Хронический гломерулонефрит 3 4 6

В результате изучения статистических данных было выявлено, что заболеваемость хроническим гломерулонефритом в п. Излучинск с каждым годом значительно возрастает, за счет: увеличения употребления алкоголя, воздействия профессиональных вредностей, бактериальных инфекций, социально-экономического статуса населения, сопутствующих заболеваний.

3.2. Результаты проведенного исследованияПри прохождении преддипломной практики в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовской районной больнице» в терапевтическом участке №7, нами было проведено исследование методом анкетирования.

Целью настоящего исследования является определение: уровня информированности пациентов о заболевании, приверженности к назначенному лечению, наличия вредных привычек.

Место проведения опроса (анкетирования) – Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовская районная больница» п. Излучинск, находящейся по адресу: ул. Энергетиков д. 2.

Методика исследования

Исследование проведено в мае 2016 года в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовской районной больнице». Для проведения исследования нами были выбраны пациенты, находящиеся на диспансерном учете с диагнозом хронический гломерулонефрит. Осуществлялся анонимный опрос по анкете, состоящей из 18 вопросов, отражающих демографические данные (пол, возраст), отношение к здоровью, включая самооценку здоровья, наличие вредных привычек, а также вопросы, связанные с обеспечением сестринского ухода. В анкетировании приняли участие 6 пациентов с диагнозом ХГН, из них – 4 мужчин и 2 женщины в возрасте от 30 до 60 лет. При этом большинство пациентов составляли лица молодого и среднего возраста (от 30 до 45 лет) – 5 человек, а пожилого возраста (59 лет) составил 1 человек.

На вопрос: «Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголь, табакокурение)?» 33% ответили, что у них есть вредные привычки, 67 % не отмечают наличия у себя вредных привычек, что показано на рисунке 1.

Рис. 1. Наличие вредных привычек

Проведя анкетирование, было выявлено, что у 67% опрашиваемых нет вредных привычек, следовательно, люди болеющие, хроническим гломерулонефритом осознают тяжесть своего заболевания и стараются избежать возникновения более серьезных осложнений таких как хроническая почечная недостаточность.

Давность заболевания в анамнезе представлена на рис. 2. Отмечено, что из 6 опрашиваемых у 32% диагноз ХГН установлен менее 1 года назад, 16% – болеют ХГН от 1 до 5 лет, 32% – в течение 7 лет и у 20% – ХГН свыше 15 лет.

Рис. 2. Давность заболеваемости ХГН у пациентов в анамнезе

На вопрос «Как часто Вы посещаете терапевта?», из 6 респондентов ответили что, 2 раза в год посещают терапевта2 человека, 1 раз в 1-3 месяца – 3 человека, 1 раз в 2 месяца – 0 человек, ежемесячно – 1 человек, что изображено на рисунке 3.

Рис. 3. Частота посещаемости терапевта

Из рисунка можно сделать вывод, что из числа опрашиваемых все посещают терапевта с определенной периодичностью, как им было назначено врачом и благодаря этому можно предотвратить появление осложнений и развитие сопутствующих заболеваний на ранних стадиях.

Из проанкетированных респондентов 5 пациентов на вопрос «Знаете ли Вы о сущности своего заболевания, причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах их профилактики?» ответили «да», 1 пациент ответил, что недостаточно владеет такой информацией, что представлено на рис. 4.

Рис. 4. Информированность пациентов с ХГН о своем заболевании

С пациентом были проведены беседы и восполнены все «пробелы» в знаниях. Пациент должен быть информирован о сути своего заболевания, возможных осложнениях и принципах профилактики и лечения, должен уметь оценивать свое состояние. Только тогда он будет активно помогать медицинскому персоналу и себе.

Из 6 опрашиваемых получают информацию от медицинского персонала 3 человек, от пациента с таким же заболеванием – 2, из электронных ресурсов – 1, что представлено на рис. 5.

Рис. 5. Источники информации о заболевании

Главным источником информации выступает медицинский персонал, на 2-ом месте – общение с пациентом, болеющим таким же заболеванием, который делится своим опытом, оказывает психологическую поддержку.

При распределении пациентов по желанию получить дополнительную информацию о заболевании ХГН отмечено, что только 67% из опрошенных хотят получать информацию о своем заболевании, читать дополнительную литературу, что представлено на рис. 6.

Рис. 6. Получение дополнительной информации о ХГН

На вопрос: «Соблюдаете ли вы диету №7?» 4 пациентов ответили, что соблюдают; 2 – не регулярно и 0 – не соблюдают диету.

Рис. 5. Соблюдение диеты

На вопрос «Какими качествами, по Вашему мнению, должна обладать медицинская сестра в осуществлении ухода за пациентом? Из 6респондентов 50% отметили, что медицинская сестра должна обладать профессионализмом, 33% – состраданием, 17% – доброжелательностью.

Рис. 6. Качества медицинской сестры

Выводы:

Проведя анкетирование, было выявлено, что мужчин, болеющих ХГН больше, чем женщин и основной возраст пациентов составляет от 30 до 45 лет, что связанно с наличием неблагоприятных погодных условий, профессиональных вредностей, вредных привычек, несоблюдения рационального режима труда и отдыха.

У 67% опрошенных отсутствуют вредные привычки, следовательно, они осознают тяжесть своего заболевания и стараются избежать возникновения более серьезных осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность.

Из 6 респондентов 2 человека посещаю терапевта 2 раза в год, 3 человека – 1 раз в 3 месяца и 1 человек – ежемесячно. Следовательно все пациенты посещают терапевта с определенной периодичностью, как им было назначено врачом и благодаря этому можно предотвратить появление осложнений и развитие сопутствующих заболеваний на ранних стадиях.

Из 6 опрошенных 5 пациентов знают о своем заболевании, его причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах профилактики и только 1 пациент недостаточно владеет этой информацией. Следовательно, у пациентов, болеющих хроническим гломерулонефритом п. Излучинск достаточно высокий уровень осведомленности о своём заболевании, лекарственных препаратах, осложнениях ХГН. Большинство из них понимают всю серьёзность своего заболевания и стараются придерживаться всех предписаний, назначенных врачом.

Среди опрашиваемых 3 пациента получают информацию о своем заболевании от медицинского персонала, 2 – от пациента с таким же заболеванием, 1 – из электронных ресурсов. Главным источником выступает медицинский персонал, на 2-м месте – общение с пациентом, болеющим таким же заболеванием, который делится своим опытом, оказывает психологическую поддержку.

При хроническом гломерулонефрите как метод лечения назначается диета №7. Из 6 опрошенных 4 пациента соблюдают диету, назначенную врачом, 2 – не регулярно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день хронический гломерулонефрит является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Немалая роль в борьбе с данным заболеванием отводится медицинской сестре, так как она своевременно может выявить факторы риска, оценить адекватность проводимого лечения, профилактику обострений. Поэтому изучение лечебных, профилактических мероприятий и правильного оказания сестринской помощи пациентам с хроническим гломерулонефритом является актуальной темой.

Проведенным анализом изученной литературы были представлены теоретические основы хронического гломерулонефрита, основные факторы риска, способствующие его развитию, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики, тем самым подтверждена актуальность и обоснована необходимость участия медицинской сестры в профилактике возникновения обострений заболевания. Ведущей ролью в участии медицинской сестры, как в, стационаре, так и в поликлинике является выявление нарушенных потребностей и проблем у пациента болеющим хроническим гломерулонефритом, составление плана сестринского ухода с последующим его осуществлением и оценкой результатов. Обеспечение высококачественного ухода за пациентами с ХГН, сотрудничество с взаимодействующими организациями и службами, организация взаимодействия врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых пациентов, проведение подготовки пациентов к исследованиям и их информирование о: сущности заболевания, назначенном лечении, пагубном влиянии вредных привычек, в том числе создание информационных альбомов, санбюллетеней, брошюр и буклетов. Активное информирование пациентов приводит к повышению знаний пациентов с хроническим гломерулонефритом о своем заболевании, его симптомах, лечении и факторах риска развития осложнений. В данной исследовательской работе были решены все поставленные нами задачи:

Был проведен анализ литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы, причины развития заболевания, методы лечения и профилактики.

Определена роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам, болеющим хроническим гломерулонефритом. Роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи очень важна. Медицинская сестра проводит беседы, разъясняет правильность и важность проведения назначенных врачом исследований. Ведь от правильного уровня организации сестринской помощи общее состояние пациента улучшается и наступает ремиссия.

Было проведено анкетирование среди пациентов с хроническим гломерулонефритом. Проанализировав полученные данные, был выявлен уровень информированности пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и выявлено наличие вредных привычек.

Создан информационный альбом для пациентов с хроническим гломерулонефритом.

Таким образом, проанализировав данное исследование можно с уверенностью сказать, что сестринская помощь и тесное общение с медицинской сестрой является главным критерием в информировании пациентов с хроническим гломерулонефритом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫНормативно-правовые акты

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 года №614н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом и нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицируемых в других рубриках».

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита/Научное общество нефрологов – Москва, 2014

Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов/Перевод Л.С. Бирюковой, Е.В. Захаровой, и Е.В. Кальяновой – 2012

Научно-методическая литература

Алмазов В.А. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов/В.А. Алмазов, С.И. Рябов – Спб. – 2001. 356 с.

Гельцер Б.И. Пропедевтика внутренних болезней: учебник/Б.И. Гельцер – Владивосток Дальнаука, 2004. – 286с.

Громницкий Н.И. руководство по внутренним болезням: Учебное пособие для врачей и студентов/Н.И. Громницкий – М: Медицинское информационное агентство, 2005. – 341с.

Лис М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов лечебного факультета/М.А Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Москва: 2011. – 576 с.

Лычев В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие/В.Г. Лычев, В.К. Карманов – М.: ФОРУМ: ИНФА-М, 2007. – 544 с.

Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник. – 6-е изд., перераб. и доп./В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов – Москва: 2012. – 768с.

Маколкин В.И. Сестринское дело в терапии: учебник для медицинских колледжей и училищ/В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков. – Москва:2000. – 527 с.

Мухина Н.А Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/Н.А. Мухина; под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – Москва: 2010. – 1264 с.

Отвагина Т.В. Терапия. – Ростов на/Д: Феникс, 2013. – 187, 188с.

Пиманова М.А. Современная диетология для Медицинских сестер. – Медицинский проект, 2012. – 35с

Романова Е.А Болезни почек. Эффективные способы лечения: учебник – М: Астрель, 2010. – 64 с.

Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Э.В. Смолева; под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 473 с.

Справочник Видаль Лекарственные препараты в России: Справочник/С.М. Инджикян. – М.: ЮБМ Медика рус, 2013. с1640

Стрюк Р.И. Внутренние болезни: учебник/Р.И. Стрюк, И.В. Маев – Москва: 2008. – 496 с.

Фатенков В.Н. Внутренний болезни в 2-х томах: учебник для вузов – Самара ООО «Офорт» – 2006. – 1093 с.

Федюкович Н.И. Внутренние болезни. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 301, 302с.

Статья из журнала

Петров В.Н./«Медицинская сестра»/Гломерулонефрит: принципы диагностики, лечения, сестринского ухода – 2009. –№1 – С. 3-7

Сетевые ресурсы

MedicalJournal/Медицинский журнал «МЖ»: статьи врачей пациенту/Гломерулонефрит – режим доступа:

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовская окружная больница №2» /Эндокринологическое отделение – режим доступа: Клиническая нефрология/Научно-практический рецензируемый журнал/Хроническая болезнь почек и народосбережения Российской Федерации – режим доступа:

По почкам/Все о почках/Диетический стол №7 почечный и его меню

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1Классификация хронического гломерулонефрита329565123825Хронический гломерулонефрит

Первично-хронический

Антигипертензивная, гипертензивная, недостаточность почек

С мочевым синдромом

С нефротическим синдромом

Вторично-хронический

Дополнительная характеристика-наличие гематурического компонента

Обострение

Ремиссия

Типы

Варианты

Стадии

00Хронический гломерулонефрит

Первично-хронический

Антигипертензивная, гипертензивная, недостаточность почек

С мочевым синдромом

С нефротическим синдромом

Вторично-хронический

Дополнительная характеристика-наличие гематурического компонента

Обострение

Ремиссия

Типы

Варианты

Стадии

center233045Фазы

00Фазы

Фазы

Приложение 2Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефритеПрименение диеты направлено на уменьшение воспалительно-аллергического процесса, максимальное щажение почек, нивелирование метаболических нарушений, предупреждение возможных нарушений со стороны ССС (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения) и потенцирование действия некоторых медикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных). Диета строится с учетом клинической формы, периода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительной функции почек.

Независимо от формы и стадии ХГН, а также состояния азотовыделительной функции почек необходимо обеспечение организма достаточным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, биофлавоноиды, ретинол). Для достаточного обеспечения организма витаминами показано употребление фруктов, овощей и их соков.

Всю пищу готовят без соли, допускается тушение, варка, запекание, паровой способ приготовления пищи. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием, с исключением азотистых экстрактивных веществ .

Разрешаются:

Супы вегетарианские с овощами, крупой, картофелем; фруктовые, ограниченно – молочные. Для их заправки можно использовать сливочное масло, сметану, укроп, петрушку, лимонную кислоту, уксус; отварной или пассерованный лук. 

Хлеб бессолевой, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли.

Нежирной говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, кролик, индейка, курица, которые отвариваются или запекаются, куском или в рубленом виде. 

Рыба нежирная, отварная, можно с последующим легким обжариванием или запеканием, фаршированная, заливная после отваривания. 

Молоко, сметана, сливки, кисломолочные напитки, творог и творожные блюда с овощами и рисом.

Яйца в виде желтков, добавляемых в блюда; цельные яйца всмятку (не более 2 в день), омлеты – при условии уменьшения количества употребляемого мяса, рыбы или творога.

Рис, кукурузная и перловая каши, и макаронные изделиями в любом приготовлении.

Овощи в любой кулинарной обработке.

Винегрет без солений, салаты из свежих овощей и фруктов.

Различные фрукты и ягоды, сырые, вареные, компоты из них, кисели, желе, мед, варенье, фруктовое мороженое. 

Соусы томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные подливки, ванилин, корица, лимонная кислота, уксус. 

Чай, некрепкий кофе, соки фруктовые и овощные, отвар шиповника. 

Жиры сливочные несоленые, коровье топленое и рафинированное растительное масло.

Запрещаются:

Мясные, рыбные и грибные бульоны, а также супы из бобовых.

Хлеб из обычной выпечки, мучные изделия с добавлением соли.

Жирные сорта мяса, жареные и тушеные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, копчености, консервы.

Жирные виды рыбы, соленая, копченая рыба, икра, консервы,

Сыры.

Бобовые, лук, чеснок, редька, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы.

Шоколад, крепкий кофе, какао, натриевые минеральные воды.

Мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчица, хрен.Приложение 3Группы препаратов, применяемые для лечения ХГНДиуретики

Фармакологическое действие Увеличение выведения натрия, ведущее к снижению объема циркулирующей крови и уменьшению реабсорбции воды. Увеличивают выведение из организма мочи и уменьшают содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызывают усиление мочеотделения специфическим действием на почки.

Показания Отечный синдром различного генеза (сердечный, печеночный, почечный после второго месяца беременности, интоксикационный), отек легких и мозга, артериальная гипертензия, форсированный диурез, почечная недостаточность.

Противопоказания Гиперчувствительность, острый гломерулонефрит, почечная недостаточность с анурией, печеночная кома, нарушение водно-солевого баланса и гипокалиемия, гипонатриемия.

Побочные действия Гипотония, аритмия, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, панкреатит, гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Ингибиторы АПФ

Фармакологическое действие Блокируют образование ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим действием это приводит к снижению АД, уменьшению внутриклубочкового капиллярного давления.

Показания Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

Противопоказания Ангионевротический отек, выраженные нарушения функции почек, азотемия, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единственной почки с прогрессирующей азотемией

Побочные действия Повышение уровня липопротеидов, глюкозы и мочевой кислоты. Сухой кашель, отек Квинке артериальная гипотония.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Фармакологическое действие Ингибируют почечную циклооксигеназу и уменьшают синтез провоспалительных простогландинов, снижают обеспечение воспалительного очага энергией, обладают мягким иммунодепрессантным эффектом, уменьшают агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, снижают проницаемость базальной мембраны, что значительно уменьшает протеинурию. Снижают клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, уменьшают экскрецию натрия с мочой и повышают АД

Показания Латентная форма ХГН с протеинурией от 0,3 до 0,5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД. Нефротическая форма ХГН, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г/л, альбуминов – не менее 30 г/л), когда в течение короткого времени желательно снизить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и цитостатиками; при этом не должно быть больших отеков.

Противопоказания При ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.

Побочные действия Развитие эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон)

Фармакологическое действие Многосторонне влияют на обмен веществ, опосредуют адаптацию организма к стрессорным воздействиям со стороны внешней среды, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия

Показания Нефротическая форма ХГН длительностью более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие – при непрерывно персистирующей активности нефрита; латентная форма ХГН (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Противопоказания При гипертонической и смешанной формах ХГН, при хроническом нефрите в стадии ХПН.

Побочные действия Тошнота, рвота, метеоризм, икота, гипокальциемия, потеря калия, брадикардия повышение АД,

головная боль, делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации.

Цитостатики (циклофосфамид)

Фармакологическое действие Иммунодепрессивное действие проявляется в подавлении пролиферации лимфоцитарных клонов (преимущественно B-лимфоцитов), участвующих в иммунном ответе.

Показания Нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозависимость. Смешанная форма ХГН (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии)

Противопоказания Гиперчувствительность, тяжелые нарушения функции почек, гипоплазия костного мозга, беременность, кормление грудью.

Побочные действия Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, геморрагический цистит.

Селективные иммунодепрессанты

Фармакологическое действие Подавляют способность организма противостоять инородным телам, проникающим в тело, продлевают срок выживания тканей и органов для пересадки.

Показания Для профилактики отторжения пересаженной почки, печени, сердца, легких, поджелудочной железы.

Противопоказания Гиперчувствительность. Нарушения функции почек, артериальная гипертония, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, период беременности и лактации.

Побочные действия Гипертрихоз, тремор, нарушение функции почек, гипертония, нарушение функции печени, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, головные боли, высыпания, легкая анемия,

Антикоагулянты (гепарин)

Фармакологическое действие Уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антидепрессантным и диуретическим действием, способен понижать АД.

Показания Нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм.рт.ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности. Наклонность к тромбозам при ХГН.

Противопоказания Геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

Побочные действия Гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, боль, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита,

Антиагреганты (дипиридамол)

Фармакологическое действие Ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови.

Показания Лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, энцефалопатия, профилактика артериальных и венозных тромбозов, профилактика тромбоэмболии.

Противопоказания Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма.

Побочные

эффекты Тошнота, рвота, диарея, артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, кожная сыпь, крапивница.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Фармакологическое действие Снижают СКФ, поэтому их возможно применять при выраженной АГ в комбинации с другими препаратами. Помимо антигипертензивного, оказывают и антипротеинурический эффект.

Показания Лечение и профилактика нарушений сердечного ритма, лечение артериальной гипертензии.

Противопоказания Выраженная брадикардия; кардиогенный шок.

Побочные действия Покраснение лица, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, запоры, головокружение, головная боль, кожная сыпь, зуд.

Статины

Фармакологическое действие Снижают в крови уровень общего холестерина и ЛПНП, повышают концентрацию ЛПВП, уменьшают концентрацию триглицеридов.

Показания Гиперхолестеринемия, комбинированная гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца:

Противопоказания Заболевания печени в активной фазе, заболевания скелетной мускулатуры, возраст до 18 лет.

Побочные действия Боли в животе, запор, метеоризм, тошнота, диарея, астенический синдром, головная боль, головокружение, ангионевротический отек,

Приложение 4Таб. 2. Схема лечения при хроническом гломерулонефритеЛатентная и гематурическая формы

Режим Щадящий

Диета № 15 с ограничением соли до 10 г. в сутки, экстрактивных веществ. Для улучшения вкусовых качеств разрешаются в небольших количествах горчица, перец, лук, чеснок, уксус, хрен.

Антибактериальная терапия Во время обострений и сопутствующих инфекций – то же

Патогенетическая терапия Во время обострения и для профилактики его – антигистаминные средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Кровоостанавливающие средства

Гипертензивная форма

Режим Щадящий (с большими ограничениями)

Диета Ограничение соли до 6-8 г. в сутки. Перечень разрешаемых продуктов соответствует диете №7, можно рекомендовать диету №10. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводят разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и другие), что способствует снижению АД. При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3-5 грамм в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (гипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение работы почек.

Патогенетическая терапия Во время обострения и для профилактики его – антигистаминные средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Гипотензивные, спазмолитические, по показаниям сердечные средства

Нефротическая форма

Режим Щадящий (с большими ограничениями)

Диета №7 с ограничением соли до 3 грамм в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный «почечный» хлеб без добавления соли. Количество потребляемой жидкости не должно превышать 600-800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома.

Антибактериальная терапия Во время обострений и сопутствующих инфекций – то же

Патогенетическая терапия Стероидные гормоны, цитостатические средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Диуретические средства, анаболические стероиды

Смешанная форма

Режим Щадящий режим

Диета Диета №7 с учетом особенностей, изложенных при описании диеты при нефротической и гипертонической формах, то есть наличия артериальной гипертензии и отеков, связанных с этой необходимостью ограничения потребления соли и воды.

Приложение 5Анкета по хроническому гломерулонефритуБюджетное учреждение профессионального образования «Нижневартовский медицинский колледж» совместно с БУ «Нижневартовская районная больница» проводит оценку уровня информированности пациентов о своем заболевании, приверженности к назначенному лечению, наличие вредных привычек. Пожалуйста, выберете только один ответ на каждый вопрос. Благодарим за участие в опросе.

Ваш возраст?

Ответ

От 18 до 30 лет

От 30 до 45

От 45 до 70 лет

Ваш пол?

Ответ

Мужской

Женский

Как часто Вы посещаете терапевта (нефролога)?

Ответ

2 раза в год

1 раз в 1-3 месяца

1 раз в 2 месяца

Ежемесячно

Употребляете ли Вы табак и алкоголь?

Ответ

Да

Нет

Есть ли у Вас родственники, которые болеют хроническим гломерулонефритом?

Ответ

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Вы соблюдаете диету и лечение назначенные врачом?

Ответ

Да

Нет

Не регулярно

Имеются ли у Вас сопутствующие заболевания? (Бронхиальная астма, хронический тонзиллит (ангина), хронический отит, хронический гепатит, часты ОРВИ, сахарный диабет, гипертоническая болезнь)?

Ответ

Да

Нет

Не знаю

С чем Вы связываете развитие своего заболевания?

Ответ

Наличие хронических очагов инфекции

Употребление алкоголя

Частые болезни ЛОР органов

Частые переохлаждения

Неблагоприятные профессиональные условия труда

Как давно Вы болеете?

Ответ

Менее 1 года

От 1-5 лет

7 лет

От 10-15 лет

Более 15 лет

Сколько раз в год Вы находитесь на стационарном лечении?

Ответ

1 раз в год

2-3 раза в год

4-5 раз в год

Знаете ли Вы о сущности своего заболевания, причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах профилактики?

Ответ

Да

Нет

Откуда Вы получаете информацию о своем заболевании?

Ответ

Медицинский персонал

с ХГН

Интернет

Родственники

Печатные издания

Хотели бы Вы получать дополнительную информацию о заболевании хронический гломерулонефрит?

Ответ

Да

Нет

Оцените стиль общения сестринского персонала с пациентом?

Ответ

Доброжелательный

Равнодушный

Безразличный

Другое мнение

Какими качествами, по Вашему мнению, должна обладать медицинская сестра в осуществлении ухода за пациентом?

Ответ

Профессионализмом

Состраданием

Доброжелательностью

Ваше особое мнение

Поддерживает ли Вас сестринский персонал психологически?

Ответ

Да

Нет

Даны ли Вам рекомендации по рациональному питанию?

Ответ

Да

Нет

Проводятся ли с Вами беседы здорового образа жизни?

Ответ

Да

Нет

Приложение 6

-38104342130-3810477520Информационный альбом для пациентов и членов их семей

-38103911600-38100

-38104047490-38100

-38104038600-38100

-38104059555-3810-9525

-3810-9525

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here