Сестринский уход при тромбофлебите актуальность его личности

Статья на тему: "сестринский уход при тромбофлебите актуальность его личности" в качестве важнейшей информации о болезни.

операциях, хронических заболеваниях, где идет развитие язв и свищей.

Клинически выражается в последовательной смене стадий заболевания: инфильтративная, абсцедированная, свищевая. Сна­ чала в тканях развивается плотный инфильтрат, который мед­ ленно увеличивается, вовлекая в процесс окружающие ткани. При пальпации он твердый, малоподвижный и спаянный с окру­ жающими тканями. На коже в области инфильтрата появляются плотные складки синюшно-багровойокраски. Постепенно в по­ раженных тканях образуется гной, содержащийжелтовато-серыекрупинки и множественные язвы и свищи. Прогрессирование процесса может привести к вовлечению в него жизненно важных органов или вызвать тяжелое нарушение функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и амилоидоза. Для диагностики большое значение имеет серологическая реакция и обнаружение в патологическом материале друз лучистого гриба.

Особенности клинических проявлений требуют комплексно­ го лечения, включающего противовоспалительные (антибиоти­ ки с учетом микрофлоры, противогрибковые препараты), имму­ номодулирующие (введение актинолизата), общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Па­ циент обязательно госпитализируется в специализированную палату инфекционного отделения. Хирургическое лечение за­ ключается во вскрытии и дренировании очагов или удалении каверн и очагов распада. На раны в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, диоксидином, йодонироновой мазью для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики. Для очищения ран от гнойно-некро­тического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомиколь, диоксиколь, пленко- и пенообразующие аэро­ золи. Для ускорения регенеративного процесса накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином.

8.8.3. Сифилис костей и суставов

Сифилитическое поражение костей и суставов встречается крайне редко при позднем сифилисе. Клинически развиваются периоститы, оститы, остиомиелиты, локализирующиеся на кос­ тях черепа, передней поверхности голени, грудины, на ребрах. Они проявляются безболезненными припухлостями мягкой кон-

систенции, характерно усиление болей ночью. При третичномсифилисе развиваются гуммы над надкостницей, которые про­ являются развитием плотных малоболезненных припухлостей. При рассасывании они оставляют на костях углубления, окру­ женные костным валиком. Инфильтрат может вовлекать в про­ цесс кожу, что приводит к развитию сифилитической язвы с подрытыми плотными краями и серо-грязнымдном. В области суставов развиваются поли- и моноартриты, сопровождающие­ ся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный и реже локтевой суставы. В третич­ ном периоде разрушаются все ткани сустава (кости, хрящи, су­ ставная сумка). Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, а дефект тканей замещается плотным звездчатым зубцом.

Лечение проводится в венерологических диспансерах, в ос­ новном это консервативное лечение, а при присоединении вто­ ричной инфекции — хирургическое.

8.9. Сестринский процесс

при хирургической инфекции

1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей: отек, гипе­ ремию, местное увеличение температуры, боль. Она также оце­ нивает окрадку кожных покровов и видимых слизистых оболо­ чек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение функ­ ций органов в связи с наличием данного заболевания. Медсестра расспрашивает о первых симптомах заболевания и других про­ блемах со здоровьем. Для определения состояния пациента она устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны серд­ ца, частоту пульса и дыхания, параметры артериального давле­ ния, температуру тела), выявляет желание лечиться в стациона­ ре, наличие плохого настроения, уровень тревожности.

2. Диагностирование или определение проблем пациента.

При хирургической инфекции в острый период или обостре­ нии хронического процесса могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

> Сонливость, слабость из-заразвития интоксикации; ►Повышение температуры телаиз-заразвития воспалитель­

ных процессов;

6- Зак 528

>Бледность кожных покровов из-заразвития интоксикации;

>Плохой аппетит из-заразвития интоксикации;

I Отек и гиперемия тканей в месте восстановления;

I Страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализа­ цией;

I Снижение физической активности, связанные со слабо­ стью;

I Нарушение сна из-заразвития основного заболевания;

> Боль в месте воспаления из-заразвития основного заболе­ вания.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их периодичность.

3. Планирование необходимой помощи пациенту. Реали­ зация плана сестринских вмешательств.

ПЛАНИРОВАНИЕ

НЕОБХОДИМОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

1. Выполнять назначения врача.

2.Обеспечить пациенту физиологический покой.

3.Уменьшить боль в об­ ласти воспаления.

4.Оказать психологиче­ скую и эмоциональную поддержку.

5.Уменьшить риск ослож­ нений.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Согласно листу назначения:

1.Наблюдение за состоянием пациента.

2.Измерение температуры тела 2 раза в день.

3.Измерение артериального давления и подсчет пульса 1 раз в день.

4.Введение лекарственных препаратов.

5.Осмотр послеоперационной повязки.

1.Придать пациенту нужное положение в постели.

2.Обеспечить приток свежего воздуха.

1.Создать иммобилизацию воспаленного участка.

2.Отвлечь внимание общением.

3.Введение анальгетиков по назначению врача.

1.Адаптировать пациента к новым усло­ виям.

2.Помочь выработать адекватное отноше­ ние пациента к проблемам.

1.Соблюдать режим при инфекционных заболеваниях.

2.Проводить профилактику хирургической

внутрибольничной инфекции.

ПЛАНИРОВАНИЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА

НЕОБХОДИМОЙ

СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

6. Организовать дие­

1.Уменьшить количество углеводов, приме­

тическое питание.

нять заменители сахара (ксилит, сорбит).

2.Увеличить количество витаминов и белков.

3.Принимать продукты с содержанием полез­ но микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерин).

7.Поддерживать тем­ 1. В I период лихорадки:

пературу тела в пре­ – согреть пациента, укрыв его одеялами;

делах нормы.

– дать горячее питье.

2. Во II периоде лихорадки:

-заменить одеяло легкой простыней;

-прикладывать пузырь со льдом;

-давать обильное питье;

-рекомендовать пациенту спать.

3. В III период лихорадки:

-сменить постельное белье;

-сменить нательное белье.

4.Измерять температуру тела каждые 2 часа.

5.Подсчитывать пульс, ЧДД.

6.Измерять АД.

7.Контролировать температуру помещения.

4.Оценка сестринского ухода.

Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожи­ даемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестрин­ ский уход, качество оказанной помощи, полученные результа­ ты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных меропри­ ятиях. Сестринский процесс играет важную роль в уходе за па­ циентом с хирургической инфекцией, особенно в острый пери­ од. Он помогает медсестре понять важность и значимость ее деятельности. От того, какие отношения сложились между мед­ сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Глава 9

ОМЕРТВЕНИЯ

9.1. Некроз

Некрозом, или омертвением, называется гибель клеток, тка­ ней или органов, наступившая в живом организме. Причиной гибели может быть непосредственное разрушение их травмиру­ ющим фактором или расстройство кровообращения.

Наиболее часто местное омертвение тканей вызывают следу­ ющие факторы:

1)механические (сдавление, размозжение, разрывы);

2)термические (воздействие температурных факторов свы­ ше +60 °С или ниже—10°С);

3)электрические (в месте воздействия электрического тока высокого напряжения создается очень высокая темпера­ тура);

4)химические (крепкие кислоты, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы, а крепкие ще­ лочи, растворяя белки, вызывают влажные колликвационные некрозы);

5)токсические (действие продуктов жизнедеятельности или распада микроорганизмов);

6)неврогенные (трофические нарушения тканей в результа­ те повреждений нервных стволов спинного мозга);

7)циркуляторные (прекращение кровоснабжения в участке тела или органа в результате длительного спазма или об­ литерации сосуда, закупорки сосуда тромбом или сдавле­ ния сосуда жгутом, опухоли.

Условия, способствующие развитию некроза, скорости его распространения и проявлениям общей реакции организма:

>сила,

>время воздействия повреждающего фактора,

Ьанатомические особенности строения сосудистой сети,

>присутствие микробов и их токсинов в области пораже­ ния,

>истощение,

>анемия,

>снижение иммунитета,

I сопутствующие заболевания,

) чрезмерное охлаждение или перегревание зоны повреж­ дения.

9.2.Виды омертвений

9.2.1.Гангрена

Гангрена — различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена — развивается при медленно прогрессирую­ щем нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных пациентов или у лиц пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями сосудов. Ткани постепенно высыхают, становятся нечувствительными, приоб­ ретаюттемно-коричневуюили черную окраску. На границе здо­ ровых и омертвевших тканей формируется четкая граница — демаркационная линия. Общее состояние пациентов, как прави­ ло, не страдает, так как сухие ткани почти не разлагаются, нет всасывания токсических продуктов, условия для развития мик­ роорганизмов неподходящие.

Влажная гангрена — чаще развивается при быстром нару­ шении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и т. д.), при этом омертвевшие ткани быстро подвергаются гнилостному рас­ паду, продукты распада, всасываясь, вызывают тяжелую ин­ токсикацию организма: повышение температуры тела, слабость, учащение пульса, одышку, головные боли. Быстрый распад тка­ ней и бурное развитие инфекции ведет к быстрому распростра­ нению гангрены, еще больше усиливая интоксикацию. Демар­ кационная линия не успевает образоваться. Местно влажная гангрена проявляется резко нарастающим отеком конечности, кожные покровы приобретаютсинюшно-краснуюокраску с оча­ гами черного цвета, пузыри с сукровичной жидкостью. В более поздних стадиях заметны распадающиеся мышцы, сухожилия, зловонный запах. Выше зоны некроза ткани также отечны, на коже участки гиперемии в виде языков пламени, красных по­ лос. Может быть также гангрена внутренних органов (легкого, кишечника, желчного пузыря, червеобразного отростка, подже­ лудочной железы и т. д.).

Лечение пациентов и уход за пациентом с гангреной должны проводиться в стационаре. В начальной стадии конечность, по­ раженную гангреной, укладывают на стерильную простыню и

а

б

а

б

Рис. 52.

Некротомия:

Рис. 53. Некрэктомия:

а — отек стопы до операции,

о —

гангрена стопы;

6 — рассечение тканей

6 — состояние после некрэктомии

лечат открытым способом. Некротические ткани смазывают йо­ дом, срезают пузыри, проводят ультрафиолетовое облучение, частое проветривание палат.

Пациент получает антибиотики, дезинтоксикационную те­ рапию, симптоматическую терапию.

Если нарастают симптомы интоксикации и местные измене­ ния — проводят ампутацию конечности в пределах здоровых тканей или удаление некротизированного органа или его части.

Профилактика гангрены:

1.Лечение сахарного диабета;

2.Лечение облитерирующих заболеваний сосудов;

3.Профилактика травматизма;

4.Профилактика инфекции при повреждениях;

5.Санитарно-просветительнаяработа о вреде курения, алко­

голя.

9.2.2.Тромбоз и эмболия

Тромб — это плотный сгусток крови, образовавшийся в про­ свете сосуда или полости сердца.

Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное рас­ ширение вен и др.), изменение в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушение целостности внутренней оболочки сосуда (трав­ мы, после операций, кровотечения и др.).

Процесс образования тромба в просвете сосуда называется тромбозом. Оторвавшаяся часть тромба, начавшая перемещаться с током крови, называется «эмбол». Эмболом может стать воз­ дух (при ранении крупных вен, внутривенном введении лекар­ ственных препаратов), капли жира (при переломах костей), око­ лоплодные воды при патологических родах, бактерии, парази­ ты и т. д.

При тромбозе закрытие просвета артерии происходит посте­ пенно, гангрена может развиться через несколько дней, недель, месяцев.

При тромбозе вен также может развиться гангрена, так как при этом затрудняется венозный отток, ткани отекают и сдавли­ вают артерии. К тканям прекращается поступление кислорода

иразвивается гангрена. В этом случае гангрена влажная. Кроме того, тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Клиника тромбоэмболии сосудов конечности. Внезапно появляется острая боль в конечности, затем возникает онемение

ипохолодание, снижение или исчезновение чувствительности и двигательной функции.

Упациента ухудшается общее состояние, появляются при­ знаки шока: бледность кожных покровов, холодный пот, тахи­ кардия, падает артериальное давление.

При объективном обследовании конечностей характерно ис­ чезновение пульса на магистральных артериях, изменение цве­ та кожных покровов, кожной температуры, нарушение тактиль­ ной, болевой, температурной и глубокой чувствительности.

Оказание доврачебной медицинской помощи. Если с нача­ ла заболевания до осмотра пациента врачом может пройти не­ сколько часов, средний медицинский работник, установивший общий диагноз острой артериальной непроходимости, должен проводить всё необходимые лечебные мероприятия.

Пациенту вводят подкожно или внутривенно (в зависимости от интенсивности болей) 2 мл 2% раствора промедола. Внутри­ венно вводят 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или но-шпыи внутримышечно 5000 ЕД гепарина. Если АД падает, налаживают внутривенное вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 500 мл с добавлением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При продолжающихся сильных болях через 40—60минут мож­ но повторить инъекцию 1 мл 2% раствора промедола подкожно.

После ликвидации болевого спазма и уменьшения артери­ ального спазма при стабилизации АД пациента можно транс­ портировать в общехирургическое отделение либо специализи­ рованный сосудистый центр или, если пациент находится в ста­ ционаре, ждать приезда консультанта. Пораженную конечность можно обложить пузырями со льдом, обернутыми полотенцем. В карте направления или в истории болезни необходимо точно указать дозу и время введения гепарина. Если через 4 часа па­ циенту еще не оказана помощь, нужно повторно ввести внутри­ мышечно 5000 ЕД гепарина и внутривенно спазмолитики в пре­ жней дозировке. Средний медицинский работник может легко определить и время свертывания крови у пациента. Для этого каплю крови из пальца помещают на предметное стекло и отме­ чают время. Затем постоянно в полученную каплю опускают кончик иглы и медленно приподнимают его, наблюдая за появ­ лением нитей фибрина, которое будет соответствовать времени свертывания крови.

Лечение эмболий может быть консервативным и оперативным. Лекарственные средства для консервативной терапии:

1.Спазмолитики — папаверин, дротаверин, бенциклан, ко­ феин, празозин, толперизон.

2.Дезагреганты — пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат и др.

3.Антикоагулянты — прямого (гепарин, низкомолекуляр­ ный гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикума­ рин, варфарин), низкомолекулярные декстранты (реополиглюкин, реомакродекс). Обязателен регулярный контроль ПТИ, коагулограммы.

Оперативное лечение — удаление эмбола (эмболэктомия) или удаление омертвевшего органа.

Пациенты с травматическими повреждениями опорно-дви­гательного аппарата, со злокачественными опухолями, варикоз­ ным расширением вен, гипертонической болезнью, мало двига­ ющиеся или находящиеся на постельном режиме, подлежат профилактическим мерам по предупреждению тромбоза глубо­ ких вен и тромбоэмболий.

Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.

Одна из самых простых, доступных и эффективных мер — статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бин­

тование эластичным бинтом) или использование специального лечебного трикотажа (чулки дозированной компрессии). Медсе­ стра ежедневно проверяет компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляет.

Медицинская сестра проводит с пациентами лечебную физ­ культуру: поднимание выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибание и разгибание стоп, сгибание и разгибание голеней. Если пациент не может самостоятельно выполнять эти упражнения, их нужно проводить пассивно.

Медсестра также следит за дыханием пациента во время уп­ ражнений — оно должно быть свободным, ритмичным, без за­ держек.

К мерам профилактики относится также возвышенное поло­ жение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20—30°),ранняя активизация пациента, предупреждение инфекционных осложнений, доста­ точная анестезия при всех манипуляциях, скорейшая нормали­ зация показателей гемодинамики.

Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за по­ явлением отечности на конечностях, усилением рисунка под­ кожных вен, окраской кожных покровов, прислушиваться к жалобам пациентов и своевременно сообщать врачу о появле­ нии нарастающих симптомов или жалоб.

9.2.3. Язвы

Язвой называется дефект покровов тела и глубжележащих тканей, развившийся в результате их омертвения с отсутствием или слабо выраженными процессами регенерации (заживления).

Причины развития язв:

1)расстройство крово- и лимфообращения, когда язвы раз­ виваются в результате нарушения артериального крово­ обращения при эмболиях, тромбозах и т.д., нарушений венозного кровотока, при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, в результате нарушений лимфотока у больных со слоновостью, отеками и т. д.;

2)изменение сосудистой стенки при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.;

3)травматические повреждения (механические, термичес­ кие, электрические, химические, лучевые и др.);

4)развитие инфекции — неспецифической и специфичес­ кой (сифилис, туберкулез, сибирская язва и т. д.);

операциях, хронических заболеваниях, где идет развитие язв и свищей.

Клинически выражается в последовательной смене стадий заболевания: инфильтративная, абсцедированная, свищевая. Сна­ чала в тканях развивается плотный инфильтрат, который мед­ ленно увеличивается, вовлекая в процесс окружающие ткани. При пальпации он твердый, малоподвижный и спаянный с окру­ жающими тканями. На коже в области инфильтрата появляются плотные складки синюшно-багровойокраски. Постепенно в по­ раженных тканях образуется гной, содержащийжелтовато-серыекрупинки и множественные язвы и свищи. Прогрессирование процесса может привести к вовлечению в него жизненно важных органов или вызвать тяжелое нарушение функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и амилоидоза. Для диагностики большое значение имеет серологическая реакция и обнаружение в патологическом материале друз лучистого гриба.

Особенности клинических проявлений требуют комплексно­ го лечения, включающего противовоспалительные (антибиоти­ ки с учетом микрофлоры, противогрибковые препараты), имму­ номодулирующие (введение актинолизата), общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Па­ циент обязательно госпитализируется в специализированную палату инфекционного отделения. Хирургическое лечение за­ ключается во вскрытии и дренировании очагов или удалении каверн и очагов распада. На раны в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, диоксидином, йодонироновой мазью для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики. Для очищения ран от гнойно-некро­тического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомиколь, диоксиколь, пленко- и пенообразующие аэро­ золи. Для ускорения регенеративного процесса накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином.

8.8.3. Сифилис костей и суставов

Сифилитическое поражение костей и суставов встречается крайне редко при позднем сифилисе. Клинически развиваются периоститы, оститы, остиомиелиты, локализирующиеся на кос­ тях черепа, передней поверхности голени, грудины, на ребрах. Они проявляются безболезненными припухлостями мягкой кон-

систенции, характерно усиление болей ночью. При третичномсифилисе развиваются гуммы над надкостницей, которые про­ являются развитием плотных малоболезненных припухлостей. При рассасывании они оставляют на костях углубления, окру­ женные костным валиком. Инфильтрат может вовлекать в про­ цесс кожу, что приводит к развитию сифилитической язвы с подрытыми плотными краями и серо-грязнымдном. В области суставов развиваются поли- и моноартриты, сопровождающие­ ся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный и реже локтевой суставы. В третич­ ном периоде разрушаются все ткани сустава (кости, хрящи, су­ ставная сумка). Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, а дефект тканей замещается плотным звездчатым зубцом.

Лечение проводится в венерологических диспансерах, в ос­ новном это консервативное лечение, а при присоединении вто­ ричной инфекции — хирургическое.

8.9. Сестринский процесс

при хирургической инфекции

1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей: отек, гипе­ ремию, местное увеличение температуры, боль. Она также оце­ нивает окрадку кожных покровов и видимых слизистых оболо­ чек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение функ­ ций органов в связи с наличием данного заболевания. Медсестра расспрашивает о первых симптомах заболевания и других про­ блемах со здоровьем. Для определения состояния пациента она устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны серд­ ца, частоту пульса и дыхания, параметры артериального давле­ ния, температуру тела), выявляет желание лечиться в стациона­ ре, наличие плохого настроения, уровень тревожности.

2. Диагностирование или определение проблем пациента.

При хирургической инфекции в острый период или обостре­ нии хронического процесса могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

> Сонливость, слабость из-заразвития интоксикации; ►Повышение температуры телаиз-заразвития воспалитель­

ных процессов;

6- Зак 528

>Бледность кожных покровов из-заразвития интоксикации;

>Плохой аппетит из-заразвития интоксикации;

I Отек и гиперемия тканей в месте восстановления;

I Страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализа­ цией;

I Снижение физической активности, связанные со слабо­ стью;

I Нарушение сна из-заразвития основного заболевания;

> Боль в месте воспаления из-заразвития основного заболе­ вания.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их периодичность.

3. Планирование необходимой помощи пациенту. Реали­ зация плана сестринских вмешательств.

ПЛАНИРОВАНИЕ

НЕОБХОДИМОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

1. Выполнять назначения врача.

2.Обеспечить пациенту физиологический покой.

3.Уменьшить боль в об­ ласти воспаления.

4.Оказать психологиче­ скую и эмоциональную поддержку.

5.Уменьшить риск ослож­ нений.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Согласно листу назначения:

1.Наблюдение за состоянием пациента.

2.Измерение температуры тела 2 раза в день.

3.Измерение артериального давления и подсчет пульса 1 раз в день.

4.Введение лекарственных препаратов.

5.Осмотр послеоперационной повязки.

1.Придать пациенту нужное положение в постели.

2.Обеспечить приток свежего воздуха.

1.Создать иммобилизацию воспаленного участка.

2.Отвлечь внимание общением.

3.Введение анальгетиков по назначению врача.

1.Адаптировать пациента к новым усло­ виям.

2.Помочь выработать адекватное отноше­ ние пациента к проблемам.

1.Соблюдать режим при инфекционных заболеваниях.

2.Проводить профилактику хирургической

внутрибольничной инфекции.

ПЛАНИРОВАНИЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА

НЕОБХОДИМОЙ

СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

6. Организовать дие­

1.Уменьшить количество углеводов, приме­

тическое питание.

нять заменители сахара (ксилит, сорбит).

2.Увеличить количество витаминов и белков.

3.Принимать продукты с содержанием полез­ но микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерин).

7.Поддерживать тем­ 1. В I период лихорадки:

пературу тела в пре­ – согреть пациента, укрыв его одеялами;

делах нормы.

– дать горячее питье.

2. Во II периоде лихорадки:

-заменить одеяло легкой простыней;

-прикладывать пузырь со льдом;

-давать обильное питье;

-рекомендовать пациенту спать.

3. В III период лихорадки:

-сменить постельное белье;

-сменить нательное белье.

4.Измерять температуру тела каждые 2 часа.

5.Подсчитывать пульс, ЧДД.

6.Измерять АД.

7.Контролировать температуру помещения.

4.Оценка сестринского ухода.

Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожи­ даемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестрин­ ский уход, качество оказанной помощи, полученные результа­ ты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных меропри­ ятиях. Сестринский процесс играет важную роль в уходе за па­ циентом с хирургической инфекцией, особенно в острый пери­ од. Он помогает медсестре понять важность и значимость ее деятельности. От того, какие отношения сложились между мед­ сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Глава 9

ОМЕРТВЕНИЯ

9.1. Некроз

Некрозом, или омертвением, называется гибель клеток, тка­ ней или органов, наступившая в живом организме. Причиной гибели может быть непосредственное разрушение их травмиру­ ющим фактором или расстройство кровообращения.

Наиболее часто местное омертвение тканей вызывают следу­ ющие факторы:

1)механические (сдавление, размозжение, разрывы);

2)термические (воздействие температурных факторов свы­ ше +60 °С или ниже—10°С);

3)электрические (в месте воздействия электрического тока высокого напряжения создается очень высокая темпера­ тура);

4)химические (крепкие кислоты, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы, а крепкие ще­ лочи, растворяя белки, вызывают влажные колликвационные некрозы);

5)токсические (действие продуктов жизнедеятельности или распада микроорганизмов);

6)неврогенные (трофические нарушения тканей в результа­ те повреждений нервных стволов спинного мозга);

7)циркуляторные (прекращение кровоснабжения в участке тела или органа в результате длительного спазма или об­ литерации сосуда, закупорки сосуда тромбом или сдавле­ ния сосуда жгутом, опухоли.

Условия, способствующие развитию некроза, скорости его распространения и проявлениям общей реакции организма:

>сила,

>время воздействия повреждающего фактора,

Ьанатомические особенности строения сосудистой сети,

>присутствие микробов и их токсинов в области пораже­ ния,

>истощение,

>анемия,

>снижение иммунитета,

I сопутствующие заболевания,

) чрезмерное охлаждение или перегревание зоны повреж­ дения.

9.2.Виды омертвений

9.2.1.Гангрена

Гангрена — различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена — развивается при медленно прогрессирую­ щем нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных пациентов или у лиц пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями сосудов. Ткани постепенно высыхают, становятся нечувствительными, приоб­ ретаюттемно-коричневуюили черную окраску. На границе здо­ ровых и омертвевших тканей формируется четкая граница — демаркационная линия. Общее состояние пациентов, как прави­ ло, не страдает, так как сухие ткани почти не разлагаются, нет всасывания токсических продуктов, условия для развития мик­ роорганизмов неподходящие.

Влажная гангрена — чаще развивается при быстром нару­ шении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и т. д.), при этом омертвевшие ткани быстро подвергаются гнилостному рас­ паду, продукты распада, всасываясь, вызывают тяжелую ин­ токсикацию организма: повышение температуры тела, слабость, учащение пульса, одышку, головные боли. Быстрый распад тка­ ней и бурное развитие инфекции ведет к быстрому распростра­ нению гангрены, еще больше усиливая интоксикацию. Демар­ кационная линия не успевает образоваться. Местно влажная гангрена проявляется резко нарастающим отеком конечности, кожные покровы приобретаютсинюшно-краснуюокраску с оча­ гами черного цвета, пузыри с сукровичной жидкостью. В более поздних стадиях заметны распадающиеся мышцы, сухожилия, зловонный запах. Выше зоны некроза ткани также отечны, на коже участки гиперемии в виде языков пламени, красных по­ лос. Может быть также гангрена внутренних органов (легкого, кишечника, желчного пузыря, червеобразного отростка, подже­ лудочной железы и т. д.).

Лечение пациентов и уход за пациентом с гангреной должны проводиться в стационаре. В начальной стадии конечность, по­ раженную гангреной, укладывают на стерильную простыню и

а

б

а

б

Рис. 52.

Некротомия:

Рис. 53. Некрэктомия:

а — отек стопы до операции,

о —

гангрена стопы;

6 — рассечение тканей

6 — состояние после некрэктомии

лечат открытым способом. Некротические ткани смазывают йо­ дом, срезают пузыри, проводят ультрафиолетовое облучение, частое проветривание палат.

Пациент получает антибиотики, дезинтоксикационную те­ рапию, симптоматическую терапию.

Если нарастают симптомы интоксикации и местные измене­ ния — проводят ампутацию конечности в пределах здоровых тканей или удаление некротизированного органа или его части.

Профилактика гангрены:

1.Лечение сахарного диабета;

2.Лечение облитерирующих заболеваний сосудов;

3.Профилактика травматизма;

4.Профилактика инфекции при повреждениях;

5.Санитарно-просветительнаяработа о вреде курения, алко­

голя.

9.2.2.Тромбоз и эмболия

Тромб — это плотный сгусток крови, образовавшийся в про­ свете сосуда или полости сердца.

Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное рас­ ширение вен и др.), изменение в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушение целостности внутренней оболочки сосуда (трав­ мы, после операций, кровотечения и др.).

Процесс образования тромба в просвете сосуда называется тромбозом. Оторвавшаяся часть тромба, начавшая перемещаться с током крови, называется «эмбол». Эмболом может стать воз­ дух (при ранении крупных вен, внутривенном введении лекар­ ственных препаратов), капли жира (при переломах костей), око­ лоплодные воды при патологических родах, бактерии, парази­ ты и т. д.

При тромбозе закрытие просвета артерии происходит посте­ пенно, гангрена может развиться через несколько дней, недель, месяцев.

При тромбозе вен также может развиться гангрена, так как при этом затрудняется венозный отток, ткани отекают и сдавли­ вают артерии. К тканям прекращается поступление кислорода

иразвивается гангрена. В этом случае гангрена влажная. Кроме того, тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Клиника тромбоэмболии сосудов конечности. Внезапно появляется острая боль в конечности, затем возникает онемение

ипохолодание, снижение или исчезновение чувствительности и двигательной функции.

Упациента ухудшается общее состояние, появляются при­ знаки шока: бледность кожных покровов, холодный пот, тахи­ кардия, падает артериальное давление.

При объективном обследовании конечностей характерно ис­ чезновение пульса на магистральных артериях, изменение цве­ та кожных покровов, кожной температуры, нарушение тактиль­ ной, болевой, температурной и глубокой чувствительности.

Оказание доврачебной медицинской помощи. Если с нача­ ла заболевания до осмотра пациента врачом может пройти не­ сколько часов, средний медицинский работник, установивший общий диагноз острой артериальной непроходимости, должен проводить всё необходимые лечебные мероприятия.

Пациенту вводят подкожно или внутривенно (в зависимости от интенсивности болей) 2 мл 2% раствора промедола. Внутри­ венно вводят 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или но-шпыи внутримышечно 5000 ЕД гепарина. Если АД падает, налаживают внутривенное вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 500 мл с добавлением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При продолжающихся сильных болях через 40—60минут мож­ но повторить инъекцию 1 мл 2% раствора промедола подкожно.

После ликвидации болевого спазма и уменьшения артери­ ального спазма при стабилизации АД пациента можно транс­ портировать в общехирургическое отделение либо специализи­ рованный сосудистый центр или, если пациент находится в ста­ ционаре, ждать приезда консультанта. Пораженную конечность можно обложить пузырями со льдом, обернутыми полотенцем. В карте направления или в истории болезни необходимо точно указать дозу и время введения гепарина. Если через 4 часа па­ циенту еще не оказана помощь, нужно повторно ввести внутри­ мышечно 5000 ЕД гепарина и внутривенно спазмолитики в пре­ жней дозировке. Средний медицинский работник может легко определить и время свертывания крови у пациента. Для этого каплю крови из пальца помещают на предметное стекло и отме­ чают время. Затем постоянно в полученную каплю опускают кончик иглы и медленно приподнимают его, наблюдая за появ­ лением нитей фибрина, которое будет соответствовать времени свертывания крови.

Лечение эмболий может быть консервативным и оперативным. Лекарственные средства для консервативной терапии:

1.Спазмолитики — папаверин, дротаверин, бенциклан, ко­ феин, празозин, толперизон.

2.Дезагреганты — пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат и др.

3.Антикоагулянты — прямого (гепарин, низкомолекуляр­ ный гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикума­ рин, варфарин), низкомолекулярные декстранты (реополиглюкин, реомакродекс). Обязателен регулярный контроль ПТИ, коагулограммы.

Оперативное лечение — удаление эмбола (эмболэктомия) или удаление омертвевшего органа.

Пациенты с травматическими повреждениями опорно-дви­гательного аппарата, со злокачественными опухолями, варикоз­ ным расширением вен, гипертонической болезнью, мало двига­ ющиеся или находящиеся на постельном режиме, подлежат профилактическим мерам по предупреждению тромбоза глубо­ ких вен и тромбоэмболий.

Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.

Одна из самых простых, доступных и эффективных мер — статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бин­

тование эластичным бинтом) или использование специального лечебного трикотажа (чулки дозированной компрессии). Медсе­ стра ежедневно проверяет компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляет.

Медицинская сестра проводит с пациентами лечебную физ­ культуру: поднимание выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибание и разгибание стоп, сгибание и разгибание голеней. Если пациент не может самостоятельно выполнять эти упражнения, их нужно проводить пассивно.

Медсестра также следит за дыханием пациента во время уп­ ражнений — оно должно быть свободным, ритмичным, без за­ держек.

К мерам профилактики относится также возвышенное поло­ жение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20—30°),ранняя активизация пациента, предупреждение инфекционных осложнений, доста­ точная анестезия при всех манипуляциях, скорейшая нормали­ зация показателей гемодинамики.

Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за по­ явлением отечности на конечностях, усилением рисунка под­ кожных вен, окраской кожных покровов, прислушиваться к жалобам пациентов и своевременно сообщать врачу о появле­ нии нарастающих симптомов или жалоб.

9.2.3. Язвы

Язвой называется дефект покровов тела и глубжележащих тканей, развившийся в результате их омертвения с отсутствием или слабо выраженными процессами регенерации (заживления).

Причины развития язв:

1)расстройство крово- и лимфообращения, когда язвы раз­ виваются в результате нарушения артериального крово­ обращения при эмболиях, тромбозах и т.д., нарушений венозного кровотока, при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, в результате нарушений лимфотока у больных со слоновостью, отеками и т. д.;

2)изменение сосудистой стенки при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.;

3)травматические повреждения (механические, термичес­ кие, электрические, химические, лучевые и др.);

4)развитие инфекции — неспецифической и специфичес­ кой (сифилис, туберкулез, сибирская язва и т. д.);

Детальная информация о работе

  • Похожие работы
  • Оригинальная работа

Выдержка из работы

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СЕСТРИНСКИЙ УХОД НАПРАВЛЕННЫЙ НА ПРОФИЛАКТИКУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1.1 Понятия о послеоперационном периоде

1.2 Виды послеоперационных осложнений

1.3 Профилактика послеоперационных осложнений

1.4 Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1

Глава 2. ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

2.1 Характеристика реанимационного отделения

2. 2Анализ анкетирования

2. 3Анализ статистических данных

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Актуальность выбранной темы связан с тем, что несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой. Остро стоит и сама проблема послеоперационных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных. Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии. Значительная роль в профилактике осложнений принадлежит медицинской сестре, так как именно она ведет постоянное наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде. В многочисленных публикациях, посвященных проблеме после операционных осложнений в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные осложнения:

-ухудшают результат хирургического лечения;

-увеличивают летальность;

-увеличивают длительность госпитализации;

-увеличивают стоимость стационарного лечения.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из отделения. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни, после операции, может привести к неблагоприятному исходу и удлинить послеоперационный период. Медицинский персонал обязан предотвратить любые осложнения, а если они возникнут, должен приложить все усилия к их устранению. Невнимательное отношение к первым отклонениям от нормального течения послеоперационного периода стоит иногда жизни больному. Основная тяжесть ведения послеоперационного периода ложится на медицинскую сестру, которая не только своевременно вводит больному лекарства, но и ухаживает за ним, участвует в кормлении, следит за гигиеническим состоянием кожи и ротовой полости. Кроме того, сестра почти постоянно находится около больного, поэтому чаще других и первой замечает ухудшение состояния больного и бывает вынуждена иногда самостоятельно оказать первую помощь (дача кислорода, удаление рвотных масс из носоглотки, остановка кровотечения прижатием и т. д.). На медицинской сестре лежит обязанность научить правилам ухода за больными младший медицинский персонал. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. Сестра должна привлекать к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания, становится первым шагом к профилактике после операционных осложнений.

Цель исследования: изучить особенности работы медицинской сестры при уходе за послеоперационным пациентом, проанализировать знания медсестер и статистические данные по послеоперационным осложнениям.

Объект исследования: послеоперационные осложнения.

Предмет исследования: сестринский уход направленный на профилактику послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1)изучить основные виды послеоперационных осложнений.

2)сформулировать мероприятия направленные на профилактику послеоперационных осложнений.

3) провести анализ знаний медсестры по ПОП

4)провести анализ статистических данных

Методы исследования: изучить специализированную медицинскую литературу, проанализировать статистические данные, анкетирование медсестер.

Глава 1. Сестринский уход, направленный на профилактику послеоперационных осложнений

1.1 Понятие о послеоперационном периоде

Послеоперационный период — это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основными задачами этого периода являются:

предупреждение возможных осложнений;

своевременное их распознавание и лечение;

облегчение состояния больного;

ускорение процессов регенерации в организме больного;

восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

ранняя реанимационная (3−5 дней);

поздняя послеоперационная (2−3 недели);

отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3−6 месяцев).

В этот период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции. В целом послеоперационное состояние пациента следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» — переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у пациента. Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза наблюдается у всех больных от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Главным явлением этой фазы считается повышенный распад белка, что обусловливает уменьшение не только количества мышечной массы и соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и желудочно-кишечного тракта. Именно в этих системах отмечается недостаток ферментов. Потери белка в организме в течение этой фазы составляют 200–500 г. Особенно это неблагоприятно протекает при исходной гипопротеинемии. Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций: активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы, повышенным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ТТГ. В крови снижается уровень инсулина и повышается количество гликогена, усиливается синтез ренина и ангиотензина. Нейрогуморальные нарушения, и особенно гиповолемия, приводят к изменениям сосудистого тонуса, спазму сосудов, нарушениям кровообращения и микроциркуляции тканевого дыхания, гипоксии и метаболическому ацидозу. Эти изменения сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, выходом жидкости из кровеносного русла в межтканевые пространства и клетки, а это приводит к сгущению крови и стазу форменных элементов. Изменения метаболизма характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза над аэробным вследствие тканевой гипоксии. На этом фоне нарушается функциональное состояние ряда органов и систем в организме, прежде всего сердца, почек и печени.

Клинически катаболическая фаза характеризуется комплексом системных синдромов. Дыхательный синдром проявляется учащенным и менее чем в норме глубоким дыханием со снижением жизненной емкости легких на 30–50%. Поверхностное дыхание может быть связано с болями, парезом кишечника и т. д.

Кардиальный синдром характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления, снижением ударного объема сердца, возникновением экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

Неврологический синдром развивается вначале вследствие влияния наркотических и седативных веществ, способствующих заторможенности, сонливости и нередко безучастности к окружающей обстановке. В последующем из-за прекращения действия наркотических средств и усиления болей возникают беспокойство, неустойчивость психической деятельности, что проявляется возбуждением или угнетением. Нарушение психической деятельности может усугубляться при возникновении осложнений, усиливающих гипоксию, вплоть до развития послеоперационного психоза. По этому синдрому можно выделить две группы пациентов: предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных, и совершенно «спокойных», которые могут скрывать (терпением) симптомы возникших осложнений.

Гепаторенальный и кишечный синдромы развиваются в связи с нарастанием диспротеинемии, ферментными нарушениями, снижением кинетики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Вследствие снижения почечного кровотока усиливается диурез, чему способствует и повышение уровня альдостерона. Снижение перистальтики кишечника приводит к вздутию живота, явлениям пареза кишечника.

Фаза обратного развития — это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3– 5 дней и продолжается 4–5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4–5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки.

Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболических процессов — усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы. Повышение уровня белка в крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона, обладающего антиинсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гликогена. Восстанавливается функциональная активность сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.
Улучшаются самочувствие и настроение больных, повышается аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. По времени это зависит от тех же обстоятельств: исходного состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3–5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, в котором имеются условия для ее проведения, мониторного наблюдения за функциональным состоянием основных систем жизнедеятельности организма и оказания при необходимости экстренной помощи по всем направлениям. Интенсивное наблюдение за послеоперационным пациентом предусматривает постоянное наблюдение за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы, регистрирующие ЧСС, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, сердечный выброс, частоту дыхания, насыщение крови кислородом, потребление кислорода тканями и др. Периодическая информация включает функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и др.), лабораторные и биохимические (КОС, константы крови, показатели билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, осмоляльности, свертывающей системы крови и др.) данные. Совершенно нет необходимости в таком интенсивном слежении и обследовании всех послеоперационных больных. Должный объем таких исследований определяется в каждом конкретном случае (больные I–II–III степени тяжести, или легкие, средние и тяжелые): одним больным должен проводиться минимум таких исследований, а другим — в максимальном объеме.

1.2 Виды послеоперационных осложнений

Послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6−10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

Остановка сердца, фибрилляция желудочков

Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции

Нарушение анастомозов

Спаечная непроходимость

Хроническая почечно-печеночная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Абсцесс легкого, эпиема плевры

Свищи полых органов

Тромбозы и эмболии сосудов

Воспаление легких

Парез кишечника

Сердечная недостаточность, аритмии

Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация

Острая почечная недостаточность

Наиболее часто встречаются:

Легочные осложнения. В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии. Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450 000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».

Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором — ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности. При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4−7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.

Бронхиты развиваются с первых суток после операции и характеризуются постепенным затруднением дыхания, кашлем, обычно с выделением мокроты, обильным количеством сухих и влажных крупнопузырчатых хрипов и небольшим повышением температуры.

При ранних пневмониях, которые нередко развиваются на фоне предшествующего бронхита, к концу вторых суток после операции обычно наблюдается уже ясная клиническая картина.

Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры, которая, постепенно нарастая, к концу 2−3-х суток уже достигает значительных цифр (38,5- 39°). Больной отмечает легкий озноб, зябкость. Затруднение дыхания, небольшие боли в груди при дыхании являются вторым симптомом, заставляющим врача тщательно обследовать состояние легких. Наличие сильных болей наиболее характерно дляинфарктпневмонии и может служить дифференциально-диагностическим признаком. Кашель не является обязательным симптомом и нередки случаи, когда в первые дни он отсутствует, несмотря на наличие пневмонического очага. При объективном исследовании обычно удается отметить румянец на щеках, легкий цианоз губ, несколько возбужденное состояние больного, значительное учащение дыхания. Нередко одышка бывает настолько сильной, что заставляет больного принять вынужденное полусидячее положение. Пульс улучшается соответственно понижению температуры. При перкуссии легких у этих больных выявляется спереди тимпанический оттенок, а сзади, ниже угла лопатки, отмечается укорочение звука, через 1−2 дня переходящее в тупость. Локализация тупости лопатки объясняется тем, что в большинстве случаев (около 95%) ранние послеоперационные пневмонии локализуются в нижнезадних отделах легких, чаще (около 80%) с обеих сторон. При аускультации, начиная со 2−3-го дня, можно выслушать в области притупления жесткое или бронхиальное дыхание, на фоне которого нередко слышна крепитация. В первые же 2 дня почти во всех случаях (96%) отмечается наличие звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Кашель обычно бывает несильный, с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной, трудно отделяющейся мокроты. Рентгенологическое обследование, при котором выявляется четкое затемнение, позволяет подтвердить и уточнить диагноз.

Повышенная температура в среднем держится 5−7 дней, затем она литически снижается. Перкуторные и аускультативные данные постепенно становятся более выраженными, мокрота, откашливаемая с трудом, выделяется в большем количестве. При исследовании крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз. Продолжительность ранних пневмоний колеблется от 3 до 20 суток, в среднем около 7−8 дней. Летальность в пределах 0,5−1%.

Септические пневмонии наблюдаются одинаково часто при операциях в разных областях тела, так как они развиваются в связи с общим септическим процессом. В настоящее время пет оснований ставить частоту легочных осложнений в связь с тем или иным видом обезболивания, но качество и совершенство его может оказать существенное влияние на их возникновение. Недостаточное обезболивание, приводя к болям, задержке дыхания, к гиповентиляции легких во время и после операции, создает условия для развития легочных осложнений. Они развиваются обычно у больных с общей септической инфекцией. Начало септической пневмонии установить удается редко, так как повышение температуры является результатом общей инфекции. Общее септическое состояние, маскируя симптомы пневмонии, затрудняет диагностику и не дает возможности определить длительность ее течения. Наиболее постоянными симптомами развивающейся пневмонии у септических больных можно считать учащение дыхания, кашель и выслушивание хрипов. Однако и эти симптомы встречаются далеко не во всех случаях. Так, бронхиальное дыхание отмечается в Vs, отделение мокроты и притупление перкуторного звука у 50% больных. Все это затрудняет своевременную диагностику септических пневмоний. Септические пневмонии нередко (22%)осложняются образованием гнойников легкого, которые зачастую бывают множественными.

Инфаркт пневмонии обычно развиваются в конце первой, в начале второй недели после операции. Основными признаками их являются сильные боли в груди, кровохарканье и выслушивание шума трения плевры. Нередко развитию инфаркт пневмонии предшествует повышение температуры. Заболевание обычно длится 6−14 дней. Массивные ателектазы легких в послеоперационном периоде встречаются нечасто; они сопровождаются затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения и пр. Диагностика этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии в послеоперационном периоде встречаются редко. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики послеоперационных бронхитов от ранних пневмоний представляют случаи со стертой симптоматикой. При этом решающее слово принадлежит рентгенологическому исследованию. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути.

Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6−10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальномдыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии. Безусловно способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких.

Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне. Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия (высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.

Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов ЖКТ. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника. Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции. Это объясняется тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов. В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2−3 дня после операции.

Задержка мочеиспускания-это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота, из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно, после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.

Гнойно — септическая инфекция. Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15−25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах — 1,5−6,9%, условно чистых — 7,8−11,7%, контаминированных — 12,9−17%, грязных — 10−40%.

Гнойная (неспецифическая) инфекция — воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.

Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.

Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).

Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, нерассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала — это разные вещи.
В таблице представлен обзор имеющихся на рынке шовных материалов. В данной статье описаны различные типы шовных материалов и показания по их использованию в хирургической гинекологии. В таблице представлен обзор имеющихся шовных материалов (см. приложение 1).

Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни.

1.3 Профилактика послеоперационных осложнений

В профилактике послеоперационных осложнений огромную роль играет правильная подготовка постели пациенту и расположение пациента в постели, динамическое наблюдение за состоянием пациента, а так же профилактика возможных осложнений.

Подготовка палаты и постели. После обширных операций больного на 2−4 дня помещают в отделение реанимации. Затем, в зависимости от его состояния, переводят в послеоперационную или общую палату. В этих палатах необходимо строго соблюдать СЭР: проветривание, кварцевание, влажная уборка. Функциональная кровать для каждого больного застилается чистым бельем, готовится чистое полотенце и поильник с водой. Перед укладыванием послеоперационного больного постель необходимо согреть грелками.

Доставка больного из операционной. С операционного стола больного перекладывают на каталку или функциональную кровать и, соблюдая меры предосторожности, транспортируют в реанимационную или послеоперационную палату. При доставке больного на каталке, последнюю ставят головным концом под прямым углом к нижнему концу кровати. Втроем, по команде, одномоментно поднимают больного и перекладывают на кровать. Другой спосо. 6: ножной конец каталки ставят к головному концу кровати под прямым углом и перекладывают больного на кровать. Сверху укрывают одеялом.

Положение больного на кровати определяется видом операции.
Больной после операции остается под наблюдением опытного персонала. Голова больного до его пробуждения должна располагаться низко, без подушки. При возникновении посленаркозной рвоты голову поворачивают набок. В результате западения языка или аспирации слизи у больного может возникнуть асфиксия. В этих случаях необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть и вытянуть язык, убрать тампоном слизь из глотки, вызвать кашлевой рефлекс. После пробуждения больному придают положение, щадящее рану.

Положение на спине — самое частое после наркоза. Первые два часа больной лежит без подушки, голова повернута набок. Такое положение предупреждает развитие гипоксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью.

Положение на боку — облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния больного.

Положение Фаулера (полусидячее) — головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под углом 120−130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на ЖКТ.

Положение на животе — применяется после операции на позвоночнике, головном мозге.

Положение Транделенбурга — головной конец опущен, ножной поднят на 30−45°. Применяется при острой анемии, шоке, а также на операционном столе (операции на органах малого таза).
При операциях на нижних конечностях — их укладывают на шины Белера.
В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Наблюдение за больным. Медицинская сестра наблюдает за внешним видом больного: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании. Для наблюдения за пациентом используют карту ведения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации (см. приложение 2) Даже при гладком течении послеоперационный период нередко сопровождается неопасными, но мучительными для больного болью, бессонницей, жаждой, задержкой мочи и газов, икотой, которые наиболее тягостными бывают в первые два дня после операции. До прекращения рвоты не следует давать больному пить из-за возможного усиления рвоты. Для уменьшения сухости во рту разрешается полоскать рот. После прекращения рвоты, как правило, можно дать в небольших количествах воду или некрепкий чай. Для уменьшения болей применяют анальгетики, накладывают на область раны пузырь со льдом, следя за тем, чтобы он не оказывал сильного давления на рану. Иногда боль вызывает слишком туго или неправильно наложенная повязка. В этом случае следует ее подрезать или сменить, при возможности заменить повязкой в виде наклейки. После операций на конечности боль может быть следствием ее неправильного положения. Хорошая иммобилизация и возвышенное положение конечности уменьшают боль.

Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, потом, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного она немедленно докладывает врачу. В приложении представлен алгоритм измерения артериального давления (см. приложение 3)

Профилактика легочных осложнений.

Во многом профилактика этих осложнений зависит от возможности придать больному полусидячее положение, когда улучшаются вентиляция и кровообращение в легких. В положении сидя больному легче откашливаться и удалять скопившийся в бронхах секрет и мокроту. Снятие болей наркотиками, дача сердечных средств и препаратов, облегчающих выделение мокроты, являются важным моментом в профилактике воспаления легких (1 мл 10% раствора кофеина, 3 мл 20% раствора камфары 3 раза в день, 2 мл кордиамина 3 раза в день). Многое зависит от активности больного. Задача сестры обучить больного дыхательной гимнастике — проводить периодически (ежечасно) 10−15 максимально возможных вдохов, регулярно откашливаться, иногда превозмогая боль. Со следующего дня после операции большое значение в профилактике воспаления легких имеют круговые банки или горчичники. Банки ставят как на переднюю, так и на заднюю поверхность грудной клетки, последовательно, иногда в три приема, поворачивая больного на тот и другой бок. По показаниям с профилактической целью проводят также пенициллинотерапию.

Гипертермия.

После некоторых оперативных вмешательств в первые сутки наблюдается резкое повышение температуры тела (операции на нервной системе, в условиях гипотермии и др.). Повышение температуры резко ухудшает состояние больного. Снижение температуры, уменьшение неприятных ощущений, возникающих при этом, достигается прикладыванием пузырей со льдом к голове или области операции, накладыванием на лоб холодных компрессов. При стойких повышениях температуры возможно применение жаропонижающих: аспирин, пирамидон, антипирин и др. Наиболее эффективно внутримышечное введение 5−10 мл 4% раствора пирамидона.

Парез желудочно-кишечного тракта.

Вздутие кишечника (метеоризм) иногда так ухудшает состояние, что требуются самые решительные меры для его ликвидации. Очень распространено введение газоотводной трубки, временно ликвидирующей спазм сфинктера прямой кишки и облегчающей отхождение газов. Освобождение кишечника от газов происходит лучше после гипертонической клизмы: 100 мл 5% раствора поваренной соли вводят в прямую кишку с помощью резиновой груши. Обычно через несколько минут клизма вызывает стул и обильное отхождение газов. Иногда гипертоническую клизму сочетают с введением препаратов, возбуждающих перистальтику (1−2 мл 0,05% раствора прозерина под кожу, до 50 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно). При тяжелых парезах проводится паранефральная блокада и сифонная клизма. Парезы кишечника сопровождаются атонией желудка и резким расширением его газами. В этих случаях облегчение состояния больного может быть достигнуто введением в желудок тонкого зонда (через нос) и откачиванием газов и содержимого желудка шприцем Жане. Иногда к этому добавляют промывание желудка теплой водой через тот же зонд. При неукротимых рвотах зонд оставляют на длительное время для постоянного отсасывания.

Задержка мочеиспускания.

Если через 10−12 часов после операции пациент самостоятельно не может помочиться, то необходимо провести ряд мероприятий, имеющих целью добиться самостоятельного мочеиспускания. Пациент после несложных операций можно разрешить подняться, так как некоторые больные не могут мочиться лежа, или отвезти их на каталке в уборную. Пациентам, которым нельзя вставать, следует разрешить повернуться на бок или придать им полусидячее положение. Иногда прикладывание к промежности грелки, массаж надлобковой области, звук льющейся воды ликвидируют задержку мочи. В случае не возможности вызвать мочеиспускание рефлекторно, необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Пролежни — омертвление мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Причины возникновения:

Недостаточный уход за больным;

Слишком большой или слишком малый вес пациента;

Сухость кожи;

Недержание мочи или кала;

Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей;

Анемия;

Ограниченная подвижность.

Повышение или понижение температуры тела.

Недостаточное белковое питание.

Виды пролежней:

Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. сестринский послеоперационный перевязка пролежни

Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.

Места образования:

Пролежни образуется в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т. д. Основные причины локализации пролежней это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно. В приложении представлен протокол ведения пациента с риском образования пролежней (см. приложение 4). Пролежни ОСТ (см. приложение 5).

Гнойно септическая инфекция.

Были предложены множество методов профилактики нагноений послеоперационных ран, но существующие на сегодняшний день большинство из них предусматривают лишь усовершенствование технических моментов операции и использование различных антибиотиков, результаты которых оставляют желать лучшего. Одним из главных факторов неудовлетворительных результатов профилактики раневой инфекции является развитие антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и повышения эффективности современных антибиотиков, в условиях прогресса современной хирургии немаловажную роль в увеличении частоты послеоперационных нагноений ран играет возросшее количество сложных, травматичных и длительных операций, которые производят больным «повышенного риска», обусловленного общим состоянием их организма, тяжестью заболевания, массивностью травмы. В этих условиях многие признанные и общепринятые методы оказываются малоэффективными, и возникает настоятельная необходимость в разработке новых принципов прогнозирования, новых методов и средств профилактики раневой инфекции.

В связи с этим значительный интерес представляют различные методы профилактики раневой инфекции, которые направлены как на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма, так и на подавление микробных тел. В последние годы, в медицине нашли все большее применение электролизные водные растворы, полученные путем электрохимического окисления, принцип которого лежит в основе абсолютного большинства процессов жизнедеятельности организма. Обнаружилось, что при электролизе крови в виде промежуточного продукта образуется гипохлорит натрия. Благодаря своим свойствам, местное и общее иммуностимулирующее действие, улучшение регионарной микроциркуляции при внутрисосудистом введении) гипохлорит натрия получил применение при лечении гнойной хирургической инфекции, диабетической ангиопатии, эндогенной интоксикации и т. д., но еще остается не изученным проблема раневой инфекции в свете разработки новых методов профилактики с использованием электролизных водных растворов гипохлорита натрия.

Качество выполнения перевязки является одним из факторов, существенно влияющих на весь ход заживления раны. С учетом контактного пути передачи раневой инфекции при перевязке всегда используется принцип непрерывной асептики и бесконтактная (non-touchtechnique) методика, при которой к ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. С целью уменьшения риска передачи инфекции при перевязке инфицированных ран она должна производиться двумя людьми. При этом

все материалы, которые вступают в контакт с раной или служат асептичности процесса, должны быть стерильными.

Практическое проведение смены повязки включает в себя обязательное предварительное проведение защитных мероприятий в соответствии с инструкцией по гигиене и подготовку пациента. При смене повязок у пациентов с ВИЧ, СПИДом, вирусным гепатитом, у пациентов с полирезистентной или анаэробной микрофлорой в ране производящий перевязку должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: обязательны латексные перчатки, защитные очки и маска, закрывающая нос и рот. Пациенту сообщают о предстоящей перевязке и характере обработки раны. Перед перевязкой необходимо за 30 минут до сменыповязки дать обезболивающее средство.

Этапы проведения перевязки:

1. Удаление ранее наложенной повязки — производится в нестерильных перчатках с обязательным влажным отделением присохшей текстильной повязки от раны с последующей заменой перчаток на стерильные;
2. Осмотр раны — проводится визуальный осмотр с целью комплексной клинической оценки состояния раны и течения раневого процесса, выявляются возможные осложнения;
3. Очистка раны и окружающих тканей — производится удаление остаточного экссудата, антисептическая обработка окружающей рану кожи, при необходимости инструментальное удаление сухих корок, некрозов, фибринозного налета, инородных тел в пределах нежизнеспособных тканей, заключительная обработка раны антисептиками;

4. Аппликация новой повязки — проводится в стерильных перчатках с обеспечением наиболее полного контакта соответствующей текущему местному статусу повязки без избыточного механического воздействия на рану и обязательным использованием стерильного инструмента;

5. Фиксация повязки — производится с помощью фиксирующих пластырей (при небольших ранах) или бинтования по правилам десмургии с равномерным распределением давления на область раны. Гидроколли Гидросорб комфорт — самофиксирующиеся повязки;

6. После перевязки использованные материалы согласно гигиеническому режиму готовятся к окончательному устранению или повторному использованию;

7. В заключение проводится гигиеническая дезинфекция рук (Стериллиум).

Про влажное заживление ран (см. приложение 6)

Венозные тромбоэмболические осложнения.

Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном проценте случаев возникают после различных хирургических вмешательств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.

Для оценки риска развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведённую ниже схему (табл. 1), предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000).

Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана специфическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.

Установив степень риска, следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемическойгемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27−29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии. Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конечностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины. Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом нижние конечности больного либо надеть специальные противотромбозные эластические чулки.

Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде следует продолжать до полной активизации пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (см. приложение 7)

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (см. приложение 8)

1.4 Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом

Медицинская сестра, внимательно наблюдающая за состоянием пациента, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать. Об этом врачу и быстро оказать больному первую помощь. Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.
Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком.

Необходимо помнить, что после любой операции возможно повышение температуры тела. Для раннего послеоперационного периода характерно повышение температуры до 38°. Это естественная реакция организма на нанесенную травму. При большинстве операций гладкое течение характеризуется нормализацией температуры к третьему дню после операции. Повышение температуры на 2−3-й день до высоких цифр (39−40°) является проявлением каких-либо воспалительных процессов в легких, в области операции (брюшная полость, грудная полость), операционной раны и др.

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины. Поэтому о всяком нарушении пульса необходимо немедленно сигнализировать врачу и приготовить все необходимое для введения лекарств (шприц, иглы, сердечные средства и др.).

Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания больного, — это ритмичность и частота дыхательных движений, большое значение имеет также глубина дыхания. Иногда бессознательное состояние больного можно принять за глубокий сон. В последнем случае дыхание может быть и учащено, но ритмично, при потере сознания, особенно вызванном нарушением кровоснабжения мозга, дыхание шумное, нередко сменяющееся длительными паузами или постепенным затуханием дыхательных движений. Признаком многих грозных осложнений являются резкая одышка, клокочущее дыхание со слышимыми на расстоянии сухими и влажными хрипами.

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение. Необходимо, однако, помнить, что причиной рвоты может быть наркоз.

Огромное значение играет своевременное выявление метеоризма, который, с одной стороны, может быть симптомом какого-нибудь осложнения (перитонит), с другой — причиной возникновения новых осложнений (нарушение сердечной деятельности, воспаление легких). Сестра, чтобы не пропустить какое-нибудь осложнение обязана осматривать испражнения больного. О развитии осложнения свидетельствует появление черного, «дегтеобразного» кала или наличие в каловых массах алой крови, слизи и др.

Показать Заполнить форму текущей работой

Бюджетное учреждение

профессионального образования

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Нижневартовский медицинский колледж»

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

Выпускная квалификационная работа

по специальности 060501 Сестринское дело

Квалификация «Медицинская сестра/Медицинский брат»

Выполнил Сокова Наталья Андреевна

(Ф.И.О.)

Группа 301

Нижневартовск, 2016

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Преподаватель терапии: Югова Мария Александровна

РЕЦЕНЗЕНТ:

Преподаватель педиатрии: Рожкова Наталья Дмитриевна

Выпускная квалификационная работа рекомендована к защите на заседании методического объединения ПМ.02, протокол № ____ от _____.

С дипломной работой можно ознакомиться в библиотеке

БУ «Нижневартовский медицинский колледж» (г. Нижневартовск,

ул. Интернациональная, 3).

СОДЕРЖАНИЕ

TOC o “1-3” h z u СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ PAGEREF _Toc454127481 h 4ПОНЯТИЙНЫЙ АППАРАТ PAGEREF _Toc454127482 h 6ВВЕДЕНИЕ PAGEREF _Toc454127483 h 7ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА PAGEREF _Toc454127491 h 101.1.Определение и этиология хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127492 h 101.2. Классификация и клинические проявления хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127493 h 111.3. Диагностика хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127494 h 151.4. Лечение хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127495 h 161.5.Профилактика хронического гломерулонефрита PAGEREF _Toc454127496 h 20ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ PAGEREF _Toc454127497 h 252.1. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинета PAGEREF _Toc454127498 h 252.2. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях стационара PAGEREF _Toc454127499 h 28ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ ПО ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ» PAGEREF _Toc454127500 h 393.1. Изучение статистических данных по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы» PAGEREF _Toc454127501 h 393.2. Результаты проведенного исследования PAGEREF _Toc454127502 h 39ЗАКЛЮЧЕНИЕ PAGEREF _Toc454127503 h 47СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ PAGEREF _Toc454127504 h 49ПРИЛОЖЕНИЯ PAGEREF _Toc454127505 h 52

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

БУ – бюджетное учреждение

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

Г – грамм

ГК – глюкокортикоиды

ГН – гломерулонефрит

иАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

Кг – килограмм

ЛП – липопротеиды

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛС – лекарственные средства

Мг – миллиграмм

Мл – миллилитр

Мм.рт.ст – миллиметр ртутного столба

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

НС – нефротический синдром

ОПН – острая почечная недостаточность

ОСН – острая сердечная недостаточность

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

Сут. – сутки

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ПОНЯТИЙНЫЙ АППАРАТАнурия – полное отсутствие мочи.

Асцит – накопление транссудата или экссудата в брюшной полости.

Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к возникновению обострения и рецидиву заболевания.

Гематурия – наличие крови в моче.

Гипостенурия – выделение мочи постоянно низкого удельного веса.

Диурез – это количество мочи выделенное за определенный промежуток времени.

Изостенурия – монотонный удельный вес мочи.

Макрогематурия – наличие в моче крови, видимой невооруженным глазом.

Микрогематурия – наличие в моче эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным.

Олигоурия – снижение суточного диуреза менее 400 мл/сут.

Первичная профилактика – это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды).

Полиурия – увеличение образования мочи.

ВВЕДЕНИЕХронический гломерулонефрит – представляет собой хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. ХГН – одна из основных причин хронической почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки .

Актуальность темы определяется тем, что хронический гломерулонефрит является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Гломерулонефрит встречается с частотой 10—15 на 10000 взрослого населения. Важно отметить, что в последние годы частота ГН увеличивается, что объясняется ухудшением экологической обстановки и изменением иммунологического статуса населения. Среди заболевших преобладают лица молодого возраста, при этом заболевание в 2—3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин .

Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов так же определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек, в частности .

На современном этапе, с внедрением новых, более совершенных диализных технологий и методов медикаментозной терапии, а также использованием новых стандартов деятельности медицинской сестры улучшился процесс сестринского ухода.

Объект исследования – оказание сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Предмет исследования – роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Цель выпускной квалификационной работы – определить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам при хроническом гломерулонефрите.

Задачи выпускной квалификационной работы:Провести анализ литературных источников по хроническому гломерулонефриту.

Определить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам, болеющим хроническим гломерулонефритом.

Провести анкетирование среди пациентов с хроническим гломерулонефритом, проанализировать полученные данные и выявить информированность пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и выявить наличие вредных привычек.

Создать информационный альбом для проведения беседы с пациентом.

Методы исследования:НаблюдениеАналитическийВербально-коммуникативныйБиблиографическийСтатистическийКраткое изложение содержания глав.

В первой главе представлены теоретические основы хронического гломерулонефрита: этиология, классификация, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики. Во второй главе изложена роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинета и методические подходы к выявлению проблем пациента с хроническим гломерулонефритом, оказание сестринского ухода за ним в условиях стационара. В третьей главе рассматриваются результаты исследования, характеризующие информированность пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и склонность к вредным привычкам.

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАОпределение и этиология хронического гломерулонефритаХронический гломерулонефрит – представляет собой хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломерулонефрит – одна из основных причин хронической почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки .

Этиология хронического гломерулонефрита

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной, но чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз. Некоторые лекарственные препараты: пеницилламин, препараты золота, вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители . В отношении острого гломерунефрита установлен возбудитель – стрептококки группы А штаммов 1,3,4,12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12.

Диагноз ставится на основании:

Типичной клинической картины: нефротический синдром, протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия

Данных лабораторных исследований, позволяющих установить активность гломерулонефрита и оценить функциональное состояние почек.

В России, по данным ВОЗ, лидирующими факторами риска смертности и заболеваемости являются высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение и алкоголь. Хорошо известно, что их неблагоприятное влияние отражается не только на состоянии сердечно-сосудистой системы, но и вызывает заболевания почек.

1.2. Классификация и клинические проявления хронического гломерулонефритаКлассификация ХГН. На протяжении десятилетий нет единой общепризнанной классификации, что отражает слабость понимания природы этого заболевания и обусловлено недостаточным использованием метода биопсии почки. Идеальная классификация гломерулонефрита должна исходить из этиологии, патогенеза и клинической симптоматики. А так как можно лишь в редких случаях идентифицировать этиологические факторы гломерулонефрита, то современная классификация хронического гломерулонефрита основывается, в первую очередь, на гистологических признаках, и лишь в тех случаях, когда это возможно, использует этиологические, патогенетические и клинические показатели .

По нозологическому принципу: первичный (идиопатический) гломерулонефрит – 85%, этиология неизвестна; вторичный – 15% (при системных заболеваниях, заболеваниях печени, лекарственный) .

По течению: острый (потенциально с исходом в выздоровление); подострый (с бурным, часто злокачественным течением и развитием ОПН); хронический (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

По морфологическому принципу:

Пролиферативные:

Диффузный пролиферативный эндокапилярный (острый инфекционный)

Экстракапилярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий)

Мембранозно-пролиферативный

Мезангиально-пролиферативный (Ig нефропатия, болезнь Берже)

С минимальными изменениями

Мембранозный

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Склерозирующий (фибропластический)

По активности: ремиссия; активная стадия (увеличение в 5-10 раз гематурии, протеинурии, нарастание АД и отеков, появление НС или ОПН) (Приложение 1) .

Клинические проявления хронического гломерулонефрита

Клиника зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачественное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного, гипертензивного .

Латентная форма с изолированным мочевым синдромом встречается у 50% пациентов. Самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, АГ) отсутствуют. При исследовании обнаруживают – протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. В крови незначительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота и мочевины. Возможно первично латентное и вторично латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы ХГ). В свою очередь, латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 и более лет). Течение болезни благоприятное .

Гематурическая форма – характеризуется изменениями в моче – микрогематиурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут.). экстраренальная симптоматика (отеки, АГ) отсутствует. ХПН развивается медленно .

Гипертоническая форма встречается в 20% случаев. В клинической картине преобладают симптомы повышения АД (головные боли; нарушения зрения – пелена, мелькание “мушек” перед глазами; характерные изменения глазного дна; боли в прекардиальной области; признаки гипертрофии левого желудочка). АГ сначала носит интермиттирующий характер и хорошо переносится пациентами. Мочевой синдром выражен минимально – небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. В отличие от гипертонической болезни, эти изменения в моче при хроническом гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. АГ постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. Осложнения: развитие ОСН – сердечная астма, отек легких .

Нефротическая форма встречается в 25% случаев, характеризуется развитием нефротического синдрома – суточной протеинурии выше 3,5 г/сут., гипоальбуминемии, гиперлипидемии с последующей липидурией, гиперкоагуляции отеков. Ключевой симптом – массивная («большая») протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, то есть базальной мембраны и подоцитов. Остальные проявления НС – производные от протеинурии и могут быть выражены в различной степени .

Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны увеличение СОЭ, креатинина, остаточного азота и мочевины, анемия .

Течение болезни умеренно прогрессирующее, однако возможно и быстрое прогрессирование с исходом в ХПН. В этих случаях отеки быстро уменьшаются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен, рожеподобным изменением кожи .

Смешанная форма – сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов определяет высокую степень тяжести этих пациентов, в стационаре они составляют основную часть пациентов .

Терминальный гломерулонефрит. Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита. Клиническая картина соответствует ХПН и нивелирует различия между формами хронического гломерулонефрита, приведшими к её развитию. В последнее время предлагают термин “хроническая болезнь почек” для всех форм поражения почек с указанием стадии ХПН, что обосновано решением общих тактических задач: заместительной почечной терапии и трансплантации почек .

Исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания . Выделяют три типа течения:

Редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

Умеренно частые (каждые 4-7 лет);

Частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

1.3. Диагностика хронического гломерулонефритаСуществуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и нарушение их функции: отеки стоп, голеней, лица; боли и дискомфорт в поясничной области; изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок); учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя); уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл); полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы); постоянное чувство жажды; плохой аппетит; общая слабость, недомогание; одышка, снижение переносимости нагрузок; повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями; боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца; кожный зуд .

Все эти симптомы неспецифичны. Особая опасность хронического гломерулонефрита, также, как и других, более известных, «тихих убийц» – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том, что он может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы обратиться к врачу и начать лечение .

Биохимический анализ крови – возможно незначительное повышение СОЭ, анемия. Появление С реактивного белка, повышение уровня холестерина, обнаружение сиаловых кислот. Наличие креатинина, мочевины.Суточная потеря белка более 3 г/сут. гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л), гиперлипидемия и гиперхолестеринемия .

Общий анализ мочи– гематурия (микро- и макрогематурия цвета «мясных помоев»), цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые и гиалиновые цилиндры), плотность мочи повышена/снижена или норма (зависит от стадии болезни), протеинурия, иногда лейкоцитурия .

Проба по Зимницкому – Увеличение/снижение суточного объема выделяемой мочи, повышение/снижение плотности мочи. Показатели пробы Зимницкого зависят от стадии хронического гломерулонефрита и формы заболевания .

Проба Реберга – снижение скорости клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), креатинин, мочевина крови: нормальные или увеличенные, электролиты крови: тенденция к снижению натрия, кальция, увеличению калия, фосфора, магния; развитие метаболического ацидоза (гломерулярного и канальцевого) .

Ультразвуковое исследование- размер почек в норме или уменьшен, повышение эхогенности ткани почек, понижение СКФ почек .

Биопсия почки – признаки клеточной пролиферации (размножение клеток клубочков), инфильтрация клубочков моноцитами и нейтрофилами (миграция в клубочки иммунных клеток), наличие плотных отложений иммунных комплексов (наполнение клубочков антителами) .

Решающее значение имеет организация регулярных профилактических обследований. Существуют два подхода к выявлению хронического гломерулонефрита: проведение скрининга (в рамках всеобщей диспансеризации) и профилактических мер во всей популяции, либо прицельная работа с пациентами из группы повышенного риска ее развития .

1.4. Лечение хронического гломерулонефритаЛечение ХГН должно включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Основная цель лечения пациентов с ХГН – замедление темпов прогрессирования и отдаление времени начала заместительной почечной терапии. Достижение этой цели, наряду с лечением основного заболевания, требует проведения целого комплекса мероприятий :

Обеспечение выполнения назначенных врачом двигательного режима и режима питания, контроль за передачами пациенту продуктов питания.

Организация своевременного и правильного приема пациентом лекарственных препаратов, контроль побочных эффектов от лекарственной терапии.

Осуществление контроля за уровнем АД, ЧДД, ЧСС, массы тела и величиной суточного диуреза.

Проведение бесед о значении соблюдения двигательного режима и диеты для лечения хронического гломерулонефрита, о необходимости приема ЛС.

Обучение пациентов измерению АД, методике сбора мочи на общий анализ, пробе по Зимницкому, пробе Реберга и осуществление подготовки к другим методам исследования.

Общие принципы лечения ХГН:

Патогенетическая терапия.

Симптоматическая терапия.

Заместительная терапия.

Лечение сопутствующих заболеваний.

При лечении ХГН широкое распространение получила диета Певзнера №7 . При разработке этой диеты учитывались следующие принципы: обеспечение пациента полноценным сбалансированным питанием, соблюдение ритмов приема пищи, умеренное щажение работы почек (Приложение 2).

В фазе обострения ХГН назначается полупостельный или постельный режим (в зависимости от степени активности воспалительного процесса и состояния функции почек). Диета зависит от клинического варианта заболевания и стадии компенсации. Пациентам с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 6 г/сут. Пациентам ХГН нефротической формы в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек назначается высокобелковая диета. При гипертоническом варианте болезни количество соли снижается до 4-5 г/сут. Количество жидкости должно приниматься соответственно суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости увеличивается до 2 литров в сутки .

Медикаментозная терапия является основным компонентом лечения ХГН. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 года №614н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом и нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицируемых в других рубриках» , применяют следующие группы фармакологических средств (Приложение 3). Диуретики: Фуросемид (Лазикс), Торасемид; ингибиторы АПФ: Каптоприл, Эналаприл; глюкокортикоиды: Преднизолон, Метилпреднизалон; цитостатики: Циклофосфамид; селективные иммунодепрессанты: Циклоспорин А; антикоагулянты: Гепарин; антиагреганты: Дипиридамол, Клопидогрел; блокаторы медленных кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем; статины: Симвастатин, Флувастатин .

Патогенетическая терапия. Назначаются :

Глюкокортикоиды показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению ГК при хроническом гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) АГ и ХПН. Используют два пути введения ГК: перорально, пульс-терапия (внутривенное капельное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд).

Цитостатики – (циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности. Препараты этой группы назначают перорально; циклофосфамид также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг внутривенно ежемесячно. Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2—3 дня, с тем, чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена.

Селективный иммунодепрессант циклоспорин Аподавляет активность Т хелперов, продукцию интерлейкина 2, цитотоксических Т клеток. ЛС из группы кальцинейрина – циклоспорин, ингибитор синтеза нуклеотидов. 

Плазмаферез – элиминация циркулирующих иммунных комплексов.

Антикоагулянты (преимущественно, гепарин), антиагреганты (преимущественно дипиридамол, клопидогрел).

Симптоматическая терапия. Назначаются :

Нефропротекторы: иАПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), диуретики (фуросемид), статины (при развитии нефротического синдрома, симвастатин, флувастатин).

Заместительная терапия .

Аппаратный гемодиализ, способный увеличить продолжительность жизни пациента на 5-7 лет. Он проводится 3 раза в неделю и требует постоянного прикрепления к диализному центру. В настоящее время развиваются методы диализа на дому с помощью портативных устройств и мобильных медицинских бригад.

Перитонеальный гемодиализ проводится путем введения раствора внутрь брюшной полости сквозь постоянный катетер, обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики. Этот метод лечения чуть дешевле, чем аппаратный, но нередко осложняется перитонитом.

Трансплантация почки является наиболее эффективным методом лечения. Данный метод позволяет добиться полного излечения на момент функционирования трансплантанта и обеспечивает лучшую выживаемость пациентов наряду с предыдущими методами заместительной терапии. Вместе с тем, трансплантация почки требует оперативного вмешательства, лечения цитостатиками, нередко осложняется инфекциями и достаточно дорогая.

Лечение ХГН по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек (Приложение 4). При всех клинических формах прежде всего необходимо воздействовать на этиологический фактор, если его удаётся установить (инфекция, опухоли, ЛС). Даже при получении данных морфологического исследования ткани почки клинические критерии оценки тяжести и прогноза гломерулонефрита имеют важное значение для выбора адекватной терапии .

Профилактика хронического гломерулонефритаСледует выделять профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение перехода острого заболевания в хроническое, а также на предупреждение рецидивов уже имеющегося хронического заболевания почек .

Первичная профилактика ХГН заключается в укреплении, закаливании организма, повышении его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, в частности к охлаждению и воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Следует оберегаться от контактов с больными стрептококковыми инфекциями. При заболеваниях ангиной, обострениях хронического тонзиллита, фарингите и других очаговых стрептококковых инфекциях необходимы постельный режим и освобождение от работы в течение 7-10 дней. Как вовремя, так и спустя 10-30 дней после заболевания надо сдать на анализ мочу, чтобы не пропустить возможной патологии почек, в том числе и острого гломерулонефрита .

Вторичная профилактика ХГН: диспансерное наблюдение; предупреждение обострений; отдых днем в постели в течение 1-2 часов .

Диспансеризация пациентов с ХГН

Диспансеризация пациентов ХГН нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Сроки и объем выполнения исследований зависят от клинической формы ХГН. Основная цель диспансеризации пациентов с хроническим гломерулонефритом: добиться быстрого и полного выздоровления при остром гломерулонефрите; предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита, восстановить и сохранить на длительное время их трудоспособность .

В задачу диспансеризации входит:

Раннее и активное выявление, взятие на учет, тщательное обследование, своевременное и эффективное лечение пациентов с острым и хроническим гломерулонефритом;

Регулярное наблюдение за ними, профилактическое и противорецидивное лечение;

Своевременное и правильное трудоустройство этого контингента пациентов в целях создания наиболее благоприятных условий для стойкого и длительного сохранения их трудоспособности;

Отбор и направление в специализированные санатории нефрологического профиля. Основной лечебный фактор – воздействие сухого и тёплого климата.

Показания: латентная форма гломерулонефрита, гематурическая форма без макрогематурии, гипертоническая форма с АД не выше 180/105 мм рт.ст., нефротическая форма в стадии ремиссии.

Противопоказания: обострение гломерулонефрита, выраженное нарушение функций почек, высокая АГ, макрогематурия. Начальные проявления ХПН противопоказанием для санаторно-курортного лечения не считают .

Пациенты с ХГН должны находиться под постоянным наблюдением терапевта (нефролога). Правила диспансеризации при хроническом гломерулонефрите разработаны с учётом клинической классификации .

При латентной и гематурической формах диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом (нефрологом) 2 раза в год. При это измеряют массу тела, АД, исследуют глазное дно, проводят анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, определяют суточную протеинурию, содержание в крови креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, общего белка и белковых фракций, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. При усилении гематурии следует производить общий анализ мочи и крови 1 раз в 2-4 недели, необходимы консультация уролога (особенно при макрогематурии) и госпитализация в урологическое отделение для выяснения причин гематурии. 1-2 раза в год целесообразно проводить ультразвуковое исследование почек .

При гипертонической форме ХГН объем исследований тот же, что и при латентной форме, но диспансерный осмотр пациентов проводят 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от выраженности артериальной гипертензии) .

При нефротической форме ХГН диспансерное наблюдение осуществляют ежемесячно или 1 раз в 2 месяца. Объем исследований тот же, что и при латентной форме, но кроме того, обращают внимание на динамику и выраженность отечного синдрома, уровень суточной протеинурии, гипо- и диспротеинемии. Необходим также постоянный контроль за электролитным составом крови в связи с применением диуретиков .

При смешанной форме ХГН сроки диспансерного наблюдения и объем исследований тот же что при нефротической форме. Чрезвычайно важен контроль за состоянием глазного дна, азотовыделительной функции почек, выраженностью протеинурии, динамикой АД. Не реже 1 раз в 3-6 месяцев следует проверять клубочковую фильтрацию и определять содержание в крови мочевины и креатинина .

Во время диспансерного наблюдения принимаются та же решения о продолжении патогенетического лечения, санации очагов инфекции, трудоустройстве, санаторно-курортном лечении при обострении заболевания .

При обострении латентной формы ХГН (с изолированным мочевым синдромом) лечение в стационаре продолжается до возвращения клинических и лабораторных показателей к исходному уровню или значительного их улучшения (14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней – при более выраженной симптоматике). В дальнейшем при наличии неблагоприятных факторов на работе пациента (тяжелый физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакты с промышленными ядами – свиней, ртуть и др.) он трудоустраивается через врачебно-консультационную комиссию .

При обострении гипертонической формы ХГН сроки временной нетрудоспособности колеблются от 25 до 30 дней, включая пребывание в стационаре и продолжение лечения в амбулаторных условиях .

При обострении нефротической формы ХГН не наблюдается тенденции к обратному развитию, дальнейшее продление временной нетрудоспособности целесообразно; при невозможности рационального трудоустройства по клинико-экспертной комиссии пациента направляют на медико-социальную экспертную комиссию, для установления группы инвалидности .

Вывод. На основе анализа литературных данных были рассмотрены теоретические основы хронического гломерулонефрита: определение, классификация, основные факторы риска, способствующие развитию ХГН, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики.

ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ2.1. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях терапевтического кабинетаХронический гломерулонефрит – особое заболевание. Его эффективное лечение просто невозможно без сотрудничества пациента с медицинским персоналом .

Помощь на амбулаторном этапе имеет огромное значение для пациентов с ХГН и членов их семей, поскольку наибольший объем помощи осуществляется именно на этом уровне.

Врач на общем приеме не может уделить каждому пациенту столько времени, чтобы в полном объеме рассказать о заболевании, своевременном и правильном лечении, профилактике осложнений и многих других вопросах, касающихся ХГН. В основном вышеуказанные проблемы помогает решать медицинская сестра терапевтического кабинета.

Медицинская сестра терапевтического профиля — это специалист, обладающий расширенными знаниями и опытом по курации, обучению, общению и консультациям пациентов с различными заболеваниями и ХГН, в частности.

В должностные обязанности медицинской сестры терапевтического кабинета входит:

Подготавливать все необходимое к приему и помогать врачу вести его.

Объяснять пациентам способы и порядок подготовки к лабораторным исследованиям.

Вести учет диспансерных пациентов, своевременно вызывать их на прием к врачу, а также для прохождения лабораторных и инструментальных обследований.

Выписывать рецепты на льготные лекарства.

Своевременно получать необходимое количество медикаментов и выдавать их пациентам по указанию врача.

Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди пациентов: проводить беседы, выпускать санбюллетени, буклеты, памятки, брошюры, где также освещаются вопросы, связанные с проблемами ХГН, мер по его профилактике, борьбы с осложнениями, новыми видами лечения и реабилитации.

Организовывать, проводить и оценивать индивидуальные и групповые обучающие программы для пациентов.

Систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, опыта медицинских сестёр других стран, участия в конференциях, семинарах.

Оформлять под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, контрольные карты диспансерного наблюдения, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, направления на МСЭК, листки нетрудоспособности, дневник работ среднего медицинского персонала.

Разрабатывать и внедрять образовательные и патронажные программы в обществе при визитах на дом.

Сотрудничать с другими командами специалистов (узкими специалистами, наставниками инвалидов).

Цель образования пациентов с ХГН состоит в том, чтобы помочь им перевести теоретические знания в практические навыки, составляющие индивидуально подобранный план и сформировать у пациентов мотивацию к лечению. Исключительно важно, чтобы уже на первичном этапе медицинская сестра обладала широкой эрудицией, имела достаточный уровень навыков и опыта в различных областях ведения пациента с хроническим гломерулонефритом, а также доступ к соответствующим обучающим программам.

Обучение важно проводить для пациентов с ХГН, которые организуются как в стационарах, так и в поликлиниках. Согласно требованиям ВОЗ, медицинским сестрам необходимо использовать в обучении разнообразные педагогические техники и приемы. Это может быть словесный прием (беседа, рассказ, прямая речь); наглядный по принципу: «лучше один раз увидеть, чем дважды услышать» (книги, брошюры, фильмы).

Медицинская сестра с момента установления диагноза должна в понятной для пациента форме изложить информацию о сути заболевания, его причинах, симптомах, принципах лечения, мерах его профилактики.

Медицинской сестре важно убедить пациента в том, что течение заболевания во многом зависит от того как тщательно он будет соблюдать назначения и рекомендации врача. Пациенту необходимо состоять на диспансерном учете, своевременно посещать врача и проводить лечение в стационаре.

Одной из основных задач медицинской сестры является обучение пациента основным принципам диетотерапии (диетическому столу№7). Пациент должен иметь понятие об энергетическом балансе у здорового человека и больного ХГН, об основных составляющих пищи. Нужно объяснять пациентам важность соблюдения режима дня (сон, работа, прогулки, физические нагрузки, приемы пищи и лекарств).

Медицинская сестра должна проводить пропаганду отказа от вредных привычек. Это необходимый шаг, который должен сделать как здоровый человек (дабы не заболеть), так и больной ХГН (что бы отсрочить появление осложнений). Курение само по себе повышает риск инфарктов и инсультов, а в сочетании с ХГН, делает ожидаемую продолжительность жизни короче. Употребление алкоголя же может привести к дистрофии почки и почечной недостаточности. Должна объяснить важность применения различных методов реабилитации: плавания, массажа, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. Они являются средством вторичной профилактики (препятствуют развитию обострений заболевания и его осложнений) и вспомогательным элементом терапии хронического гломерулонефрита.

Также медицинская сестра должна провести беседу с родственниками пациента: предоставить им информацию о его заболевании, возможных осложнениях и их профилактике, обучить их уходу за пациентом, оказанию помощи и поддержки.

Одной из обязанностей медицинской сестры терапевтического профиля является посещение на дому старых по возрасту и не способных к передвижению пациентов с ХГН, с определенной периодичностью. Основной целью патронажа является оказание ему необходимой помощи, проведение отдельных медицинских манипуляций на дому.

Медицинская сестра должна убедиться, что пациент усвоил информацию, проведя опрос или анкетирование. В случае «пробелов» в полученных знаниях, заполнить их, проведя повторное обучение в более доступной для пациента форме.

2.2. Роль медицинской сестры при оказании медицинской помощи в условиях стационара

В стационаре медицинская сестра проводит с пациентом значительно больше времени, чем врач, поэтому ее четкие действия и профессиональное выполнение предписаний врача, оказывают на пациента психотерапевтическое действие, и именно у неё пациент ищет понимания и опоры.

Участие медсестры в лечении и обучении пациентов хроническим гломерулонефритом не менее важно, чем участие врача, так как от пунктуального выполнения врачебных назначений и хорошо организованной системы обучения пациентов на всех этапах лечения во многом зависит судьба пациента.

Пациент, контролирующий свое заболевание, может избежать развития осложнений (хроническая почечная недостаточность), снизить возникновение обострений заболевания и прожить долгую и счастливую жизнь.

Подводя итоги выше сказанного, можно сделать вывод: медицинские сестры в рамках междисциплинарной команды, оказывающей сестринскую помощь, играют важную роль в здравоохранении в профилактике возникновения обострений, в обеспечении высококачественного ухода за пациентами с ХГН.

Госпитализация пациентов с ХГН производится в нефрологическое отделение в экстренном порядке по скорой помощи, в плановом – по направлению врачей-нефрологов, участковых терапевтов, медицинской комиссии городского военкомата, по самообращению .

После выписки из отделения все пациенты нефрологического профиля передаются под наблюдение врачам-нефрологам и участковым терапевтам.

Особую роль на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с ХГН как в поликлинике, так и в стационаре играет медицинская сестра. Она осуществляет сестринский уход за пациентами. Для осуществления сестринского ухода медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациента, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Медицинская сестра координирует план сестринского ухода, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. 

При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели, диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, правила подготовки к ним, обучает технике сбора мочи для анализов. Также медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи пациенту со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного образа жизни. Она способствует исключению психоэмоциональных стрессовых ситуаций, созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента в больничных и домашних условиях, обучает способам самоухода.

Сестринский уход подразделяется на пять этапов:

Первый этап – сестринское обследование

Сестринское обследование проводится двумя методами: субъективным – это те данные, которые помогают медицинской сестре составить представление о личности пациента и объективным – в него входит осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. Возможные жалобы пациента: головная боль, головокружение, высокое артериальное давление, общая слабость, повышение температуры тела, анурия, боль в области поясницы.

Второй этап – сестринская диагностика

Целью второго этапа является анализ проведенных обследований, формирование проблем пациента с определением направления сестринского ухода.

Полученные данные при обследовании позволяют выявить нарушение удовлетворения потребностей: поддержание нормальной температуры тела, быть здоровым, выделять, спать, отдыхать. Причина нарушения потребностей и появление проблем со здоровьем пациента связанно с обострением хронического гломерулонефрита.

Постановка сестринского диагноза (проблемы пациента):

Настоящие проблемы: головная боль, головокружение, нестабильные цифры артериального давления, общая слабость, повышение температуры тела, анурия, боль в области поясницы.

Приоритетная проблема: температура тела

Потенциальные проблемы: риск развития хронической почечной недостаточности; риск развития эклампсии, обусловленный отеком и спазмом сосудов головного мозга, риск повторных обострений, связанных с дефицитом знаний о своем заболевании.

Первостепенный по важности диагноз в данном случае – это температура 38 градусов. Только снизив температуру тела пациента, можно сделать его полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: пополнить его уровень знаний о заболевании.

Третий и четвертый этапы – планирование сестринского вмешательства и его осуществление

Цель третьего этапа строится исходя из потребностей пациента. Выявляются приоритетные задачи, разрабатывается стратегия достижения поставленных целей и выставление их сроков.

Краткосрочная цель – пациент отметит снижение температуры к концу 1 недели от момента поступления в стационар

Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент не будет предъявлять жалоб на наличие температуры.

Независимые сестринские вмешательства:

Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением пациентом постельного режима в период лихорадки, отеков, повышенного артериального давления.

Реализация ухода: провести беседу с пациентом и/или родственниками о заболевании, профилактике осложнений, необходимости соблюдения постельного режима. Объяснить пациенту и/или родственникам, что прием пищи и все гигиенические процедуры будут проводиться в постели, в положении сидя.

Мотивация ухода: для охраны ЦНС от избыточных внешних раздражителей; создание режима щажения почек: улучшение кровоснабжения, снижение артериального давления; обеспечение максимальных условий комфорта. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности; уменьшить боль.

Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением диеты.

Реализация ухода: проведение беседы с пациентом и/или родственниками об особенностях питания и необходимости соблюдения назначенной диеты. Рекомендовать родственникам приносить нежирные сорта мяса, рыбы или птицы; овощи свежие или отварные; салаты из овощей без соли; фрукты и ягоды, мед, варенье, молоко, кисломолочные продукты, творог; не кормить насильно, если пациент отказывается от пищи. Осуществлять контроль выпитой жидкости; объем потребления жидкости определяет врач.

Мотивация ухода: для удовлетворения физиологической потребности в пище и организации лечебного питания.

Обеспечить уход за пациентом при лихорадке.

Реализация ухода: самое первое в начале ухода за лихорадящим пациентом является определение периода лихорадки. Уход в 1 периоде лихорадки (белая лихорадка). Уложить пациента в постель, укрыть теплым одеялом, положить теплую грелку к ногам, дать пациенту попить горячего чая, создать психологический и физиологический покой, следить за физиологическими показателями, вызвать врача. Уход во 2 периоде лихорадки (розовая лихорадка). Обеспечить пациенту строгий постельный режим, создать психологический и физиологический покой, сменить теплое одеяло на легкую простыню, кормить часто, дробно, пища должна быть жидкая, дать пациенту обильное витаминизированное питье в виде морсов, отвара шиповника, вода с лимоном и медом. Если температура очень высокая, то создается индивидуальный пост с контролем температуры через каждые 30 минут. Производить обтирание кожи и слизистых оболочек, менять нательное белье. Применять пузырь со льдом, холодный компресс на область лба, полуспиртовое обтирание.

Мотивация ухода: для снижения температуры и удовлетворения потребности в нормальном поддержании температуры тела.

Обеспечить уход за пациентом при головной боли, головокружении, слабости.

Реализация ухода: самое главное является создание лечебно-охранительного режима (убрать все световые и звуковые раздражители), обязательно проводить измерение температуры и артериального давления, организация проветривания палаты.

Мотивация ухода: для щажения организма пациента от внешних раздражителей; обеспечение максимальных условий комфорта; удовлетворение физиологической потребности быть здоровым; уменьшить боль.

Уменьшить боль в поясничной области.

Реализация ухода: успокоить пациента, придать комфортное положение, вызвать врача и по его назначению ввести раствор анальгетика. При подозрении на острую патологию в брюшной полости (почки лежат забрюшинно) анальгетики не вводить и срочно обеспечить консультацию хирурга.

Мотивация ухода: для уменьшения боли.

Обеспечить уход при отеках

Реализация ухода: объяснить пациенту и родственникам о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли(стол №7);осуществлять контроль за передачей продуктов пациенту; проводить уход за кожей и слизистыми оболочками пациента. Проводить контроль над режимом физиологических отправлений пациента с измерением водного баланса; ежедневно проводить определение массы тела пациента, но не менее 1 раза в 3 дня.

Мотивация ухода: для уменьшения отеков и профилактики развития осложнений.

Осуществить уход при острой задержке мочи

Реализация ухода: попытаться вызвать мочеиспускание рефлекторно – открыть кран с водой, подать теплое судно. Если эти меры не эффективны, то нужно немедленно вызвать врача и к его приходу приготовить набор для проведения катетеризации мочевого пузыря (емкость для сбора мочи, стерильный катетер, теплый антисептический раствор для подмывания пациента). Провести туалет наружных половых органов и по назначению врача провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером с соблюдением всех правил асептики и антисептики для профилактики занесения инфекции в мочевыводящие пути.

Мотивация ухода: для выведения мочи, с целью профилактики развития инфекции, связанной с ее застоем.

Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи.

Реализация ухода: провести беседу с пациентом о необходимости соблюдения личной гигиены. Рекомендовать родственникам принести зубные щетку и пасту, расческу, чистое сменное белье.

Мотивация ухода: для обеспечения санитарно-гигиенических мероприятий и удовлетворения потребности быть чистым.

Создание комфортных условий в палате

Реализация ухода: Контролировать проведение влажной уборки (2 раза в день) и регулярного проветривания палаты. Контролировать регулярность смены постельного белья (1 раз в 7 дней) и нательного белья (ежедневно).Контролировать соблюдение тишины в палате. 1 раз в 7 дней проводить осмотр пациента на педикулез.

Мотивация ухода: соблюдение санитарно-эпидемиологического режима отделения. Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе.

Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение.

Реализация ухода: проводить взвешивание пациента, измерение артериального давления и температуры тела утром и вечером. Контроль частоты мочеиспусканий, цвета мочи. Контроль выпитой жидкости и суточного диуреза. Ведение «Мочевого листа». При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу.

Мотивация ухода: Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

Выполнять назначения врача: обеспечение медикаментозной терапии; сбор мочи для лабораторного исследования; подготовка пациента к специальным методам исследования.

Взаимозависимые вмешательства

Реализация ухода: Провести беседу с пациентом и/или родственниками о необходимости проведения лабораторных исследований. Научить пациента правилам сбора мочи на разные анализы; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи, при необходимости будить ночью. Накануне успокоить пациента, объяснить цели и ход проведения исследования, научить как должен себя вести пациент. Непосредственно перед проведением исследования успокоить пациента и родственников, убедить в необходимости его проведения. Обеспечить транспортировку пациента на исследование.

Мотивация ухода: Диагностика заболевания; оценка функций почек; контроль эффективности проводимого лечения; психологическая поддержка.

Зависимые вмешательства:

Реализация ухода: Введение и дача лекарственных препаратов в назначенной дозе, регулярно по времени. Объяснить пациенту и/или родственникам о необходимости проведения медикаментозной терапии. Провести беседу о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов.

Мотивация ухода: этиотропное лечение, ликвидация инфекции, подавление иммунопатологического процесса, снижение артериального давления. Восстановление диуреза и функций почек, улучшение почечного кровотока, раннее выявление побочных эффектов, профилактика осложнений.

Пятый этап – определение степени достижения цели и оценка результата

Целью пятого этапа является определение достижения поставленных целей, сравнение их с ожидаемым результатом и формированием выводов с соответствующей отметкой в сестринской истории болезни об эффективности плана ухода.

При правильной организации сестринского ухода выздоровление пациента наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога в поликлинике по месту жительства. На момент выписки пациент и его родственники должны знать об особенностях режима и диеты, которые необходимо соблюдать пациенту после выписки из стационара, о целях диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Медицинская сестра проводит беседы питанию и профилактике возникновения обострений.

Принципы рационального питания.

Для поддержания защитных сил организма следует подобрать правильный рацион питания, который обеспечит поступление достаточного количества витаминов, минералов, белков, жиров и углеводов. Дефицит этих веществ создает условия для снижения активности иммунной системы и повышает риск инфекционных болезней.

Пациенту рекомендуется ограничить прием жидкости не более 800мл в день и пищи, задерживающей ее в организме. Употреблять в пищу супы вегетарианские, молочные, фруктовые; нежирные сорта мяса и рыбы; хлеб белый, серый выпекающийся без соли; молочнокислые продукты, творог. Расширить рацион за счет овощей сырых, отварных, зелени (кроме редиса, сельдерея и шпината), ягод и фруктов, (курага, тыква, арбузы, дыня). Сахар, мёд; ограничивают сливки и сметану. Поваренную соль 3-5 г выдают на руки, а пищу готовят без соли. 6 разовое питание. Исключить жирные, соленые, острые блюда.

Профилактика возникновения обострений заболевания:

Пациенту рекомендуется избегать переохлаждений, необходимо находиться в теплом и сухом помещении – это является хорошей профилактикой развития инфекционных заболеваний, которые являются самой распространенной причиной обострения ХГН.

Необходимо санировать все очаги хронической инфекции, поскольку с кровью или лимфатической жидкостью возбудители могут попасть в почки и вызвать новое воспаление. Поэтому так важно проходить регулярные плановые медосмотры, а при появлении подозрительных симптомов (ангины, заболеваний дыхательных путей, мочевыделительной системы и других) обращаться к врачу для более точной диагностики.

Аллергические реакции также могут привести к рецидиву хронического гломерулонефрита. Это происходит потому, что гломерулонефрит относится к аутоиммунным заболеваниям, то есть он развивается на фоне того, что иммунная система вырабатывает против тканей собственной почки антитела, разрушающие их. Употребление продуктов-аллергенов провоцирует чрезмерную активность иммунной системы и потому приводит к рецидиву гломерулонефрита.

Несоблюдение режима дня тоже провоцирует обострение гломерулонефрита. Несвоевременное питание, нарушение режима сна и бодрствования, повышенные физические и психологические нагрузки приводят к ухудшению работы иммунной системы и усилению воспалительного процесса.

Прием лекарственных средств нередко провоцирует рецидив, ведь многие химические вещества выводятся именно почками, то есть нагрузка на них возрастает. Поэтому перед тем, как начать прием какого либо лекарства, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Гломерулонефрит – это тот случай, когда каждый препарат (даже витамины) должен применяться только при необходимости.

Крайне важно регулярно сдавать анализы мочи и крови, даже если никаких симптомов гломерулонефрита нет. Дело в том, что начало обострения может никак себя не проявлять, но изменения в анализах, характерные для активизации гломерулонефрита, все равно появятся. Это дает возможность обнаружить ухудшения сразу же и быстро принять соответствующие меры.

Вывод. Медицинская сестра является немаловажным звеном в цепочке диагностики, лечения и ухода за пациентами, как в поликлинике, так и в стационаре.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ ПО ТЕМЕ «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ»3.1. Изучение статистических данных по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы»Для анализа распространенности хронического гломерулонефрита были использованы статистические данные по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы». Наглядные представления статистических данных изображены в таблице 1.

Таблица 1

Статистические данные по хроническому гломерулонефриту терапевтического участка №7 бюджетного учреждения «Нижневартовской районной больницы»

Наименование 2013 2014 2015

Состоит на конец года Состоит на конец года Состоит на конец года

Хронический гломерулонефрит 3 4 6

В результате изучения статистических данных было выявлено, что заболеваемость хроническим гломерулонефритом в п. Излучинск с каждым годом значительно возрастает, за счет: увеличения употребления алкоголя, воздействия профессиональных вредностей, бактериальных инфекций, социально-экономического статуса населения, сопутствующих заболеваний.

3.2. Результаты проведенного исследованияПри прохождении преддипломной практики в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовской районной больнице» в терапевтическом участке №7, нами было проведено исследование методом анкетирования.

Целью настоящего исследования является определение: уровня информированности пациентов о заболевании, приверженности к назначенному лечению, наличия вредных привычек.

Место проведения опроса (анкетирования) – Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовская районная больница» п. Излучинск, находящейся по адресу: ул. Энергетиков д. 2.

Методика исследования

Исследование проведено в мае 2016 года в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовской районной больнице». Для проведения исследования нами были выбраны пациенты, находящиеся на диспансерном учете с диагнозом хронический гломерулонефрит. Осуществлялся анонимный опрос по анкете, состоящей из 18 вопросов, отражающих демографические данные (пол, возраст), отношение к здоровью, включая самооценку здоровья, наличие вредных привычек, а также вопросы, связанные с обеспечением сестринского ухода. В анкетировании приняли участие 6 пациентов с диагнозом ХГН, из них – 4 мужчин и 2 женщины в возрасте от 30 до 60 лет. При этом большинство пациентов составляли лица молодого и среднего возраста (от 30 до 45 лет) – 5 человек, а пожилого возраста (59 лет) составил 1 человек.

На вопрос: «Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголь, табакокурение)?» 33% ответили, что у них есть вредные привычки, 67 % не отмечают наличия у себя вредных привычек, что показано на рисунке 1.

Рис. 1. Наличие вредных привычек

Проведя анкетирование, было выявлено, что у 67% опрашиваемых нет вредных привычек, следовательно, люди болеющие, хроническим гломерулонефритом осознают тяжесть своего заболевания и стараются избежать возникновения более серьезных осложнений таких как хроническая почечная недостаточность.

Давность заболевания в анамнезе представлена на рис. 2. Отмечено, что из 6 опрашиваемых у 32% диагноз ХГН установлен менее 1 года назад, 16% – болеют ХГН от 1 до 5 лет, 32% – в течение 7 лет и у 20% – ХГН свыше 15 лет.

Рис. 2. Давность заболеваемости ХГН у пациентов в анамнезе

На вопрос «Как часто Вы посещаете терапевта?», из 6 респондентов ответили что, 2 раза в год посещают терапевта2 человека, 1 раз в 1-3 месяца – 3 человека, 1 раз в 2 месяца – 0 человек, ежемесячно – 1 человек, что изображено на рисунке 3.

Рис. 3. Частота посещаемости терапевта

Из рисунка можно сделать вывод, что из числа опрашиваемых все посещают терапевта с определенной периодичностью, как им было назначено врачом и благодаря этому можно предотвратить появление осложнений и развитие сопутствующих заболеваний на ранних стадиях.

Из проанкетированных респондентов 5 пациентов на вопрос «Знаете ли Вы о сущности своего заболевания, причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах их профилактики?» ответили «да», 1 пациент ответил, что недостаточно владеет такой информацией, что представлено на рис. 4.

Рис. 4. Информированность пациентов с ХГН о своем заболевании

С пациентом были проведены беседы и восполнены все «пробелы» в знаниях. Пациент должен быть информирован о сути своего заболевания, возможных осложнениях и принципах профилактики и лечения, должен уметь оценивать свое состояние. Только тогда он будет активно помогать медицинскому персоналу и себе.

Из 6 опрашиваемых получают информацию от медицинского персонала 3 человек, от пациента с таким же заболеванием – 2, из электронных ресурсов – 1, что представлено на рис. 5.

Рис. 5. Источники информации о заболевании

Главным источником информации выступает медицинский персонал, на 2-ом месте – общение с пациентом, болеющим таким же заболеванием, который делится своим опытом, оказывает психологическую поддержку.

При распределении пациентов по желанию получить дополнительную информацию о заболевании ХГН отмечено, что только 67% из опрошенных хотят получать информацию о своем заболевании, читать дополнительную литературу, что представлено на рис. 6.

Рис. 6. Получение дополнительной информации о ХГН

На вопрос: «Соблюдаете ли вы диету №7?» 4 пациентов ответили, что соблюдают; 2 – не регулярно и 0 – не соблюдают диету.

Рис. 5. Соблюдение диеты

На вопрос «Какими качествами, по Вашему мнению, должна обладать медицинская сестра в осуществлении ухода за пациентом? Из 6респондентов 50% отметили, что медицинская сестра должна обладать профессионализмом, 33% – состраданием, 17% – доброжелательностью.

Рис. 6. Качества медицинской сестры

Выводы:

Проведя анкетирование, было выявлено, что мужчин, болеющих ХГН больше, чем женщин и основной возраст пациентов составляет от 30 до 45 лет, что связанно с наличием неблагоприятных погодных условий, профессиональных вредностей, вредных привычек, несоблюдения рационального режима труда и отдыха.

У 67% опрошенных отсутствуют вредные привычки, следовательно, они осознают тяжесть своего заболевания и стараются избежать возникновения более серьезных осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность.

Из 6 респондентов 2 человека посещаю терапевта 2 раза в год, 3 человека – 1 раз в 3 месяца и 1 человек – ежемесячно. Следовательно все пациенты посещают терапевта с определенной периодичностью, как им было назначено врачом и благодаря этому можно предотвратить появление осложнений и развитие сопутствующих заболеваний на ранних стадиях.

Из 6 опрошенных 5 пациентов знают о своем заболевании, его причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах профилактики и только 1 пациент недостаточно владеет этой информацией. Следовательно, у пациентов, болеющих хроническим гломерулонефритом п. Излучинск достаточно высокий уровень осведомленности о своём заболевании, лекарственных препаратах, осложнениях ХГН. Большинство из них понимают всю серьёзность своего заболевания и стараются придерживаться всех предписаний, назначенных врачом.

Среди опрашиваемых 3 пациента получают информацию о своем заболевании от медицинского персонала, 2 – от пациента с таким же заболеванием, 1 – из электронных ресурсов. Главным источником выступает медицинский персонал, на 2-м месте – общение с пациентом, болеющим таким же заболеванием, который делится своим опытом, оказывает психологическую поддержку.

При хроническом гломерулонефрите как метод лечения назначается диета №7. Из 6 опрошенных 4 пациента соблюдают диету, назначенную врачом, 2 – не регулярно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день хронический гломерулонефрит является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Немалая роль в борьбе с данным заболеванием отводится медицинской сестре, так как она своевременно может выявить факторы риска, оценить адекватность проводимого лечения, профилактику обострений. Поэтому изучение лечебных, профилактических мероприятий и правильного оказания сестринской помощи пациентам с хроническим гломерулонефритом является актуальной темой.

Проведенным анализом изученной литературы были представлены теоретические основы хронического гломерулонефрита, основные факторы риска, способствующие его развитию, клинические проявления, диагностика, методы лечения и профилактики, тем самым подтверждена актуальность и обоснована необходимость участия медицинской сестры в профилактике возникновения обострений заболевания. Ведущей ролью в участии медицинской сестры, как в, стационаре, так и в поликлинике является выявление нарушенных потребностей и проблем у пациента болеющим хроническим гломерулонефритом, составление плана сестринского ухода с последующим его осуществлением и оценкой результатов. Обеспечение высококачественного ухода за пациентами с ХГН, сотрудничество с взаимодействующими организациями и службами, организация взаимодействия врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых пациентов, проведение подготовки пациентов к исследованиям и их информирование о: сущности заболевания, назначенном лечении, пагубном влиянии вредных привычек, в том числе создание информационных альбомов, санбюллетеней, брошюр и буклетов. Активное информирование пациентов приводит к повышению знаний пациентов с хроническим гломерулонефритом о своем заболевании, его симптомах, лечении и факторах риска развития осложнений. В данной исследовательской работе были решены все поставленные нами задачи:

Был проведен анализ литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы, причины развития заболевания, методы лечения и профилактики.

Определена роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациентам, болеющим хроническим гломерулонефритом. Роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи очень важна. Медицинская сестра проводит беседы, разъясняет правильность и важность проведения назначенных врачом исследований. Ведь от правильного уровня организации сестринской помощи общее состояние пациента улучшается и наступает ремиссия.

Было проведено анкетирование среди пациентов с хроническим гломерулонефритом. Проанализировав полученные данные, был выявлен уровень информированности пациентов о своем заболевании, приверженность к назначенному лечению и выявлено наличие вредных привычек.

Создан информационный альбом для пациентов с хроническим гломерулонефритом.

Таким образом, проанализировав данное исследование можно с уверенностью сказать, что сестринская помощь и тесное общение с медицинской сестрой является главным критерием в информировании пациентов с хроническим гломерулонефритом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫНормативно-правовые акты

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 года №614н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом и нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицируемых в других рубриках».

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита/Научное общество нефрологов – Москва, 2014

Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов/Перевод Л.С. Бирюковой, Е.В. Захаровой, и Е.В. Кальяновой – 2012

Научно-методическая литература

Алмазов В.А. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов/В.А. Алмазов, С.И. Рябов – Спб. – 2001. 356 с.

Гельцер Б.И. Пропедевтика внутренних болезней: учебник/Б.И. Гельцер – Владивосток Дальнаука, 2004. – 286с.

Громницкий Н.И. руководство по внутренним болезням: Учебное пособие для врачей и студентов/Н.И. Громницкий – М: Медицинское информационное агентство, 2005. – 341с.

Лис М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов лечебного факультета/М.А Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Москва: 2011. – 576 с.

Лычев В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие/В.Г. Лычев, В.К. Карманов – М.: ФОРУМ: ИНФА-М, 2007. – 544 с.

Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник. – 6-е изд., перераб. и доп./В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов – Москва: 2012. – 768с.

Маколкин В.И. Сестринское дело в терапии: учебник для медицинских колледжей и училищ/В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков. – Москва:2000. – 527 с.

Мухина Н.А Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/Н.А. Мухина; под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – Москва: 2010. – 1264 с.

Отвагина Т.В. Терапия. – Ростов на/Д: Феникс, 2013. – 187, 188с.

Пиманова М.А. Современная диетология для Медицинских сестер. – Медицинский проект, 2012. – 35с

Романова Е.А Болезни почек. Эффективные способы лечения: учебник – М: Астрель, 2010. – 64 с.

Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Э.В. Смолева; под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 473 с.

Справочник Видаль Лекарственные препараты в России: Справочник/С.М. Инджикян. – М.: ЮБМ Медика рус, 2013. с1640

Стрюк Р.И. Внутренние болезни: учебник/Р.И. Стрюк, И.В. Маев – Москва: 2008. – 496 с.

Фатенков В.Н. Внутренний болезни в 2-х томах: учебник для вузов – Самара ООО «Офорт» – 2006. – 1093 с.

Федюкович Н.И. Внутренние болезни. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 301, 302с.

Статья из журнала

Петров В.Н./«Медицинская сестра»/Гломерулонефрит: принципы диагностики, лечения, сестринского ухода – 2009. –№1 – С. 3-7

Сетевые ресурсы

MedicalJournal/Медицинский журнал «МЖ»: статьи врачей пациенту/Гломерулонефрит – режим доступа:

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нижневартовская окружная больница №2» /Эндокринологическое отделение – режим доступа: Клиническая нефрология/Научно-практический рецензируемый журнал/Хроническая болезнь почек и народосбережения Российской Федерации – режим доступа:

По почкам/Все о почках/Диетический стол №7 почечный и его меню

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1Классификация хронического гломерулонефрита329565123825Хронический гломерулонефрит

Первично-хронический

Антигипертензивная, гипертензивная, недостаточность почек

С мочевым синдромом

С нефротическим синдромом

Вторично-хронический

Дополнительная характеристика-наличие гематурического компонента

Обострение

Ремиссия

Типы

Варианты

Стадии

00Хронический гломерулонефрит

Первично-хронический

Антигипертензивная, гипертензивная, недостаточность почек

С мочевым синдромом

С нефротическим синдромом

Вторично-хронический

Дополнительная характеристика-наличие гематурического компонента

Обострение

Ремиссия

Типы

Варианты

Стадии

center233045Фазы

00Фазы

Фазы

Приложение 2Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефритеПрименение диеты направлено на уменьшение воспалительно-аллергического процесса, максимальное щажение почек, нивелирование метаболических нарушений, предупреждение возможных нарушений со стороны ССС (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения) и потенцирование действия некоторых медикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных). Диета строится с учетом клинической формы, периода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительной функции почек.

Независимо от формы и стадии ХГН, а также состояния азотовыделительной функции почек необходимо обеспечение организма достаточным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, биофлавоноиды, ретинол). Для достаточного обеспечения организма витаминами показано употребление фруктов, овощей и их соков.

Всю пищу готовят без соли, допускается тушение, варка, запекание, паровой способ приготовления пищи. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием, с исключением азотистых экстрактивных веществ .

Разрешаются:

Супы вегетарианские с овощами, крупой, картофелем; фруктовые, ограниченно – молочные. Для их заправки можно использовать сливочное масло, сметану, укроп, петрушку, лимонную кислоту, уксус; отварной или пассерованный лук. 

Хлеб бессолевой, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли.

Нежирной говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, кролик, индейка, курица, которые отвариваются или запекаются, куском или в рубленом виде. 

Рыба нежирная, отварная, можно с последующим легким обжариванием или запеканием, фаршированная, заливная после отваривания. 

Молоко, сметана, сливки, кисломолочные напитки, творог и творожные блюда с овощами и рисом.

Яйца в виде желтков, добавляемых в блюда; цельные яйца всмятку (не более 2 в день), омлеты – при условии уменьшения количества употребляемого мяса, рыбы или творога.

Рис, кукурузная и перловая каши, и макаронные изделиями в любом приготовлении.

Овощи в любой кулинарной обработке.

Винегрет без солений, салаты из свежих овощей и фруктов.

Различные фрукты и ягоды, сырые, вареные, компоты из них, кисели, желе, мед, варенье, фруктовое мороженое. 

Соусы томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные подливки, ванилин, корица, лимонная кислота, уксус. 

Чай, некрепкий кофе, соки фруктовые и овощные, отвар шиповника. 

Жиры сливочные несоленые, коровье топленое и рафинированное растительное масло.

Запрещаются:

Мясные, рыбные и грибные бульоны, а также супы из бобовых.

Хлеб из обычной выпечки, мучные изделия с добавлением соли.

Жирные сорта мяса, жареные и тушеные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, копчености, консервы.

Жирные виды рыбы, соленая, копченая рыба, икра, консервы,

Сыры.

Бобовые, лук, чеснок, редька, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы.

Шоколад, крепкий кофе, какао, натриевые минеральные воды.

Мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчица, хрен.Приложение 3Группы препаратов, применяемые для лечения ХГНДиуретики

Фармакологическое действие Увеличение выведения натрия, ведущее к снижению объема циркулирующей крови и уменьшению реабсорбции воды. Увеличивают выведение из организма мочи и уменьшают содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызывают усиление мочеотделения специфическим действием на почки.

Показания Отечный синдром различного генеза (сердечный, печеночный, почечный после второго месяца беременности, интоксикационный), отек легких и мозга, артериальная гипертензия, форсированный диурез, почечная недостаточность.

Противопоказания Гиперчувствительность, острый гломерулонефрит, почечная недостаточность с анурией, печеночная кома, нарушение водно-солевого баланса и гипокалиемия, гипонатриемия.

Побочные действия Гипотония, аритмия, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, панкреатит, гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Ингибиторы АПФ

Фармакологическое действие Блокируют образование ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим действием это приводит к снижению АД, уменьшению внутриклубочкового капиллярного давления.

Показания Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

Противопоказания Ангионевротический отек, выраженные нарушения функции почек, азотемия, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единственной почки с прогрессирующей азотемией

Побочные действия Повышение уровня липопротеидов, глюкозы и мочевой кислоты. Сухой кашель, отек Квинке артериальная гипотония.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Фармакологическое действие Ингибируют почечную циклооксигеназу и уменьшают синтез провоспалительных простогландинов, снижают обеспечение воспалительного очага энергией, обладают мягким иммунодепрессантным эффектом, уменьшают агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, снижают проницаемость базальной мембраны, что значительно уменьшает протеинурию. Снижают клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, уменьшают экскрецию натрия с мочой и повышают АД

Показания Латентная форма ХГН с протеинурией от 0,3 до 0,5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД. Нефротическая форма ХГН, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г/л, альбуминов – не менее 30 г/л), когда в течение короткого времени желательно снизить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и цитостатиками; при этом не должно быть больших отеков.

Противопоказания При ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.

Побочные действия Развитие эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон)

Фармакологическое действие Многосторонне влияют на обмен веществ, опосредуют адаптацию организма к стрессорным воздействиям со стороны внешней среды, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия

Показания Нефротическая форма ХГН длительностью более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие – при непрерывно персистирующей активности нефрита; латентная форма ХГН (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Противопоказания При гипертонической и смешанной формах ХГН, при хроническом нефрите в стадии ХПН.

Побочные действия Тошнота, рвота, метеоризм, икота, гипокальциемия, потеря калия, брадикардия повышение АД,

головная боль, делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации.

Цитостатики (циклофосфамид)

Фармакологическое действие Иммунодепрессивное действие проявляется в подавлении пролиферации лимфоцитарных клонов (преимущественно B-лимфоцитов), участвующих в иммунном ответе.

Показания Нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозависимость. Смешанная форма ХГН (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии)

Противопоказания Гиперчувствительность, тяжелые нарушения функции почек, гипоплазия костного мозга, беременность, кормление грудью.

Побочные действия Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, геморрагический цистит.

Селективные иммунодепрессанты

Фармакологическое действие Подавляют способность организма противостоять инородным телам, проникающим в тело, продлевают срок выживания тканей и органов для пересадки.

Показания Для профилактики отторжения пересаженной почки, печени, сердца, легких, поджелудочной железы.

Противопоказания Гиперчувствительность. Нарушения функции почек, артериальная гипертония, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, период беременности и лактации.

Побочные действия Гипертрихоз, тремор, нарушение функции почек, гипертония, нарушение функции печени, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, головные боли, высыпания, легкая анемия,

Антикоагулянты (гепарин)

Фармакологическое действие Уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антидепрессантным и диуретическим действием, способен понижать АД.

Показания Нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм.рт.ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности. Наклонность к тромбозам при ХГН.

Противопоказания Геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

Побочные действия Гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, боль, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита,

Антиагреганты (дипиридамол)

Фармакологическое действие Ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови.

Показания Лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, энцефалопатия, профилактика артериальных и венозных тромбозов, профилактика тромбоэмболии.

Противопоказания Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма.

Побочные

эффекты Тошнота, рвота, диарея, артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, кожная сыпь, крапивница.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Фармакологическое действие Снижают СКФ, поэтому их возможно применять при выраженной АГ в комбинации с другими препаратами. Помимо антигипертензивного, оказывают и антипротеинурический эффект.

Показания Лечение и профилактика нарушений сердечного ритма, лечение артериальной гипертензии.

Противопоказания Выраженная брадикардия; кардиогенный шок.

Побочные действия Покраснение лица, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, запоры, головокружение, головная боль, кожная сыпь, зуд.

Статины

Фармакологическое действие Снижают в крови уровень общего холестерина и ЛПНП, повышают концентрацию ЛПВП, уменьшают концентрацию триглицеридов.

Показания Гиперхолестеринемия, комбинированная гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца:

Противопоказания Заболевания печени в активной фазе, заболевания скелетной мускулатуры, возраст до 18 лет.

Побочные действия Боли в животе, запор, метеоризм, тошнота, диарея, астенический синдром, головная боль, головокружение, ангионевротический отек,

Приложение 4Таб. 2. Схема лечения при хроническом гломерулонефритеЛатентная и гематурическая формы

Режим Щадящий

Диета № 15 с ограничением соли до 10 г. в сутки, экстрактивных веществ. Для улучшения вкусовых качеств разрешаются в небольших количествах горчица, перец, лук, чеснок, уксус, хрен.

Антибактериальная терапия Во время обострений и сопутствующих инфекций – то же

Патогенетическая терапия Во время обострения и для профилактики его – антигистаминные средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Кровоостанавливающие средства

Гипертензивная форма

Режим Щадящий (с большими ограничениями)

Диета Ограничение соли до 6-8 г. в сутки. Перечень разрешаемых продуктов соответствует диете №7, можно рекомендовать диету №10. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводят разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и другие), что способствует снижению АД. При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3-5 грамм в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (гипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение работы почек.

Патогенетическая терапия Во время обострения и для профилактики его – антигистаминные средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Гипотензивные, спазмолитические, по показаниям сердечные средства

Нефротическая форма

Режим Щадящий (с большими ограничениями)

Диета №7 с ограничением соли до 3 грамм в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный «почечный» хлеб без добавления соли. Количество потребляемой жидкости не должно превышать 600-800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома.

Антибактериальная терапия Во время обострений и сопутствующих инфекций – то же

Патогенетическая терапия Стероидные гормоны, цитостатические средства, индометацин, производные 4-аминохинолина

Симптоматическая терапия Диуретические средства, анаболические стероиды

Смешанная форма

Режим Щадящий режим

Диета Диета №7 с учетом особенностей, изложенных при описании диеты при нефротической и гипертонической формах, то есть наличия артериальной гипертензии и отеков, связанных с этой необходимостью ограничения потребления соли и воды.

Приложение 5Анкета по хроническому гломерулонефритуБюджетное учреждение профессионального образования «Нижневартовский медицинский колледж» совместно с БУ «Нижневартовская районная больница» проводит оценку уровня информированности пациентов о своем заболевании, приверженности к назначенному лечению, наличие вредных привычек. Пожалуйста, выберете только один ответ на каждый вопрос. Благодарим за участие в опросе.

Ваш возраст?

Ответ

От 18 до 30 лет

От 30 до 45

От 45 до 70 лет

Ваш пол?

Ответ

Мужской

Женский

Как часто Вы посещаете терапевта (нефролога)?

Ответ

2 раза в год

1 раз в 1-3 месяца

1 раз в 2 месяца

Ежемесячно

Употребляете ли Вы табак и алкоголь?

Ответ

Да

Нет

Есть ли у Вас родственники, которые болеют хроническим гломерулонефритом?

Ответ

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Вы соблюдаете диету и лечение назначенные врачом?

Ответ

Да

Нет

Не регулярно

Имеются ли у Вас сопутствующие заболевания? (Бронхиальная астма, хронический тонзиллит (ангина), хронический отит, хронический гепатит, часты ОРВИ, сахарный диабет, гипертоническая болезнь)?

Ответ

Да

Нет

Не знаю

С чем Вы связываете развитие своего заболевания?

Ответ

Наличие хронических очагов инфекции

Употребление алкоголя

Частые болезни ЛОР органов

Частые переохлаждения

Неблагоприятные профессиональные условия труда

Как давно Вы болеете?

Ответ

Менее 1 года

От 1-5 лет

7 лет

От 10-15 лет

Более 15 лет

Сколько раз в год Вы находитесь на стационарном лечении?

Ответ

1 раз в год

2-3 раза в год

4-5 раз в год

Знаете ли Вы о сущности своего заболевания, причинах, симптомах, лечении, осложнениях и мерах профилактики?

Ответ

Да

Нет

Откуда Вы получаете информацию о своем заболевании?

Ответ

Медицинский персонал

с ХГН

Интернет

Родственники

Печатные издания

Хотели бы Вы получать дополнительную информацию о заболевании хронический гломерулонефрит?

Ответ

Да

Нет

Оцените стиль общения сестринского персонала с пациентом?

Ответ

Доброжелательный

Равнодушный

Безразличный

Другое мнение

Какими качествами, по Вашему мнению, должна обладать медицинская сестра в осуществлении ухода за пациентом?

Ответ

Профессионализмом

Состраданием

Доброжелательностью

Ваше особое мнение

Поддерживает ли Вас сестринский персонал психологически?

Ответ

Да

Нет

Даны ли Вам рекомендации по рациональному питанию?

Ответ

Да

Нет

Проводятся ли с Вами беседы здорового образа жизни?

Ответ

Да

Нет

Приложение 6

-38104342130-3810477520Информационный альбом для пациентов и членов их семей

-38103911600-38100

-38104047490-38100

-38104038600-38100

-38104059555-3810-9525

-3810-9525

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here