Никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Статья на тему: "никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы" в качестве важнейшей информации о болезни.

Сегодня вопрос о методике и схемах лечения больных с установленным диагнозом – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – ставится с особой остротой. Это связано с частым развитием заболевания в активном работоспособном возрасте.

Особое беспокойство медиков вызывает инвалидность большой части больных после перенесения заболевания и последующего развития посттромботического синдрома, прогрессирования хронической венозной недостаточности, и главное – высокой угрозой гибели больных при возникновении острой легочной эмболии.

Подход к терапии

Главные задачи, которые решает активная терапия при тромбозе глубоких вен, следующие:

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

  • предотвращение развития легочной эмболии, ишемического инсульта и инфаркт-пневмонии при оторвавшемся эмболе;
  • прерывание процесс образования патологических кровяных сгустков;
  • снижение показателей свертываемости крови;
  • восстановление реканализации и сосудистой проходимости;
  • исключение факторов образования тромбов;
  • проведение профилактики посттромботического синдрома.

Консервативная терапия

Основным методом лечения острого тромботического процесса является консервативная терапия, проводимая в отделении хирургии, куда поступает больной. Пациент с кровяными густыми массами в венозном русле с момента поступления в лечебное учреждение рассматривается как потенциальный больной с риском развития легочной эмболии.

Если диагноз установлен, лечение начинают немедленно. В зависимости от тяжести симптомов, этапа заболевания оно проводится или в стационаре (на I этапе) или амбулаторно (в период стабилизации).

Режим

Режим до обследования:

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

До проведения ультразвукового обследования и определения формы и локализации тромба, а также до выявления угрозы эмболии в первые 5 суток больным назначается строгий постельный режим.

Одновременно требуется обязательная компрессия пораженной конечности эластическим бинтом. Для нормализации венозного оттока конец кровати приподнимают на 20° или фиксируют ногу в специальном кондукторе для иммобилизации.

Необходимость физического покоя и состояния психологического комфорта для больного в этом период обусловлены:

  • угрозой отрыва плотного сгустка и быстрым переносом с кровотоком в любой орган;
  • возможностью развития легочной тромбоэмболии с последующим летальным исходом.

Режим после обследования:

Больному разрешается вставать и двигаться, если в ходе ультразвукового ангиосканирования диагностируют тромбоз следующих форм:

  • пристеночная форма, когда тело тромба плотно прилегает к стенке сосуда;
  • окклюзивная, когда тромботические массы перекрывают просвет вены.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Это означает, что флотация (движение) тромба в венозном русле отсутствует. Однако даже при этих условиях, если имеются боли и отечность ноги, показан постельный режим.

По мере уменьшения проявлений этих симптомов пациентам разрешается активность с соблюдением бинтования конечности до паха на период до 10 дней. Этого времени обычно достаточно, чтобы угроза эмболии легочной артерии снизилась, а тромб закрепился на стенке вены. Больным для стимуляции кровотока в венах можно вставать, немного ходить.

При обнаружении флотирующей формы тромбоза, когда сгусток не перекрывает вену, а плавает в ней под действием кровотока, больному не разрешают вставать, а нижнюю конечность фиксируют в приподнятом положении, так как риск отрыва эмбола (движущийся тромб) и возникновение легочной эмболии очень велик.

Пациенты могут вставать и передвигаться только после проведения активной терапии и полного снятия угрозы для их жизни.

Препараты и схемы лечения

Терапия при тромбозе предусматривает, прежде всего, применение антикоагулянтов прямого действия, и в первую очередь – гепарина, который быстро снижает свертываемость крови, дезактивируя фермент тромбин, и подавляет процесс формирования новых патологических сгустков.

Гепаринотерапия в стационаре

В первую очередь больному внутривенно вводят одноразовую дозу гепарина – 5 тыс. единиц.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Далее для введения лекарства в час используют капельницы (скорость введения до 1200 ЕД./час). В последующие дни лечения до 6 раз в сутки в область живота подкожно вводят гепарин в дозе 5 тыс. ед. Использование гепарина в чистом виде возможно только в стационаре, по причине возможных осложнений при применении его в нужной дозировке и необходимости постоянного контроля.

Результативность гепаринотерапии подтверждается показателем продолжительности свертывания крови, который должен быть в 1,5 – 3 раза больше первичного показателя.

В целом адекватная терапия гепарином предусматривает суточное введение 30000 – 40000 единиц препарата. При таком лечении риск повторного тромбообразования снижается до 2 – 1.5 %.

При положительной динамике на 4 – 7 сутки в данной схеме лечения вместо обычной формы гепарина начинают применять низкомолекулярный фраксипорин в готовых шприцах, который вводят в область живота подкожно только 1– 2 раза в сутки.

Курс гепаринотерапии с использованием внутривенных капельниц продолжается в течение 10 дней одновременно с антикоагулянтной, антибактериальной, реологической и компрессионной терапией.

Реологическая терапия

Проводится до 15 суток, направлена:

  • на изменение вязкости крови и плазмы;
  • на коррекцию показателей гематокрита (количества красных кровяных клеток в крови, способных переносить кислород);
  • на противодействие агрегации (слипанию) эритроцитов.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Предусматривается внутривенное или капельное введение таких препаратов, как:
  • Реополиглюкин (капельно, в суточной дозе 400 – 800 мл). Плазмозамещающее средство, которое приводит в норму гемодинамику, улучшает циркуляцию кровотока в сосудах, повышает объем жидкости в кровеносной системе, препятствует слипанию тромбоцитов и эритроцитов.
  • Пентоксифиллин – антиагрегантный препарат, который уменьшает вязкость крови, активизирует микроциркуляцию в областях, где нарушено кровоснабжение. Лекарство вводится внутривенно или капельно с применением раствора хлорида натрия (0,9%) и продолжительностью до 180 мин.
  • Никотиновая кислота, которая вводится внутримышечно 4 – 6 мл в сутки, и оказывает сосудорасширяющее и слабое антикоагулянтное действие.

Антибиотики

Лечение показано при выраженных воспалительных симптомах тромбоза глубоких вен нижних конечностей, продолжительность — 5 – 7 суток. Применяются антибиотики: ципрофлоксацин – в таблетках; цефазолин, линкомицин, цефотаксим – в форме внутримышечных инъекций.

Компрессионное белье и бинты

Эластическая компрессия входит как обязательный элемент терапии при тромбозе. Для этого используются эластические бинты, охватывающие больную конечность от пальцев до складки паха. При этом виде терапии:
никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

  • улучшается венозный отток;
  • активно развивается сеть обходных сосудов, обеспечивающих отток венозной крови вместо основной перекрытой вены (так называемые коллатерали);
  • предотвращается разрушение венозных клапанов;
  • увеличивается скорость движения крови по глубоким венам;
  • улучшаются функции лимфодренажа.

О подборе компрессионного белья можете узнать из этой статьи.

Чем лечить: основные лекарственные средства

Антикоагулянты

Примерно на 6 – 10 сутки после начала гепаринотерапии схема лечения предусматривает переход на таблетированные антикоагулянты непрямого действия и дезагреганты – средства, не допускающие слипание тромбоцитов.

Варфарин относят к антикоагулянтам длительного применения, тормозящих синтез витамина К, который является сильным коагулянтом.

Его принимают 1 раз в сутки в определенное время. При использовании варфарина обязателен контроль показателя МНО, для определения которого анализ крови делают каждые 10 дней. Варфарин имеет достаточно много противопоказаний, поэтому применяется только после подбора врачом конкретной дозы и под строгим лабораторным контролем.

Сегодня существуют и другие препараты подобного действия: эноксапарин, клексан, дальтепарин или фениндион, фраксипарин.

В настоящее время западными фармацевтическими компаниями проводятся исследования препаратов еще более узконаправленного антикоагулянтного действия, которые не требуют постоянной сдачи анализов. Это дает возможность применять низкомолекулярные гепарины для терапии в амбулаторных условиях.

Антиагреганты

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Ацетилсалициловая кислота, принимаемая по 50 мг в сутки, помогает удерживать вязкость крови достаточно низкой, чтобы не происходило повторное образование патологических кровяных сгустков. При проблемах с желудочно-кишечным трактом в зависимости от динамики заболевания желательно течение 4 – 8 недель принимать таблетки, покрытые оболочкой.

Рекомендуется прием средств-венотоников, способствующих повышению тонуса вен, укреплению стенок сосудов, улучшению микроциркуляции и нормализации кровотока: эскузан, детралекс, флебодиа.

Флеботоники

Результаты компрессионной терапии, которая продолжается амбулаторно, более выражены, если место воспалительного процесса смазывать специальными флеботропными мазями и гелями: Троксевазин, Венорутон, Венитан, Эскузан, Лиотон-гель, Репарил-гель. Эти средства обладают прекрасным венотонизирующим и противовоспалительным действием.

Оперативное вмешательство

Выбор терапии при тромбозе находится в прямой зависимости от степени его «эмбологенности», то есть от возможности флотирующего тромба оторваться от стенки и с током крови проникнуть в легкие, сердце или мозг, вызывая эмболию.

Оперативное лечение, как правило, показано в двух случаях:

  • при флотирующем тромбе и угрозе жизни пациента;
  • при сегментарной форме тромбоза и недавнем сроке образования сгустка при отсутствии у больного тяжелых патологий.

Цель оперативного вмешательства заключается в удалении тромботической массы и предотвращении роста тромба вверх по сосудистому руслу в направлении важных органов.

Вид оперативного вмешательства зависит от местонахождения тромба, перекрывающего сосуд. Применяют:

  • Операции по удалению кровяного сгустка или хирургическую тромбэктомию с извлечением плотных кровяных масс из вены через маленький разрез. Процедура используется только при серьезных формах заболевания, когда констатируется вероятность некроза тканей.
     

    Однако, специалисты считают, что тромбэктомия, выполненная после 10 суток образования тромба неэффективна из-за его плотного сращения с сосудистой стенкой и разрушением клапанов.

  • Перевязка вены.
  • Наложение артерио-венозного шунта. В настоящее время используется очень редко по причине проведения процедуры под общей анестезией, невозможностью ее выполнения при выраженных трофических изменениях в тканях и сложностью при повторных доступах из-за развития рубцовой ткани.
  • Установка самофиксирующегося «кава-фильтра». Это устройство для задерживания движущихся тромбов (эмболов) на пути к важным органам (легким, сердцу, мозгу). Его имплантируют в просвет вены посредством эндоваскулярного метода (через сосуд). Метод используется только при невозможности применения антикоагулянтов.
  • Прошивание или пликация сосуда. Применяется в случае невозможности использования кава-фильтра. При этой процедуре стенка полой вены прошивается металлическими скрепками.
  • Растворение тромботических масс, или тромболизис.

Тромболизис – это процедура, при которой происходит рассасывание тромбов. Сосудистый хирург вводит в вену, перекрытую плотным сгустком, в который с помощью катетера поступает специальное растворяющее средство-тромболитик.

Современные препараты действительно могут растворять угрожающие жизни флотирующие эмболы. Однако этот метод при тромбозе глубоких вен применяют очень редко по причине большого числа ограничений и высокой угрозы кровотечений. Поэтому тромболизис показан только в редких и тяжелых случаях, или когда возникает прямая опасность для жизни.

Стоит ли обращаться к народной медицине?

Лечение заболевания можно дополнить рецептами народной медицины, но только по рекомендации врача-флеболога.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

  • Рыбий жир. В состав рыбьего жира входят глицериды и особые жирные кислоты, которые обладают свойствами разрушать фибрин – белок, принимающий участие в формировании тромба. Кроме того, они способствуют разжижению крови.
     

    С целью профилактики рыбий жир пьют по 1 столовой ложке два – три раза в день. Но более рациональный способ – использование рыбьего жира в капсулах, которые не имеют неприятного запаха и гораздо удобнее в применении. Обычная доза 1 – 2 капсулы до 3 раз в день вместе с едой. Противопоказания: аллергические реакции, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, патология щитовидной железы.

  • Ванны из настоя сушеницы болотной для ног. Сухую траву сушеницы в количестве 150 г заливают кипящей водой в объеме 10 л. Настаивают 60 минут. В течение получаса перед сном держать ноги в теплом настое.
  • Творожные или глиняные компрессы. Ежедневный массаж пяток с использованием творога или глины очень хорошо влияет на венозный кровоток. В местах воспалений и на болезненных участках ноги не массируют, а просто прикладывают теплый творог или глину в форме компресса на 2 – 3 часа.

Что нельзя делать?

Не следует нарушать назначенный режим. Ранний подъем и хождение при наличии флотирующего тромба в вене нижней конечности может привести к его отрыву и стремительному развитию эмболии легких.

Недопустим прием любых лекарственных средств и травяных настоев без консультации с врачом. Прием антикоагулянтов, способность крови быстро сворачиваться и формировать сгустки накладывает на любые процедуры и прием лекарственных средств определенные ограничения.

Например, многие лекарства уменьшают эффект от варфарина или наоборот увеличивают, а значит высока вероятность кровотечений, геморрагических инсультов или наоборот — сгущения крови и повторного образования тромбов. То же самое относится к любым народным средствам лечения. Так, очень полезная крапива содержит много витамина К, и бесконтрольное питье отваров может способствовать сильному сгущению крови.

Несоблюдение компрессионной терапии с обязательным бинтованием больной ноги приводит к нарушению кровотока и, как следствие, формированию новых тромбов.

Профилактика

Необходимо учитывать, что на протяжении продолжительного периода возможны рецидивы тромбоза (от 1 года до 9 лет). По статистике через 3 года 40 – 65% больных при несоблюдении профилактики и предписанного лечения приходят к инвалидности на фоне хронической венозной недостаточности.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

В связи с этим обязательно:
  • соблюдение всех медицинских назначений и приема лекарственных препаратов;
  • использование компрессионного трикотажа;
  • обследование на свертываемость крови на фоне приема оральных контрацептивов (для женщин репродуктивного возраста);
  • регулярные лабораторные анализы на свертываемость крови МНО;
  • отказ от курения;
  • соблюдение правильного режима физической активности, недопустимы: длительное нахождение на ногах, сидячее положение, резкий переход от интенсивных физических нагрузок к длительной фиксации конечностей (например, после спортивных тренировок – долгая поездка в автомобиле, когда ноги практически неподвижны);
  • употребление определенных продуктов (лук, яблоки, зеленый чай, апельсины, натуральное красное вино в малых дозах), в которых имеются химические вещества, помогающие предотвратить появление тромботических образований.

Основная задача современной медицины в области лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (голени, бедра или иного другого сосуда) – предотвратить или в короткие сроки приостановить развитие этого опасного заболевания, которое возникает в условиях продолжительного постельного режима у лежачих пожилых людей, у молодых женщин, принимающих контрацептивы, беременных женщин, рожениц и даже в среде учащейся молодежи, злоупотребляющих курением.

Провоцирующими факторами являются длительные перелеты и переезды, сложные роды, особенно после операции кесарева сечения, обширные полостные операции, серьезные переломы.

Профилактика формирования и роста кровяных сгустков в глубоких венах значительно уменьшает риск возникновения инфаркта, эмболии, инсульта, а значит, – сохраняет жизнь и здоровье.

Полезное видео

Посмотрите видео по теме, как распознать заболевание и что делать, чтобы сохранить жизнь:

Консервативное лечение показано во всех случаях острых венозных тромбозов. Оно проводится или как самостоятельный метод, или в дополнение к операции в до- и послеоперационном периоде с целью стабилизации процесса и профилактики осложнений. Одним из важнейших мероприятий в комплексном лечении острых тромбозов является антитромботическая терапия, которая, по мнению Е.Г. Яблокова и соавт. (1981 г.), у большинства больных применяется в качестве самостоятельного метода. Цель антитромботической терапии состоит в остановке процесса тромбообразорвания, стабилизации границ венозной окклюзии, профилактике эмбологенных форм заболевания и легочной эмболии, снижении степени гемодинамических нарушений. Антитромботическая терапия рекомендуется при тромботическом состоянии системы гемостаза, свидетельствующем об активной фазе тромбоза магистральных вен. Исследования показали, что можно выделить две стадии тромботического состояния системы гемостаза. В I стадии, длительность которой составляет в среднем 10 суток с момента заболевания, наблюдаются грубые нарушения в системе гемостаза, сопровождающиеся увеличением свертывающего потенциала крови до 160%, угнетением фибринолиза до 10%, повышением агрегации тромбоцитов до 300% по сравнению с нормой. II стадия имеет среднюю продолжительность также 10 дней, т.е. до 20 суток с момента появления клинических признаков. В этой стадии величина тромботического сдвига в системе гемостаза и соответствующая ей активность тромбообразования снижаются в 1,5-2 раза. Таким образом, длительность активной фазы тромбообразования составляет 3 недели с момента появления первых клинических признаков тромбоза.

При спонтанном течении тромбоза тромботическое состояние переходит в посттромботическое, для которого характерны нормо-и гипокоагуляция, что при благоприятном течении ведет к полному прекращению роста тромба через месяц от начала заболевания.

В качестве самостоятельного метода антитромботическая терапия применяется при неэмбологенных формах венозного тромбоза, когда оперативное лечение не показано или невыполнимо, при невозможности исполнения ангиографического исследования и при отказе от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения.

Антитромботическая терапия проводится в течение 20 суток с момента появления клинических признаков заболевания и предусматривает сочетанное применение антикоагулянтов, антиагрегантов и активаторов фибринолиза.

Антикоагулянты

Гепарин – антикоагулянт прямого быстрого действия. Был открыт в 1915 г. J.T. Мс Lean. Он тормозит все три фазы гемокоагуля-ции: тромбопластино-, тромбино- и фибринообразование. Однако гепарин не оказывает непосредственного антикоагулянтного действия на прокоагулянты. Он является катализатором образования комплексов основного антикоагулянта – антитромбина III, с тромбином и другими активированными факторами свертывающей системы крови. Гепарин ускоряет реакцию антитромбина III с тромбином в 2000-3000 раз. Количество гепарина, необходимого для ускорения действия антитромбина III, чрезвычайно мало – меньше 0,02 ЕД/мл плазмы.

Распространенный метод введения больших доз гепарина – внутривенный, малых доз – подкожный. При капельном внутривенном введении препарата достигаются устойчивое содержание гепарина в крови и хороший терапевтический эффект. Снижение свертываемости крови наступает непосредственно после его введения и продолжается в зависимости от дозы 2-6 ч. При подкожном введении малых доз гепарина терапевтический уровень его в крови достигается через 2 ч после введения и поддерживается в течение не менее 6 ч. При отсутствии или значительном дефиците антитромбина III в крови больного вводимый гепарин не оказывает антикоагулянтного действия. При обнаружении у больного дефицита антитромбина III гепарин необходимо вводить одновременно с антитромбином III или со свежей донорской плазмой – источником антитромбина III. Дозировка гепарина должна устанавливаться индивидуально.

Лечение гепарином осуществляется большими и малыми дозами. Профилактику тромбозов большими дозами гепарина проводят обычно при больших травматичных операциях и у лиц с высокой степенью риска тромбообразования. Гепарин предпочтительно вводить внутривенно капельным способом. Начальная доза – 5000 ЕД, поддерживающая – 1000-2000 ЕД/ч (15-25 ЕД/ч/кг массы тела). При лечении малыми дозами гепарин вводится в складку брюшной стенки под кожу передней или переднелатеральной области около гребня подвздошной кости. При операциях на органах брюшной полости гепарин вводится под кожу грудной клетки ниже ключицы. Введение следует производить инсулиновым или туберкулиновым шприцем. На успех терапии существенное влияние оказывает техника введения, опыт персонала. Профилактику и лечение тромбозов большими дозами гепарина необходимо проводить при тщательном контроле времени свертывания крови. Допустимо увеличение времени свертывания крови (ВСК) в первые сутки лечения в 2-3 раза, в последующие – в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными (Е.И. Чазов, 1966 г.; А.К. Ревской, 1976 г.; К.М. Лакин, 1979 г.). При внутривенном капельном введении не требуется определенных сроков в проведении исследований. Следует выдерживать только регулярность исследований. При прерывистом внутривенном введении гепарина исследование свертываемости крови следует проводить через 1 ч после введения и перед последующим введением для определения его максимальной эффективности и определения следующей дозы.

10-20% больных резистентны к гепарину. При обнаружении гепаринорезистентности у больного необходимо проверить уровень антитромбина III, и при его снижении (менее 60%) больному вводится свежая замороженная плазма.

При внутривенном введении больших доз гепарина следует учитывать его свойство образовывать плохо растворимые комплексы со многими лечебными препаратами: с антибиотиками, психотропными лекарствами, глюкокортикоидами, морфином.

Значительно более эффективен и менее опасен для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений низкомолекулярный гепарин – клексан (эноксапарин). В одном шприце, готовом к применению, содержится 20, 40, 60, 80 или 100 мг клексана соответственно в 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл водного раствора. Для лечения клексан вводится в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, подкожно. Клексан быстро всасывается и дает минимальные осложнения по сравнению с обычным гепарином. К классу низкомолекулярных гепаринов относятся также: фраксипарин, логипарин, фрагмин. Из всех низкомолекулярных гепаринов фрагмин обладает наибольшей антитромботической активностью и наименьшим геморрагическим потенциалом, вводится подкожно один раз в сутки по 2500 ME или по 5000 ME. Низкомолекулярные гепарины могут применяться длительное время, в том числе и амбулаторно. Мониторинг по АЧТВ при этом не требуется. Беременность не является противопоказанием для их применения.

Антикоагулянты непрямого действия снижают свертываемость крови в результате угнетения биологического синтеза витамин К-за-висимых прокоагулянтов – факторов II, VII, IX и X. Они действуют как антагонисты витамина К, который принимает участие в процессе окислительного фосфорилирования и необходим для образования II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови и антикоагулянтов протеина С и протеина S. При достаточной дозе антикоагулянты в силу своего структурного сходства с витамином К занимают его место в ферментативной системе. Индивидуальная чувствительность людей к антикоагулянтам различна. По данным Н.Н. Малиновского и В.А. Козлова (1979 г.), 80% больных адекватно реагируют на обычные дозы антикоагулянтов, 15% – повышенно устойчивы и 5% – повышенно к ним чувствительны.

При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта всасывание антикоагулянтов происходит в течение 3-6 ч. Действие антикоагулянтов может существенно варьировать в зависимости от состояния организма, его пищеварительной системы, рациона питания, приема некоторых лекарственных препаратов, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянтов.

Различают три группы антикоагулянтов: производные монокумарина (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, пелентан) и индандионы (фенилин, дипаксин). Длительно действующие антикоагулянты (типа синкумара) дают эффект через 48-72 ч, который сохраняется в течение двух-семи суток. Антикоагулянты более короткого действия (фенилин) эффективны в течение трех-четырех суток. Действие пелентана начинается через 24-36 ч и продолжается до 2,5 дней. Следует отметить, что эти препараты не влияют на функцию тромбоцитов, что делает их малопригодными для профилактики артериальных тромбозов. Непрямые антикоагулянты показаны для длительной терапии больных, перенесших тромбоз или тромбоэмболию, для поддержания гипокоагуляции. Назначают их в течение от двух недель до нескольких месяцев. При многолетней терапии больной должен соблюдать определенный режим питания, исключить прием алкоголя и регулировать другую лекарственную терапию с приемом антикоагулянтов. Лечение этими препаратами проводится под контролем MHO (международного нормализованного отношения), т.е. стандартизованного протромбинового теста. Дозы следует подбирать так, чтобы MHO было в пределах 1,3-2,0. В первую неделю приема непрямых антикоагулянтов (НАК) определение MHO должно проводиться ежедневно. После стабилизации показателя контроль осуществляется один раз в неделю в течение первого месяца терапии, затем один раз в месяц. Более частое определение MHO требуется при следующих обстоятельствах: 1) наблюдаются нестабильные результаты; 2) изменяется доза препарата; 3) изменяется сопутствующая терапия.

В хирургической практике, когда возникает необходимость проводить короткие курсы антикоагулянтной терапии, наиболее целесообразно назначать пелентан или фенилин с относительно быстро проявляющимся эффектом и непродолжительным кумулятивным свойством.

Примерная схема лечения пелентаном:

1-й день – 0,4-0,6 г (3-4 приема);

2-й день – 0,3-0,45 г;

3-й день и т.д. – 0,1-0,2 г в сутки (2 приема).

Для фенилина характерно более медленное наступление эффекта и большая продолжительность действия (2-3 дня).

Схема его назначения:

1-й день – 0,12-0,15 г в сутки на 3-4 приема,

2-й день – 0,09-0,12 г, а затем по 0,03-0,06 г в сутки с учетом протромбинового индекса (В.Г. Рябцев, П.С. Гордеев, 1987 г.).

При возникновении геморрагических осложнений антикоагулянты отменяются, назначаются препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (витамин Р, аскорбиновая кислота, хлорид кальция) и улучшающие функцию печени (эссенциале, метионин). Целесообразно назначить антидот непрямых антикоагулянтов – до 3 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или витамин К1 внутривенно, медленно в дозе 5-10 мг.

Основным антидотом гепарина является сульфат протамина. При кровотечениях его вводят в соотношении с гепарином 1:1, внутривенно, медленно.

При выраженной кровоточивости показана гемотрансфузия (75-100 мл свежецитратной одногруппной крови) в комбинации с аминокапроновой кислотой. После остановки кровотечения для профилактики тромбоза назначаются малые дозы гепарина или антиагреганты.

Абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами:

  • геморрагические заболевания и синдромы;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода;
  • распадающиеся кровоточащие опухоли;
  • тяжелая печеночная и почечная недостаточность;
  • тяжелая артериальная гипертония;
  • внутримозговые аневризмы;
  • церебральный атеросклероз у пожилых людей;
  • тяжелая диабетическая ангиопатия;
  • внутричерепные кровотечения;
  • недавно проведенная биопсия печени;
  • психические заболевания;
  • невозможность контроля антикоагулянтной терапии.

Относительные противопоказания:

  • атеросклеротическая артериальная гипертония;
  • заболевания печени;
  • хронический алкоголизм;

нарушения гемостаза при гематологических заболеваниях. Применение гепарина противопоказано при венозной гангрене, так как он может вызвать нарастание отека и усилить ишемию тканей. Непрямые антикоагулянты противопоказаны при беременности, потому что они проникают через плацентарный барьер и могут вызвать развитие у плода внутричерепной гематомы.

Антиагреганты

1. Реополиглюкин (декстран с молекулярной массой около 40 000) обладает антиагрегационным и антикоагулянтным действием, уменьшает вязкость крови, вызывает гемодилюцию за счет привлечения в кровоток жидкости из экстрацеллюлярного пространства, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление и, тем самым, отечность пораженных конечностей, оказывает дезинтоксикационное действие (А.А. Аграненко, 1982 г.; Г.Я. Розенберг, 1982 г.; и др.). Противопоказанием к применению реополиглюкина являются острая и хроническая сердечная и легочная недостаточность, геморрагические диатезы, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции почек. Аналогичным действием обладают другие низкомолекулярные декстраны: реомакродекс, реоглюман, реохем, гемодез, полиглюкин.

2. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) обладает антиагрегационным, антиадгезивным, дезагрегационным свойствами. Назначается аспирин в дозе 3,5 мг/кг массы больного. G. Masotti и соавторы 1979 г.) доказали, что увеличение дозы до 5-10 мг/кг и более незначительно усиливает антиагрегационный эффект, но ведет к полному ингибированию циклооксигеназы сосудистой стенки и к полной потере ее антиагрегационной активности. Аспирин противопоказан при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах, кровотечениях любой локализации, портальной гипертензии, на ранних сроках беременности. Более целесообразно назначать кишечнорастворимые формы аспирина: аспирин кардио, тромбо Асе.

3. Никотиновая кислота обладает антиагрегационным действием, активизирует фибринолиз, снижает толерантность кровяного сгустка к плазмину, предупреждает снижение антиагрегационной активности стенки сосудов, восстанавливает антиагрегационную и фибринолитическую активность стенки сосудов в патологии, улучшает микроциркуляцию. Назначается в дозе 1 мг/кг массы больного (70-100 мг) 3 раза в день внутрь, внутримышечно или внутривенно. Аналогичными свойствами обладает ксантинола никотинат. Препараты противопоказаны при дистрофических поражениях печени, повышенной сосудистой проницаемости.

4. Компламин (ксавин) обладает свойствами никотиновой кислоты и теофиллина. Назначается внутрь по 150 мг (300-450 мг) 3 раза в день после еды, внутримышечно по 2 мл (одна ампула содержит 300 мг препарата), внутривенно по 2-6 мл. Теоникол в таблетках назначается в той же дозировке. Препараты не следует назначать при остром инфаркте миокарда и декомпенсированных пороках сердца.

5. Дипиридамол (персантин, курантил) угнетает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, расширяет коронарные сосуды, увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Назначается внутрь по 50 мг 3 раза в день за час до еды или внутривенно. Дипиридамол противопоказан при кровотечениях, коллапсе.

6. Пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал, агапурин) снижает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшает реологию, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, активирует фибринолиз. Трентал и флекситал назначаются в таблетках по 100 и 400 мг и в ампулах по 5 мл. Суточная доза препаратов 400-1200 мг внутрь или 5-15 мл внутривенно. Вазонит в таблетках по 600 мг назначается 1-2 раза в сутки. Препараты противопоказаны при кровотечениях или беременности.

7. Тиклид (тиклопидин) подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствует образованию фибриногеновых мостов, улучшает реологические свойства крови. Назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день после еды. Противопоказания к применению те же, что и трентала. Препарат нецелесообразно назначать одновременно с аспирином.

8. Клопидогрель (плавике) назначается по 1 таблетке (по 75 мг) в сутки. Препарат аналогичный по действию тиклиду. Совместим с одновременным приемом аспирина.

9. Антитромботическими свойствами обладает препарат Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Кроме того, он активирует фибринолиз и улучшает реологию. Назначается по 1-2 ампуле в день внутримышечно в течение 15-20 дней, затем лечение продолжается приемом 2 капсул 2 раза в день в течение 30-40 дней и более. Полный курс лечения препаратом повторяется минимум два раза в год.

Фибринолитики

1. Фибринолизин (плазмин) обладает слабым тромболитическим свойством. Для усиления тромболитического эффекта П.О. Оспанов (1982 г.) предложил лечение фибринолизином начинать с больших (от 40 000 до 60 000 ЕД) суточных доз с постепенным уменьшением дозы в последующие дни. На каждые 20 000-40 000 ЕД фибринолизина добавляется 10 000-15 000 ЕД гепарина. Суточная доза делится на три-четыре инфузии, скорость введения – 20-30 капель в минуту. Меньшие дозы вводятся дробно 2-3 раза или 1 раз в сутки. Длительность лечения – от двух до шести дней. Курсовая доза фибринолизина составляла от 70 000 до 380 000 ЕД. Для профилактики новых тромбозов в интервалах между инфузиями фибринолизин-гепариновой смеси внутривенно капельно вводится по 7500-10 000 ЕД гепарина, разведенного в 200 мл физиологического раствора. Общая суточная доза гепарина составляет 25 000-50 000 ЕД. После окончания лечения фибринолизином в течение двух-трех дней продолжается внутривенное капельное введение гепарина в дозе 5000-10 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение двух дней с последующим назначением непрямых антикоагулянтов.

2. Более мощными активаторами фибринолиза являются стрептаза (стрептокиназа, авелизин), стрептодеказа, урокиназа и целеаза. Наиболее часто в клинической практике применяют длительные инфузии и дробные вливания стрептазы в дозах от 500 000 до 2 000 000 ЕД и более в сутки. Длительность введения составляет 10-12 ч в сутки с общей продолжительностью лечения до 5 суток, Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает вводить небольшие дозы стрептазы по 125 000 ЕД в сутки в течение трех-пяти суток и отмечает аналогичный терапевтический эффект, что и при введении больших доз, но с наименьшими осложнениями. Малые дозы стрептазы вводятся одновременно с гепарином. За 4 ч до окончания введения стрептазы назначается гепарин. Тромболитические препараты оказывают терапевтический эффект при свежих тромбозах (при сроке заболевания не более трех-пяти суток), вызывая лизис сгустка. Наблюдения некоторых авторов (Е.Г. Яблокова и др., 1984 г.) показывают, что при эмбологенных тромбозах применение тромболитических препаратов противопоказано, так как они способны вызывать фрагментацию тромба и эмболию легочной артерии. В случаях неэмбологенного тромба применение этих препаратов целесообразно.

Следует отметить, что тромболитические препараты могут давать геморрагические осложнения. Поэтому назначать их нужно с учетом противопоказаний и под строгим лабораторным контролем за показателями свертывающей и фибринолитической систем крови. Противопоказания к применению тромболитических препаратов те же, что и у антикоагулянтов.

Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает следующую схему лечения острых тромбозов. Наилучшим способом является длительная непрерывная инфузия комплекса антитромботических средств. Для этого целесообразно катетеризировать подключичную вену. Внутривенно непрерывно в течение 5 суток вводится гепарин, реополиг-люкин и никотиновая кислота в дозах 450-500 ЕД/кг, 0,8-1,1 г/кг и 2 мг/кг массы тела больного соответственно. Скорость инфузии -15-20 капель в 1 мин (800-1200 мл в сутки). Вместо никотиновой кислоты можно использовать компламин по 30 мг/кг. В эту же смесь добавляется трентал по 5 мг/кг массы тела в сутки. После окончания непрерывной инфузии (срок – 5 дней) следует дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная гепаринизация продолжается до 10 суток в зависимости от состояния системы гемостаза. Затем разовая доза гепарина снижается ежедневно на 2500-1250 ЕД до 5000 ЕД в сутки.

За сутки до первого снижения дозы гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан по 0,15-0,3 г или фенилин по 0,015-0,03 г), которые отменяются при постепенном снижении дозы через 4 дня после окончания гепаринотерапии.

С первого дня лечения назначается аспирин в дозе 0,15 г 3 раза в сутки (аспирин кардио или тромбо Асе по 100 мг 3 раза в сутки).

При невозможности применения декстранов гепарин, никотиновая кислота, компламин и трентал могут вводиться инфузионно в растворе Рингер-Локка или в физиологическом растворе.

Это ориентировочная схема лечения, которая может меняться в зависимости от клинической ситуации. Продолжительность интенсивной антитромботической терапии, дозировки препаратов и методы их введения также могут коррегироваться.

Контрольные анализы системы гемостаза в период непрерывной инфузии должны проводиться через день. Определение MHO при лечении непрямыми антикоагулянтами осуществляется ежедневно, общий анализ мочи – через каждые три дня.

В комплекс терапевтических мероприятий включаются также следующие лекарственные средства и процедуры:

1. Венорутон (троксевазин) назначается внутривенно по 5,0 мл 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести заболевания или по 1 капсуле 3 раза в день в течение всего периода лечения и после выписки из стационара до пяти-шести месяцев. Троксерутин (троксевазин с рутином) имеет более выраженное противоотечное действие. Он представлен в виде капсул. Аналогичными свойствами обладает анавенол, который назначается по 2 драже 3 раза в день продолжительное время, и асклезан.

2. Подобными, но более сильными, свойствами обладают детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт. Эти лекарственные препараты имеют свойства венотоника и венопротектора: увеличивают венозный тонус, усиливают действие норадреналина на сократительную активность венозной стенки, увеличивают лимфатический дренаж, улучшают перистальтику лимфатических сосудов и ток лимфы, защищают систему микроциркуляции, снижая повышенную проницаемость капилляров, уменьшая периваскулярное воспаление и микро-циркуляторный стаз и повышая резистентность капилляров. Препараты в острых случаях назначаются по 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение первых четырех дней, затем по 2 таблетки 2 раза в течение трех дней с последующим длительным приемом (до года) по 1 таблетке 2 раза в день. В лечении хронической венозной недостаточности и лимфедемы детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт являются препаратами выбора. Противопоказаний к применению препаратов не выявлено. Однако не рекомендуется назначение их женщинам во время кормления ребенка грудью, так как нет данных о проникновении препаратов в молоко матери.

3. Неспецифическая противовоспалительная терапия следующими препаратами: реопирин, пирабутол, бруфен, вольтарен, индометацин, метиндол, ортофен, диклофенак и т.д. Эти препараты в зависимости от ситуации могут назначаться в таблетках, внутримышечно или в свечах. Кроме противовоспалительных свойств, эти лекарства обладают антиагрегантными качествами.

4. Вобэнзим и флогэнзим – это препараты, содержащие ферменты, трипсин и рутин. Они обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим и фибринолитическим действием, нормализуют вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, улучшают снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Входящий в их состав рутин нормализует проницаемость стенки сосудов. В зависимости от длительности и тяжести заболевания препараты назначаются по 5-10 драже в сутки (стабилизирующая доза – 3 драже 3 раза в сутки). Принимать их рекомендуется за 40 мин до еды, запивая большим количеством жидкости. Продолжительность лечения определяется характером болезни и тяжестью состояния. Препараты не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.

5. Антибиотики назначаются в случае септического тромба или сопутствующих заболеваний воспалительного характера.

6. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, пипольфен, димедрол, преднизолон и др.) проводится по показаниям.

7. Спазмолитики показаны в редких случаях выраженного артериоспазма.

8. При выраженных отеках можно назначить небольшие дозы диуретических препаратов.

9. Симптоматическая терапия.

Р.П. Аскерханов и З.М. Закариев (1983 г.), а также Г.Р. Аскерханов (1994 г.) в комплексном лечении острых тромбозов вен используют паравазальное и внутрикостное введение следующей смеси: 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина + 5000 ЕД гепарина + 1 мл гидрокортизона + 10 мг химотрипсина + антибиотик. Паравазальное введение смеси применяли при поверхностном тромбофлебите в ранние сроки заболевания. При более тяжелых формах глубокого тромбофлебита смесь вводится в пяточную кость.

Местное лечение острых тромбозов применяется преимущественно при поверхностной локализации, хотя при глубоком тромбозе голени и бедра местное лечение также является составной частью комплексного лечения. В местное лечение входят повязки с мазями: троксевазин (венорутон), гепарин, гепатромбин, гепароид, бутадион, индометацин, венитан, индовазин, эссавен гель, гинкор гель, цикло-3 крем, лиотон 1000 гель, гормональные и др. Хороший противовоспалительный эффект дают спирт-гормональные повязки. Не потеряла своего значения и гирудотерапия.

Из физиотерапевтических процедур целесообразно применять ионофорез с трипсином (лидазой), гепарином, анальгином, новокаином, аспирином, магнитотерапию, лазеро- и мильтатерапию.

Режим больного зависит от локализации процесса, характера и распространенности тромбоза, клинической формы и тяжести заболевания, а также от состояния больного. При остром поверхностном тромбозе при отсутствии признаков восходящего тромбоза режим активный, но с обязательным эластичным бинтованием всей конечности. После хирургического лечения режим также активный с ранним (на вторые-третьи сутки) вставанием. При глубоком тромбозе постельный режим назначается в течение двух-четырех недель в зависимости от тяжести заболевания и степени эмбологенности тромба. Эластичное бинтование конечности рекомендуется начинать вместе с активизацией больного. Эластичное бинтование ускоряет кровоток по глубоким венам, что при эмбологенном тромбе может способствовать его фрагментации и легочной эмболии. При постельном режиме конечности следует придать возвышенное физиологическое положение, что можно сделать с помощью шины Белера или поднятием ножного конца кровати.

В послеоперационном периоде комплекс описанных консервативных мероприятий применяется с индивидуализацией в каждом конкретном случае.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Консервативное лечение тромбоза

Тромбоз вен остается проблемой номер один для людей страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей. Все флебологи в мире уделяют профилактике появления тромбов особое внимание.

Лечение тромбоза нижних конечностей заключается в первую очередь в правильной диагностике и постановке диагноза. После чего необходимо препятствовать дальнейшему процессу тромбообразования, чтобы не допустить легочную эмболию.

После обнаружения симптомов тромбоза вен, (отеки мышцы стопы и голени, тяжесть в икроножных мышцах, сильные боли в ногах, изменение цвета кожи, повышение температуры, цианоз дистальных отделов конечности), указывающих о риске получения тромбоза, необходимо провести правильную диагностику.

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Диагностика тромбоза начинается со сбора анамнеза и анализов пациента. Флебологи назначают тест Д-димер, который с большой вероятностью поможет исключить венозный тромбоз. При положительном результате теста дополнительно назначают ультразвуковое ангиосканирование вен. Ультразвуковое сканирование помогает исследовать не только поверхностные, но и глубокие вены.

После постановки диагноза, лечение тромбоза должно начаться незамедлительно. Основным методов лечения тромбоза вен является антикоагулянтная терапия. В случаях острого тромбоза пациентам назначают гепарины и витамин K (варфарин). Применение гепаринов и варфарина помогает предотвратить образованию тромбов.

При применении антикоагулянтной терапии пациенты должны следить за уровнем МНО при сдаче анализа крови.

В лечении большое значение придается компрессионной терапии и двигательной активности. Больному рекомендуется исключить нагрузку на конечности, а при острых формах назначают постельный режим. После устранения болевых ощущений пациенту нужно постоянно чередовать горизонтальное положение (небольшие прогулки) с положением лежа в покое.

На обе ноги показана эластичная компрессия в виде бинтов или компрессионных чулок. При остром венозном тромбозе врачи советуют носить лечебный бандаж минимум два года.

В целях профилактики рецидива тромбоза рекомендован варфарин никомед.

Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные документы

Причины венозного тромбоза, нетравматические тромбозы. Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Патогенез ишемического венозного тромбоза. Распознавание глубокого венозного тромбоза с помощью клинического обследования. Дифференциальный диагноз.

реферат , добавлен 15.03.2009

Лечение «паукообразных» вен — телеангиэктазий. Кровотечения из варикозных вен. Склеротерапия при варикозном расширении вен. Классификация тромбозов вен нижних конечностей. Факторы риска развития тромбоза поверхностных и глубоких вен при беременности.

реферат , добавлен 15.03.2009

Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.

реферат , добавлен 15.03.2009

Причины и симптомы острой ишемии конечностей. Повреждение артерии, ее диагностика. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями. Основные симптомы острого поражения вен. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

доклад , добавлен 26.04.2009

Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.

реферат , добавлен 15.03.2009

Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

презентация , добавлен 23.05.2013

Факторы нормальной венозной гемодинамики. Варикозное расширение поверхностных вен вследствие клапанной недостаточности. Локализация бедренно-подколенного соустья. Посттромбофлебитическая болезнь. Склерозирующая терапия, а также консервативное лечение.

презентация , добавлен 14.05.2014

Понятие тромбоэмболии легочной артерии. Варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне, разрушение клапанов вен после флеботромбоза. Классификация тромбоэмболий легочной артерии. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

реферат , добавлен 19.08.2013

Характеристика и отличительные признаки вен верхних и нижних конечностей. Назначение и особенности строения глубоких вен и системы поверхностных вен. Причины, физиологическое обоснование варикозного расширения вен. Кровоток в системе коммуникативных вен.

контрольная работа , добавлен 11.09.2009

Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.

реферат , добавлен 15.03.2009

Консервативное лечение острых венозных тромбозов

26 Ноября в 0:44 4325 0

Консервативное лечение показано во всех случаях острых венозных тромбозов. Оно проводится или как самостоятельный метод, или в дополнение к операции в до- и послеоперационном периоде с целью стабилизации процесса и профилактики осложнений. Одним из важнейших мероприятий в комплексном лечении острых тромбозов является антитромботическая терапия, которая, по мнению Е.Г. Яблокова и соавт. (1981 г.), у большинства больных применяется в качестве самостоятельного метода. Цель антитромботической терапии состоит в остановке процесса тромбообразорвания, стабилизации границ венозной окклюзии, профилактике эмбологенных форм заболевания и легочной эмболии, снижении степени гемодинамических нарушений. Антитромботическая терапия рекомендуется при тромботическом состоянии системы гемостаза, свидетельствующем об активной фазе тромбоза магистральных вен. Исследования показали, что можно выделить две стадии тромботического состояния системы гемостаза. В I стадии, длительность которой составляет в среднем 10 суток с момента заболевания, наблюдаются грубые нарушения в системе гемостаза, сопровождающиеся увеличением свертывающего потенциала крови до 160%, угнетением фибринолиза до 10%, повышением агрегации тромбоцитов до 300% по сравнению с нормой. II стадия имеет среднюю продолжительность также 10 дней, т.е. до 20 суток с момента появления клинических признаков. В этой стадии величина тромботического сдвига в системе гемостаза и соответствующая ей активность тромбообразования снижаются в 1,5-2 раза. Таким образом, длительность активной фазы тромбообразования составляет 3 недели с момента появления первых клинических признаков тромбоза.

При спонтанном течении тромбоза тромботическое состояние переходит в посттромботическое, для которого характерны нормо-и гипокоагуляция, что при благоприятном течении ведет к полному прекращению роста тромба через месяц от начала заболевания.

В качестве самостоятельного метода антитромботическая терапия применяется при неэмбологенных формах венозного тромбоза, когда оперативное лечение не показано или невыполнимо, при невозможности исполнения ангиографического исследования и при отказе от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения.

Антитромботическая терапия проводится в течение 20 суток с момента появления клинических признаков заболевания и предусматривает сочетанное применение антикоагулянтов, антиагрегантов и активаторов фибринолиза.

Антикоагулянты

Гепарин — антикоагулянт прямого быстрого действия. Был открыт в 1915 г. J.T. Мс Lean. Он тормозит все три фазы гемокоагуля-ции: тромбопластино-, тромбино- и фибринообразование. Однако гепарин не оказывает непосредственного антикоагулянтного действия на прокоагулянты. Он является катализатором образования комплексов основного антикоагулянта — антитромбина III, с тромбином и другими активированными факторами свертывающей системы крови. Гепарин ускоряет реакцию антитромбина III с тромбином в 2000-3000 раз. Количество гепарина, необходимого для ускорения действия антитромбина III, чрезвычайно мало — меньше 0,02 ЕД/мл плазмы.

Распространенный метод введения больших доз гепарина — внутривенный, малых доз — подкожный. При капельном внутривенном введении препарата достигаются устойчивое содержание гепарина в крови и хороший терапевтический эффект. Снижение свертываемости крови наступает непосредственно после его введения и продолжается в зависимости от дозы 2-6 ч. При подкожном введении малых доз гепарина терапевтический уровень его в крови достигается через 2 ч после введения и поддерживается в течение не менее 6 ч. При отсутствии или значительном дефиците антитромбина III в крови больного вводимый гепарин не оказывает антикоагулянтного действия. При обнаружении у больного дефицита антитромбина III гепарин необходимо вводить одновременно с антитромбином III или со свежей донорской плазмой — источником антитромбина III. Дозировка гепарина должна устанавливаться индивидуально.

Лечение гепарином осуществляется большими и малыми дозами. Профилактику тромбозов большими дозами гепарина проводят обычно при больших травматичных операциях и у лиц с высокой степенью риска тромбообразования. Гепарин предпочтительно вводить внутривенно капельным способом. Начальная доза — 5000 ЕД, поддерживающая — 1000-2000 ЕД/ч (15-25 ЕД/ч/кг массы тела). При лечении малыми дозами гепарин вводится в складку брюшной стенки под кожу передней или переднелатеральной области около гребня подвздошной кости. При операциях на органах брюшной полости гепарин вводится под кожу грудной клетки ниже ключицы. Введение следует производить инсулиновым или туберкулиновым шприцем. На успех терапии существенное влияние оказывает техника введения, опыт персонала. Профилактику и лечение тромбозов большими дозами гепарина необходимо проводить при тщательном контроле времени свертывания крови. Допустимо увеличение времени свертывания крови (ВСК) в первые сутки лечения в 2-3 раза, в последующие — в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными (Е.И. Чазов, 1966 г.; А.К. Ревской, 1976 г.; К.М. Лакин, 1979 г.). При внутривенном капельном введении не требуется определенных сроков в проведении исследований. Следует выдерживать только регулярность исследований. При прерывистом внутривенном введении гепарина исследование свертываемости крови следует проводить через 1 ч после введения и перед последующим введением для определения его максимальной эффективности и определения следующей дозы.

10-20% больных резистентны к гепарину. При обнаружении гепаринорезистентности у больного необходимо проверить уровень антитромбина III, и при его снижении (менее 60%) больному вводится свежая замороженная плазма.

При внутривенном введении больших доз гепарина следует учитывать его свойство образовывать плохо растворимые комплексы со многими лечебными препаратами: с антибиотиками, психотропными лекарствами, глюкокортикоидами, морфином.

Значительно более эффективен и менее опасен для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений низкомолекулярный гепарин — клексан (эноксапарин). В одном шприце, готовом к применению, содержится 20, 40, 60, 80 или 100 мг клексана соответственно в 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл водного раствора. Для лечения клексан вводится в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, подкожно. Клексан быстро всасывается и дает минимальные осложнения по сравнению с обычным гепарином. К классу низкомолекулярных гепаринов относятся также: фраксипарин, логипарин, фрагмин. Из всех низкомолекулярных гепаринов фрагмин обладает наибольшей антитромботической активностью и наименьшим геморрагическим потенциалом, вводится подкожно один раз в сутки по 2500 ME или по 5000 ME. Низкомолекулярные гепарины могут применяться длительное время, в том числе и амбулаторно. Мониторинг по АЧТВ при этом не требуется. Беременность не является противопоказанием для их применения.

Антикоагулянты непрямого действия снижают свертываемость крови в результате угнетения биологического синтеза витамин К-за-висимых прокоагулянтов — факторов II, VII, IX и X. Они действуют как антагонисты витамина К, который принимает участие в процессе окислительного фосфорилирования и необходим для образования II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови и антикоагулянтов протеина С и протеина S. При достаточной дозе антикоагулянты в силу своего структурного сходства с витамином К занимают его место в ферментативной системе. Индивидуальная чувствительность людей к антикоагулянтам различна. По данным Н.Н. Малиновского и В.А. Козлова (1979 г.), 80% больных адекватно реагируют на обычные дозы антикоагулянтов, 15% — повышенно устойчивы и 5% — повышенно к ним чувствительны.

При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта всасывание антикоагулянтов происходит в течение 3-6 ч. Действие антикоагулянтов может существенно варьировать в зависимости от состояния организма, его пищеварительной системы, рациона питания, приема некоторых лекарственных препаратов, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянтов.

Различают три группы антикоагулянтов: производные монокумарина (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, пелентан) и индандионы (фенилин, дипаксин). Длительно действующие антикоагулянты (типа синкумара) дают эффект через 48-72 ч, который сохраняется в течение двух-семи суток. Антикоагулянты более короткого действия (фенилин) эффективны в течение трех-четырех суток. Действие пелентана начинается через 24-36 ч и продолжается до 2,5 дней. Следует отметить, что эти препараты не влияют на функцию тромбоцитов, что делает их малопригодными для профилактики артериальных тромбозов. Непрямые антикоагулянты показаны для длительной терапии больных, перенесших тромбоз или тромбоэмболию, для поддержания гипокоагуляции. Назначают их в течение от двух недель до нескольких месяцев. При многолетней терапии больной должен соблюдать определенный режим питания, исключить прием алкоголя и регулировать другую лекарственную терапию с приемом антикоагулянтов. Лечение этими препаратами проводится под контролем MHO (международного нормализованного отношения), т.е. стандартизованного протромбинового теста. Дозы следует подбирать так, чтобы MHO было в пределах 1,3-2,0. В первую неделю приема непрямых антикоагулянтов (НАК) определение MHO должно проводиться ежедневно. После стабилизации показателя контроль осуществляется один раз в неделю в течение первого месяца терапии, затем один раз в месяц. Более частое определение MHO требуется при следующих обстоятельствах: 1) наблюдаются нестабильные результаты; 2) изменяется доза препарата; 3) изменяется сопутствующая терапия.

В хирургической практике, когда возникает необходимость проводить короткие курсы антикоагулянтной терапии, наиболее целесообразно назначать пелентан или фенилин с относительно быстро проявляющимся эффектом и непродолжительным кумулятивным свойством.

Примерная схема лечения пелентаном:

1-й день — 0,4-0,6 г (3-4 приема);

2-й день — 0,3-0,45 г;

3-й день и т.д. — 0,1-0,2 г в сутки (2 приема).

Для фенилина характерно более медленное наступление эффекта и большая продолжительность действия (2-3 дня).

Схема его назначения:

1-й день — 0,12-0,15 г в сутки на 3-4 приема,

2-й день — 0,09-0,12 г, а затем по 0,03-0,06 г в сутки с учетом протромбинового индекса (В.Г. Рябцев, П.С. Гордеев, 1987 г.).

При возникновении геморрагических осложнений антикоагулянты отменяются, назначаются препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (витамин Р, аскорбиновая кислота, хлорид кальция) и улучшающие функцию печени (эссенциале, метионин). Целесообразно назначить антидот непрямых антикоагулянтов — до 3 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или витамин К1 внутривенно, медленно в дозе 5-10 мг.

Основным антидотом гепарина является сульфат протамина. При кровотечениях его вводят в соотношении с гепарином 1:1, внутривенно, медленно.

При выраженной кровоточивости показана гемотрансфузия (75-100 мл свежецитратной одногруппной крови) в комбинации с аминокапроновой кислотой. После остановки кровотечения для профилактики тромбоза назначаются малые дозы гепарина или антиагреганты.

Абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами:

  • геморрагические заболевания и синдромы;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода;
  • распадающиеся кровоточащие опухоли;
  • тяжелая печеночная и почечная недостаточность;
  • тяжелая артериальная гипертония;
  • внутримозговые аневризмы;
  • церебральный атеросклероз у пожилых людей;
  • тяжелая диабетическая ангиопатия;
  • внутричерепные кровотечения;
  • недавно проведенная биопсия печени;
  • психические заболевания;
  • невозможность контроля антикоагулянтной терапии.

Относительные противопоказания:

  • атеросклеротическая артериальная гипертония;
  • заболевания печени;
  • хронический алкоголизм;

нарушения гемостаза при гематологических заболеваниях. Применение гепарина противопоказано при венозной гангрене, так как он может вызвать нарастание отека и усилить ишемию тканей. Непрямые антикоагулянты противопоказаны при беременности, потому что они проникают через плацентарный барьер и могут вызвать развитие у плода внутричерепной гематомы.

Антиагреганты

1. Реополиглюкин (декстран с молекулярной массой около 40 000) обладает антиагрегационным и антикоагулянтным действием, уменьшает вязкость крови, вызывает гемодилюцию за счет привлечения в кровоток жидкости из экстрацеллюлярного пространства, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление и, тем самым, отечность пораженных конечностей, оказывает дезинтоксикационное действие (А.А. Аграненко, 1982 г.; Г.Я. Розенберг, 1982 г.; и др.). Противопоказанием к применению реополиглюкина являются острая и хроническая сердечная и легочная недостаточность, геморрагические диатезы, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции почек. Аналогичным действием обладают другие низкомолекулярные декстраны: реомакродекс, реоглюман, реохем, гемодез, полиглюкин.

2. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) обладает антиагрегационным, антиадгезивным, дезагрегационным свойствами. Назначается аспирин в дозе 3,5 мг/кг массы больного. G. Masotti и соавторы 1979 г.) доказали, что увеличение дозы до 5-10 мг/кг и более незначительно усиливает антиагрегационный эффект, но ведет к полному ингибированию циклооксигеназы сосудистой стенки и к полной потере ее антиагрегационной активности. Аспирин противопоказан при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах, кровотечениях любой локализации, портальной гипертензии, на ранних сроках беременности. Более целесообразно назначать кишечнорастворимые формы аспирина: аспирин кардио, тромбо Асе.

3. Никотиновая кислота обладает антиагрегационным действием, активизирует фибринолиз, снижает толерантность кровяного сгустка к плазмину, предупреждает снижение антиагрегационной активности стенки сосудов, восстанавливает антиагрегационную и фибринолитическую активность стенки сосудов в патологии, улучшает микроциркуляцию. Назначается в дозе 1 мг/кг массы больного (70-100 мг) 3 раза в день внутрь, внутримышечно или внутривенно. Аналогичными свойствами обладает ксантинола никотинат. Препараты противопоказаны при дистрофических поражениях печени, повышенной сосудистой проницаемости.

4. Компламин (ксавин) обладает свойствами никотиновой кислоты и теофиллина. Назначается внутрь по 150 мг (300-450 мг) 3 раза в день после еды, внутримышечно по 2 мл (одна ампула содержит 300 мг препарата), внутривенно по 2-6 мл. Теоникол в таблетках назначается в той же дозировке. Препараты не следует назначать при остром инфаркте миокарда и декомпенсированных пороках сердца.

5. Дипиридамол (персантин, курантил) угнетает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, расширяет коронарные сосуды, увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Назначается внутрь по 50 мг 3 раза в день за час до еды или внутривенно. Дипиридамол противопоказан при кровотечениях, коллапсе.

6. Пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал, агапурин) снижает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшает реологию, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, активирует фибринолиз. Трентал и флекситал назначаются в таблетках по 100 и 400 мг и в ампулах по 5 мл. Суточная доза препаратов 400-1200 мг внутрь или 5-15 мл внутривенно. Вазонит в таблетках по 600 мг назначается 1-2 раза в сутки. Препараты противопоказаны при кровотечениях или беременности.

7. Тиклид (тиклопидин) подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствует образованию фибриногеновых мостов, улучшает реологические свойства крови. Назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день после еды. Противопоказания к применению те же, что и трентала. Препарат нецелесообразно назначать одновременно с аспирином.

8. Клопидогрель (плавике) назначается по 1 таблетке (по 75 мг) в сутки. Препарат аналогичный по действию тиклиду. Совместим с одновременным приемом аспирина.

9. Антитромботическими свойствами обладает препарат Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Кроме того, он активирует фибринолиз и улучшает реологию. Назначается по 1-2 ампуле в день внутримышечно в течение 15-20 дней, затем лечение продолжается приемом 2 капсул 2 раза в день в течение 30-40 дней и более. Полный курс лечения препаратом повторяется минимум два раза в год.

Фибринолитики

1. Фибринолизин (плазмин) обладает слабым тромболитическим свойством. Для усиления тромболитического эффекта П.О. Оспанов (1982 г.) предложил лечение фибринолизином начинать с больших (от 40 000 до 60 000 ЕД) суточных доз с постепенным уменьшением дозы в последующие дни. На каждые 20 000-40 000 ЕД фибринолизина добавляется 10 000-15 000 ЕД гепарина. Суточная доза делится на три-четыре инфузии, скорость введения — 20-30 капель в минуту. Меньшие дозы вводятся дробно 2-3 раза или 1 раз в сутки. Длительность лечения — от двух до шести дней. Курсовая доза фибринолизина составляла от 70 000 до 380 000 ЕД. Для профилактики новых тромбозов в интервалах между инфузиями фибринолизин-гепариновой смеси внутривенно капельно вводится по 7500-10 000 ЕД гепарина, разведенного в 200 мл физиологического раствора. Общая суточная доза гепарина составляет 25 000-50 000 ЕД. После окончания лечения фибринолизином в течение двух-трех дней продолжается внутривенное капельное введение гепарина в дозе 5000-10 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение двух дней с последующим назначением непрямых антикоагулянтов.

2. Более мощными активаторами фибринолиза являются стрептаза (стрептокиназа, авелизин), стрептодеказа, урокиназа и целеаза. Наиболее часто в клинической практике применяют длительные инфузии и дробные вливания стрептазы в дозах от 500 000 до 2 000 000 ЕД и более в сутки. Длительность введения составляет 10-12 ч в сутки с общей продолжительностью лечения до 5 суток, Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает вводить небольшие дозы стрептазы по 125 000 ЕД в сутки в течение трех-пяти суток и отмечает аналогичный терапевтический эффект, что и при введении больших доз, но с наименьшими осложнениями. Малые дозы стрептазы вводятся одновременно с гепарином. За 4 ч до окончания введения стрептазы назначается гепарин. Тромболитические препараты оказывают терапевтический эффект при свежих тромбозах (при сроке заболевания не более трех-пяти суток), вызывая лизис сгустка. Наблюдения некоторых авторов (Е.Г. Яблокова и др. 1984 г.) показывают, что при эмбологенных тромбозах применение тромболитических препаратов противопоказано, так как они способны вызывать фрагментацию тромба и эмболию легочной артерии. В случаях неэмбологенного тромба применение этих препаратов целесообразно.

Следует отметить, что тромболитические препараты могут давать геморрагические осложнения. Поэтому назначать их нужно с учетом противопоказаний и под строгим лабораторным контролем за показателями свертывающей и фибринолитической систем крови. Противопоказания к применению тромболитических препаратов те же, что и у антикоагулянтов.

Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает следующую схему лечения острых тромбозов. Наилучшим способом является длительная непрерывная инфузия комплекса антитромботических средств. Для этого целесообразно катетеризировать подключичную вену. Внутривенно непрерывно в течение 5 суток вводится гепарин, реополиг-люкин и никотиновая кислота в дозах 450-500 ЕД/кг, 0,8-1,1 г/кг и 2 мг/кг массы тела больного соответственно. Скорость инфузии -15-20 капель в 1 мин (800-1200 мл в сутки). Вместо никотиновой кислоты можно использовать компламин по 30 мг/кг. В эту же смесь добавляется трентал по 5 мг/кг массы тела в сутки. После окончания непрерывной инфузии (срок — 5 дней) следует дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная гепаринизация продолжается до 10 суток в зависимости от состояния системы гемостаза. Затем разовая доза гепарина снижается ежедневно на 2500-1250 ЕД до 5000 ЕД в сутки.

За сутки до первого снижения дозы гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан по 0,15-0,3 г или фенилин по 0,015-0,03 г), которые отменяются при постепенном снижении дозы через 4 дня после окончания гепаринотерапии.

С первого дня лечения назначается аспирин в дозе 0,15 г 3 раза в сутки (аспирин кардио или тромбо Асе по 100 мг 3 раза в сутки).

При невозможности применения декстранов гепарин, никотиновая кислота, компламин и трентал могут вводиться инфузионно в растворе Рингер-Локка или в физиологическом растворе.

Это ориентировочная схема лечения, которая может меняться в зависимости от клинической ситуации. Продолжительность интенсивной антитромботической терапии, дозировки препаратов и методы их введения также могут коррегироваться.

Контрольные анализы системы гемостаза в период непрерывной инфузии должны проводиться через день. Определение MHO при лечении непрямыми антикоагулянтами осуществляется ежедневно, общий анализ мочи — через каждые три дня.

В комплекс терапевтических мероприятий включаются также следующие лекарственные средства и процедуры:

1. Венорутон (троксевазин) назначается внутривенно по 5,0 мл 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести заболевания или по 1 капсуле 3 раза в день в течение всего периода лечения и после выписки из стационара до пяти-шести месяцев. Троксерутин (троксевазин с рутином) имеет более выраженное противоотечное действие. Он представлен в виде капсул. Аналогичными свойствами обладает анавенол, который назначается по 2 драже 3 раза в день продолжительное время, и асклезан.

2. Подобными, но более сильными, свойствами обладают детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт. Эти лекарственные препараты имеют свойства венотоника и венопротектора: увеличивают венозный тонус, усиливают действие норадреналина на сократительную активность венозной стенки, увеличивают лимфатический дренаж, улучшают перистальтику лимфатических сосудов и ток лимфы, защищают систему микроциркуляции, снижая повышенную проницаемость капилляров, уменьшая периваскулярное воспаление и микро-циркуляторный стаз и повышая резистентность капилляров. Препараты в острых случаях назначаются по 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение первых четырех дней, затем по 2 таблетки 2 раза в течение трех дней с последующим длительным приемом (до года) по 1 таблетке 2 раза в день. В лечении хронической венозной недостаточности и лимфедемы детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт являются препаратами выбора. Противопоказаний к применению препаратов не выявлено. Однако не рекомендуется назначение их женщинам во время кормления ребенка грудью, так как нет данных о проникновении препаратов в молоко матери.

3. Неспецифическая противовоспалительная терапия следующими препаратами: реопирин, пирабутол, бруфен, вольтарен, индометацин, метиндол, ортофен, диклофенак и т.д. Эти препараты в зависимости от ситуации могут назначаться в таблетках, внутримышечно или в свечах. Кроме противовоспалительных свойств, эти лекарства обладают антиагрегантными качествами.

4. Вобэнзим и флогэнзим — это препараты, содержащие ферменты, трипсин и рутин. Они обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим и фибринолитическим действием, нормализуют вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, улучшают снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Входящий в их состав рутин нормализует проницаемость стенки сосудов. В зависимости от длительности и тяжести заболевания препараты назначаются по 5-10 драже в сутки (стабилизирующая доза — 3 драже 3 раза в сутки). Принимать их рекомендуется за 40 мин до еды, запивая большим количеством жидкости. Продолжительность лечения определяется характером болезни и тяжестью состояния. Препараты не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.

5. Антибиотики назначаются в случае септического тромба или сопутствующих заболеваний воспалительного характера.

6. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, пипольфен, димедрол, преднизолон и др.) проводится по показаниям.

7. Спазмолитики показаны в редких случаях выраженного артериоспазма.

8. При выраженных отеках можно назначить небольшие дозы диуретических препаратов.

9. Симптоматическая терапия.

Р.П. Аскерханов и З.М. Закариев (1983 г.), а также Г.Р. Аскерханов (1994 г.) в комплексном лечении острых тромбозов вен используют паравазальное и внутрикостное введение следующей смеси: 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина + 5000 ЕД гепарина + 1 мл гидрокортизона + 10 мг химотрипсина + антибиотик. Паравазальное введение смеси применяли при поверхностном тромбофлебите в ранние сроки заболевания. При более тяжелых формах глубокого тромбофлебита смесь вводится в пяточную кость.

Местное лечение острых тромбозов применяется преимущественно при поверхностной локализации, хотя при глубоком тромбозе голени и бедра местное лечение также является составной частью комплексного лечения. В местное лечение входят повязки с мазями: троксевазин (венорутон), гепарин, гепатромбин, гепароид, бутадион, индометацин, венитан, индовазин, эссавен гель, гинкор гель, цикло-3 крем, лиотон 1000 гель, гормональные и др. Хороший противовоспалительный эффект дают спирт-гормональные повязки. Не потеряла своего значения и гирудотерапия.

Из физиотерапевтических процедур целесообразно применять ионофорез с трипсином (лидазой), гепарином, анальгином, новокаином, аспирином, магнитотерапию, лазеро- и мильтатерапию.

Режим больного зависит от локализации процесса, характера и распространенности тромбоза, клинической формы и тяжести заболевания, а также от состояния больного. При остром поверхностном тромбозе при отсутствии признаков восходящего тромбоза режим активный, но с обязательным эластичным бинтованием всей конечности. После хирургического лечения режим также активный с ранним (на вторые-третьи сутки) вставанием. При глубоком тромбозе постельный режим назначается в течение двух-четырех недель в зависимости от тяжести заболевания и степени эмбологенности тромба. Эластичное бинтование конечности рекомендуется начинать вместе с активизацией больного. Эластичное бинтование ускоряет кровоток по глубоким венам, что при эмбологенном тромбе может способствовать его фрагментации и легочной эмболии. При постельном режиме конечности следует придать возвышенное физиологическое положение, что можно сделать с помощью шины Белера или поднятием ножного конца кровати.

В послеоперационном периоде комплекс описанных консервативных мероприятий применяется с индивидуализацией в каждом конкретном случае.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Острый тромбофлебит нижних конечностей

Тромбофлебитом называют воспаление стенок вен с образованием в их просвете тромба, приводящего к закрытию просвета вены и нарушению кровообращения. Тромбофлебит поражает самые различные отделы венозной системы. За последние годы число больных тромбофлебитом значительно возросло. Заболевают преимущественно лица в возрасте от 20 лет и старше. Женщины болеют чаще.

В настоящее время все многочисленные этиологические факторы тромбофлебита объединяют в 3 группы: 1) инфекционные процессы, 2) аллергические состояния, 3) травмы вен. К инфекционным процессам, осложняющим течение тромбофлебита, относятся ангина. грипп, фурункулы, пневмония, эмпиема, остеомиелит, флегмона и т. п. Из аллергических факторов следует отметить некоторые антибиотики, концентрированные растворы ряда лекарственных веществ и аутоаллергены. Острый тромбофлебит может развиться и в результате травм вен при ушибах, переломах, ожогах, операциях.

Патогенез. Основные патогенетические факторы тромбообразования объединены триадой Вирхова: замедление кровотока, изменение структуры сосудистой стенки, усиление свертывающих свойств крови. Воспалительный процесс в вене начинается с ее внутренней оболочки (эндофлебит) с образованием тромба либо с наружной оболочки (перифлебит). Тромбофлебит бывает простым и гнойным. Соответственно расположению вен различают поверхностный и глубокий тромбофлебит, а по течению — острый, подострый и хронический.

Клиника. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности начинается с сильных болей по ходу подкожной вены и незначительного отека. Процесс может локализоваться в области голени, стопы или бедра либо распространяется по всей конечности. Больные жалуются на слабость, недомогание, на боли в области пораженных вен. Температура тела повышается до 38—39°С, при этом наблюдается озноб. На коже по ходу воспаленной вены хорошо видны полосы красного цвета. Пальпаторно определяется вена в виде болезненного и плотного тяжа. Кожные покровы над воспаленными венами гиперемированы, имеют более темную окраску с синюшным оттенком. Кожа отечная, напряженная и блестящая. Из-за отека окружность ноги увеличивается на 1—2 см. Кожная температура повышается. В 12,6% острый поверхностный тромбофлебит переходит на глубокие вены (Л. А. Зайцев, 1972).

Острый тромбофлебит глубоких вен голени начинается остро, с интенсивных болей, повышения температуры до 39,5—40°С, выраженного отека. Кожа становится напряженной, блестящей, бледной или цианотичной. Через 2—3 дня на коже голени выявляется сеть расширенных поверхностных сосудов — развивается коллатеральное кровообращение. Больная конечность холоднее здоровой. Больной старается удерживать ногу высоко приподнятой, так как этот прием уменьшает чувство распирания, ослабляет интенсивность болей. Больные жалуются на нарастающую слабость, недомогание, на боли распирающего характера. Кашель и глубокий вдох вызывают усиление болей в области пораженной вены. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болей, иррадиирующих в голень. Для воспалительного процесса в глубоких венах голени характерен ряд клинических симптомов, позволяющих уточнить диагноз в самом начале заболевания:

— симптом Бисхарда: при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;

— симптом Хоманса: резкие боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;

— симптом Опитца — Раминеса, или симптом «манжетки»: накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. ст. При воспалении глубоких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит при снижении давления в манжетке

— симптом Ловенберга: манжетку помещают на среднюю треть голени. Давление в манжетке от 80 мм рт. ст. вызывает нарастание интенсивности болей в икроножных мышцах;

— симптом Мозеса: голень вначале сдавливают руками в переднезаднем направлении, а затем с боков. При болях в первом случае симптом положителен.

С переходом процесса на подколенную вену в заболевание вовлекается и коленный сустав: контуры его сглажены из-за отека, движения болезненны. Тромбофлебит глубоких вен голени может начинаться постепенно, исподволь с тянущих и неопределенных болей в мышцах голени, судорог, повышенной утомляемости.

Острый тромбофлебит глубоких вен бедра и таза начинается остро: в соответствующих сегментах конечности и туловища выявляются боли, отек и цианоз. Больные жалуются на боли в области приводящих мышц бедра с иррадиацией в пах либо на боли в нижней половине живота, в поясничной области. Температура тела повышается до 40°С, сопровождаясь ознобом и проливным потом. Конечность на стороне поражения резко увеличивается в объеме, кожный покров бледный, поверхностные вены бедра и передней брюшной стенки расширены. Отек захватывает всю конечность, но может распространяться на половые органы и на переднюю брюшную стенку. Движения в суставах болезненны. Общее состояние тяжелое.

Острый тромбофлебит нижних конечностей может давать осложнения.

Одно из тяжелейших осложнений голубая флегмазия (синяя флегмазия, белая флегмазия, ишемический тромбофлебит, гангренозный тромбофлебит и др.), при которой наблюдается тромбоз всех вен конечности; сильные боли в ноге сопровождаются нарастающим буквально на глазах отеком. В результате объем конечности увеличивается в 2—3 раза. Подкожные вены расширены. Кожные покровы бледные, имеют фиолетовый оттенок. Петехии на коже заполняются темной и зловонной жидкостью, что свидетельствует о присоединившейся инфекции. Кожная температура снижена. Пульсация на артериях в дистальном отделе конечности отсутствует. Нарастают тахикардия, анемия, одышка. Снижается АД, развиваются гиповолемический шок, септическое состояние, иногда венозная гангрена.

Эмболия легочной артерии развивается среди довольно относительного благополучия. Она начинается остро, с сильных болей за грудиной и одышки, мучительного дыхания. Нарастающее удушье вызывает чувство страха смерти. Больной сильно взволнован, беспокоен, мечется в постели. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа с обильным холодным и липким потом. Дыхательная недостаточность нарастает, что проявляется усилением одышки и цианозом. Беспокоят головокружение и сильная слабость. АД начинает снижаться, а венозное — повышаться. Состояние прогрессивно ухудшается, выражены тахикардия и аритмия. Утрачивается сознание и останавливается сердце (молниеносная клиническая картина). Однако клинические симптомы эмболии легочной артерии могут развиваться медленно — в течение нескольких часов или дней.

Любой тромбофлебит опасен возможностью отрыва кусочка тромба и его заноса по току крови (эмболия) в сосуды сердца, головного мозга, глаза и пр. Тромбы в своем большинстве инфицированные, из-за чего они могут служить источником распространения инфекции (абсцессы, флегмоны и пр.), вплоть до сепсиса с метастазами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев острый тромбофлебит имеет характерное, острое начало, что значительно облегчает диагностику. Диагноз удается уточнить благодаря применению специальных методов обследования.

Воспаление подкожных вен иногда сопровождается лимфангиитом и лимфаденитом. Лимфатические пути проходят рядом с венами, и воспаление в них в виде красных полосок прослеживается до регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются, становятся болезненными. Без этого осложнения лимфатические регионарные узлы не увеличены, нет красных полос.

Для рожистого воспаления кожи характерно образование, например на коже голени, небольшого красного пятна, склонного к увеличению во всех направлениях. Воспалительный участок кожи выступает над поверхностью неизмененной кожи, имеет четкие границы.

При флегмоне общее состояние больного тяжелое, наблюдаются высокая температура, озноб, местно — припухлость кожи, ее покраснение, отек, воспаление лимфатических путей (лимфангиит) и увеличение лимфатических узлов (лимфаденит).

При артериальном тромбозе, эмболии боль бывает очень сильной, плохо купируется наркотиками и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Характерны холодная и бледная кожа, отсутствие отека, нарушение чувствительности. При остром тромбофлебите глубоких вен боли проходят или уменьшаются с подъемом конечности, хорошо купируются наркотическими препаратами, не наблюдается расстройство чувствительности, выражен отек.

При неврите седалищного или бедренного нервов сильная боль распространяется по передней или задней поверхности всей конечности.

Лечение. Основным методом лечения острого тромбофлебита остается консервативная терапия, направленная на уменьшение возможности тромбоэмболии и развития воспалительного процесса, восстановление проходимости вен.

Схема консервативного лечения больных по А. К. Ревскому (1976)

1. Строгий постельный режим в остром периоде воспаления.

2. Возвышенное положение пораженной конечности на шине Белера.

3. Компрессы с мазью Вишневского на пораженную конечность до стихания острых воспалительных явлений.

4. Эластичное бинтование пораженной конечности после снятия компрессов на периоды стационарного и последующего за ним восстановительного лечения.

5. Противовоспалительная терапия: бутадион по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 10—15 дней, реопирин по 1 таблетке 4 раза в сутки или по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно.

6. Тромболитические средства и антикоагулянты: фибринолизин 30 000 ЕД с гепарином из расчета 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Раствор вводят внутримышечно по 15—20 капель в минуту. Затем в течение 2 дней назначают гепарин по 40 000—60 000 ЕД в сутки и дозу его начинают постепенно уменьшать, переходя на прием антикоагулянтов непрямого действия. Назначают стрептокиназу и урокиназу — бактериальные ферменты, обладающие тромболитическими свойствами, растворяющими свежие тромбы. Вводят трипсин или химотрипсин (ферменты поджелудочной железы с выраженным протеолитическим действием) — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

Тромболитин (50—100 мг препарата) растворяют в 20 мл физиологического раствора и вводят медленно внутривенно через каждые 8 ч. Длительность лечения этими препаратами зависит от скорости обратного развития клинической картины (до 4 дней). Они имеют противопоказания (декомпенсация сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, цирроз и дистрофия печени, заболевания почек и поджелудочной железы, септическое состояние, беременность), могут вызывать побочные реакции (головная боль, тахикардия, повышение температуры, озноб), кровотечения.

7. Спазмолитические и сосудорасширяющие средства: а) миотропные спазмолитики — папаверин, но-шпа; б) сосудорасширяющие средства — андекалин, ангиотрофин, никотиновая кислота; в) препараты, обладающие спазмолитическими и сосудорасширяющими свойствами — никоверин, никошпан, эуфиллин. Эти препараты снимают спазм сосудов (артерий и вен), возникающий при остром тромбофлебите, улучшают кровообращение и обменные процессы, трофику тканей.

8. Десенсибилизирующие средства: димедрол, пипольфен и др.

9. Диуретические противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей, связанном с острым нарушением венозного кровообращения, оттока крови: дихлотиазид (гипотиазид) — по 2 таблетки 2 раза в сутки, диуретин в порошках (300 мг) — 3 раза в сутки, фуросемид (лазикс) — по 1 таблетке (40 мг) 1 раз в сутки.

10. Средства, обладающие специфическим флебодинамическим эффектом: эскузан — по 15   капель   3   раза   в   день, гливенол — по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день. Эти препараты, особенно второй, оказывают выраженное противовоспалительное и антианафилактическое действие, избирательно действуют на вены, повышают их тонус, уменьшают застойные явления.

11. Глюкокортикоиды при неэффективности обычного лечения (острый глубокий тромбофлебит голени): гидрокортизон — по 3 мл суспензии (75 мг) вместе с 10 000 ЕД гепарина и 50 000 ЕД пенициллина растворяют в 40—50 мл 0, 5 % раствора новокаина и вводят в пяточную кость пораженной конечности 1 раз в день до купирования острых воспалительных явлений.

12. Антибиотики — только при гнойно-септическом тромбофлебите и лечении сопутствующих заболеваний или осложнений.

13. Препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан) — по 10 мл на 1 кг массы больного внутривенно со скоростью 40—80 капель в минуту, до литра (а гемодеза до 0, 6 л) в сутки.

14. Витамины: В1 — 1 мл, В6 — 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, B15— по 1 таблетке 3 раза в день, С — по 5 мл (250 мг) внутривенно. Применение одновременно 2 и более препаратов одной группы не рекомендуется.

15. Физиотерапия. После стихания острых воспалительных явлений в пораженной конечности чередуют через день парафиновые (грязевые) аппликации и УВЧ-терапию на стороне поражения. Улучшению венозного оттока способствует легкий массаж нижних конечностей. Хороший эффект оказывает электрофорез с гепарином или тромболитином, позволяющий создать высокую концентрацию лекарств в очаге воспаления. Местно применяют также повязки с гепариновой, бутадиеновой мазью, которые эффективны при остром поверхностном тромбофлебите, обладают сосудорасширяющим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами. Относительно простой и доступный метод — применение пиявок (трудотерапия). Гирудин оказывает быстрый эффект: снимает боли, уменьшает отек и воспаление, снижает температуру, уменьшает свертываемость и вязкость крови, что предупреждает образование новых тромбов и приостанавливает рост уже существующих. При гемофилии, гнойничковом поражении кожи, гнойном тромбофлебите, истощении, беременности, желтухе гирудотерапия противопоказана.

Оперативные методы лечения направлены на восстановление проходимости тромбированной вены и предупреждение осложнений. С этой целью производят перевязку и пересечение вен, венолиз, флебэктомию, тромбэктомию. После операции обязательно бинтование эластичными бинтами конечностей или ношение эластичных чулок в течение 3—6 мес.

Профилактика тромбофлебита основывается на своевременном лечении заболеваний, которые способствуют его развитию, — острых гнойных процессов, варикозного расширения вен, трофических язв и т. д. У ослабленных больных нужно вести настойчивую борьбу с обезвоживанием до и после операции. Бережное и щадящее отношение к тканям во время операции, а также строгое соблюдение мер асептики и антисептики и перевязок, активное ведение больных, раннее вставание, лечебная гимнастика, массаж, эластичное бинтование будут способствовать предупреждению послеоперационного тромбофлебита и тромбоза. Соблюдение гигиены нижних конечностей (сухие и чистые ноги, исключить длительное ношение резиновой обуви) также является одной из важных мер профилактики острого тромбофлебита.

Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета

Курсовая работа

«Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

2010 год.

Введение

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – прижизненное образование сгустков крови (тромбов) в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Главная опасность этого заболеваний – тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25–37% больных. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Именно за счет этого изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Целью данной курсовой работы является рассмотрение основных методов консервативного лечения, сравнение результатов лечения препаратами разных групп и механизмов действия, будут рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих вышеозначенным заболеванием.

1. Этиология и патогенез возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

1.1 Факторы риска и причины возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

В развитии острого венозного тромбоза наиболее частыми факторами риска являются:

1. Возраст: После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. По данным Р. Hansson (1997г.), частота венозных тромбозов у мужчин составляет 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% – 54 года; 1,3% – 60 лет; 2% – 67 лет; 4,5% – 75 лет и 3,8% – 80 лет. Это происходит в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах. Рецидив венозных тромбозов в течение 12 месяцев по данным различных авторов составляет от 4% до 27 (8,9)

2. Операция: Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции.

3. Переломы костей нижних конечностей: Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков наблюдается у 60–70% пострадавших. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Возникновение тромбоза в варикозно расширенных венах называется варикотромбофлебитом. Это самая распространенная форма тромбофлебита подкожных вен. При варикозном расширении вен имеются все условия для развития тромбоза: изменение сосудистой стенки, замедление кровотока, деформация и расширение, несостоятельность клапанов, турбулентность кровотока, легкая ранимость, статические перегрузки приводят к развитию флебита, тромбофлебита и перифлебита, которые носят асептический характер. Восходящий тромбофлебит еще одна причина возникновения тромбоза глубоких вен.

5. Ожирение: Достоверно установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при III–IV степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований: Склонность к внутрисосудистому тромбообразованию известна давно. Еще в 1865 г. Trouseau описал мигрирующий тромбофлебит у больного злокачественной опухолью. Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) без особой на то причины является поводом для обследования больного на наличие злокачественной опухоли. Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2–3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях.

7. Длительный постельный режим: особенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, после длительных операций является частой причиной тромбообразования в венах нижних конечностей.

8. Недостаточность кровообращения II–III степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Антифосфолипидный синдром: В основе этой болезни лежит выработка антител (IgG и IgM) к фосфолипидам: фосфатидилсерину и кардиолипину. Выраженная гиперкоагуляция при этом синдроме приводит к образованию тромбов как в артериальной, так и в венозной системе.

10. Беременность и роды: Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии. Частота летальных исходов при родах и после них от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1–3 на 100 000 родов (M. Toglia и соавт. 1996).

11. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

12. Гиперкоагуляционные синдромы: коагулопатии, характеризующиеся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При этом не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в микроциркуляторном русле. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. В условиях дисбаланса противосвертывающей системы механизмы свертывания крови активируются и происходит тромбообразование, в случае образования тромба в системе глубоких вен нижних конечностей возникает их тромбоз.

13. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

14. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

15. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание.

16. Временное нарушение адекватного кровотока в сосудах (длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете).

17. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

18. Тромбозы вен в анамнезе.

В некоторых случаях тромбозы глубоких вен проходят без острых клинических проявлений, а только через 10–15 лет развиваются симптомы посттромбофлебитического синдрома.

Часто больные с тромбозом глубоких вен не могут указать причину, которая привела к этому состоянию, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до заболевания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания.

Острому глубокому тромбозу очень часто предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзиллиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Особенно подвержены острому тромбозу глубоких вен лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими поражениями артерий, недостаточностью кровообращения, другими хроническими и аллергическими заболеваниями.

1.2 Механизм возникновения и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Венозный тромбоз может развиться при нормальной эндотелиальной выстилке сосуда. Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается на клапанах глубоких вен голени – в венозных синусах мышц голени и в области клапанных створок вен (в венозных пазухах). В этих местах аккумулируются активированные факторы свертывания крови. Это связано с вихревым движением крови в области створок клапанов и в местах деления вен.

Тромбоциты играют важную роль в ранней фазе тромбообразования – они оседают на клапанах глубоких вен голени или в местах с нарушенной целостностью эндотелия. Вначале происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию или к обнаженному коллагеновому слою венозной стенки. Затем возникает агрегация тромбоцитов, высвобождение тканевого тромбопластина и образуется красный тромб, который состоит помимо тромбоцитов и фибрина, преимущественно, из эритроцитов. Этот красный тромб имеет тенденцию к ретракции и может подвергаться асептическому лизису.

Дальнейшая судьба венозного тромба зависит от одновременно протекающих конкурирующих процессов: коагуляции и фибринолиза. С одной стороны, при преобладании фибринолиза тромб может подвергнуться лизису в течение нескольких дней из-за действия фибринолизина, который обычно находится в тромбе, в венозной стенке и в плазме. В этой фазе большая часть тромба может быть разрушена, наступить его фрагментация, смещение и миграция в легочные артерии. В то же самое время медленно нарастающий воспалительный процесс в стенке вены и вокруг нее сопровождается фибропластической организацией тромба. Дальнейшая судьба тромба варьирует от полного его рассасывания без поражения структуры венозной стенки, когда область его прикрепления и величина небольшие и фибринолиз активный, до его замещения соединительной тканью (организация) при значительных размерах тромба и протяженной области прикрепления к стенке сосуда при наличии слабого фибринолиза. Организовавшийся тромб в течение нескольких недель реканализируется с формированием множественных узких каналов. Вследствие организации тромба происходит разрушение створок венозных клапанов, так как тромбоз изначально развивается в области венозных пазух.

Тромбоз может остановиться на определенном уровне вены или нарастать либо по току крови, либо в ретроградном направлении.

Следует отметить, что при тромбозе варикозно расширенных поверхностных вен может произойти прогрессирование тромбо-образования в неизмененную общую бедренную вену с образова-нием флотирующего тромба. В случае выраженного расширения перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей при наличии конгломерата варикозных узлов на голени может произойти распространение тромбоза на эти перфорантные вены и далее, на глубокие вены пораженного сегмента нижней конечности.

При тромбозе глубоких вен голени он распространяется в проксимальном направлении на подколенную и бедренную вены до крупного притока, являющегося функционально значимой коллатералью. При этом интенсивный сброс крови из этого сосуда может прервать восходящий тромбоз. При тромбозе внутренних подвздошных вен процесс тромбообразования распространяется на общие и наружные подвздошные вены. При тромбозе вен таза тромбообразование может распространяться в дистальном направлении – в бедренные вены. Тромбоз может наступить в любом сегменте вены – изолированно или сразу в двух местах независимо или же распространяясь по продолжению.

По частоте развития нетравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей на первом месте стоит тромбоз мышечных вен голени (85-90%), затем общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены (от 10-15 до 49%) и на третьем месте по частоте стоят подколенная и бедренная вены (5 %).

2. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Основные симптомы

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.

2. Отек мышц стопы и голени.

3. Цианоз кожи.

4. Переполнение подкожных вен стопы.

5. Повышение локальной температуры.

6. Боли по ходу сосудистого пучка.

7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).

8. Симптом Мозеса – болезненность голени при переднезаднем сдавлении.

9. Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3–4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) умеренное повышение температуры,

2) лейкоцитоз,

3) адинамия,

4) слабость.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т.е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10–15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата.

Наиболее опасны “флотирующие” тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная – свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахиллова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования.

тромбоз хирургический вена терапия

3. Методы и виды диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики.

I. Ультразвуковая допплерография – самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.

II. Дуплексное ангиосканирование – наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.

III.  Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.

IV. Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.

4. Лечебная тактика

4.1 Задачи проводимого лечения

При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей хирурги должны решать несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

3. Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить развитие венозной гангрены и потерю конечности.

4. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.

4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

5. Предотвратить ретромбоз.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.

2. Правильная и длительная эластическая компрессия.

3. Эффективность фармакотерапии.

4. Своевременное хирургическое лечение.

5. Квалифицированная реабилитация.

Ведущим методом лечения тромбоза глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.

4.2 Режим ведения больных

При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3–5 суток до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим.

При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7–10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозированно ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы для ускорения потока крови, то есть пациентам рекомендуют двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.

Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

После перенесенного тромбоза глубоких необходимо постепенно расширять объем физических упражнений. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 месяц физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.

4.3 Компрессионная терапия

Всем больным с тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет.

Механизм действия компрессионного лечения:

· Снижение патологической венозной ”емкости” нижних конечностей;

· Улучшение функциональной способности относительно несостоятельного клапанного аппарата;

· Ускорение скорости венозного оттока;

· Возрастание обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном – за счет повышения тканевого давления. Результат регресс — отека;

· Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.

Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными мазями (лиотон-гель), а также содержащие НПВП (индавазин и др).

4.4 Лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП)

Важным компонентом в лечение тромбоза глубоких вен является применение НПВП.

Механизм действия:

· Подавление синтеза ПГ, цитокинов и лейкотриенов;

· Блокирование образования супероксидных радикалов;

· Препятствие высвобождению лизосомальных ферментов;

· Стабилизация клеточных мембран;

· Снижение агрегации и адгезии нейтрофилов;

· Стимуляция функций лейкоцитов.

Резюмируя широкий спектр фармакологический реакций, индуцируемых НПВП, можно определить клинические эффекты, которые могут быть достигнуты при их рациональном применении: противовоспалительный, гипоадгезивный, дезагрегантный, обезболивающий и антипиретический.

НПВП назначают по короткой и длинной схеме. Короткая схема заключается в применении этих средств внутримышечно и/ или в свечах 2-3 раза в сутки в сочетании с топическими формами (мази и гели) 3-4 раза в день в течении 5-7 суток, используется для быстрого купирования симптомов глубокого тромбоза или в целях послеоперационного обезболивания. Длину схему применяют при пролонгированном лечении острого венозного тромбоза, посттромбофлебитической болезни, профилактики варикотромбофлебита. В этих случаях начинают с того же режима терапии, но через 7 дней переходят на пероральный прием гастропротективных форм НПВП 1-2 раза в сутки в сочетании с топическими их формами 3-4 раза в день на срок 2-3 недели.

4.5 Применение флеботоников

В лечение тромбоза глубоких вен допустимо применение флеботоников, таких как Детралекс, как в острый период, так и в восстановительном периоде, доказано, что данный препарат уменьшает болевой и отечный синдром.

Как показали результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых плацебо исследований по изучению механизма действия микронизированного диосмина, препарат Детралекс увеличивает венозный тонус и лимфоотток, уменьшает повышенную проницаемость и повышает резистентность капилляров. Кроме того, последние экспериментальные исследования продемонстрировали уменьшение взаимодействия лейкоцитов и эндотелия в условиях ишемии-реперфузии. Детралекс уменьшает адгезию нейтрофилов в посткапиллярных венулах. В других экспериментальных исследованиях по изучению микроциркуляции показано, что микронизированный диосмин достоверно ингибирует адгезию и миграцию лейкоцитов в условиях ишемии-реперфузии, что свидетельствует о защитном влиянии препарата на ткани. Исследование с использованием декстрана, меченного флуоресцин-изотиоцианатом, в котором при изучении микроциркуляции использовались топические аппликации гистамина, брадикинина и лейкотриена В4 с целью нарушения микроциркуляции и усиления пропотевания форменных элементов крови через сосудистую стенку, показало, что предварительное лечение Детралексом позволяет избежать повреждающего действия проинфламаторных медиаторов на микроциркуляцию. Влияние препарата на микроциркуляцию изучалось с использованием лазерной допплеровской флуометрии. После трех месяцев лечения наблюдалось повышение парциального давления кислорода в тканях ТcPO2, и уменьшалось ТcPCO2.

4.6 Антикоагулянтная терапия

4.6.1 Антикоагулянты прямого действия

В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия с последующим применением непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин и др.), которые способствуют прекращению роста и распространения тромба.

Антикоагулянтная терапия назначается в качестве основного метода лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза, а также при невозможности проведения и наличии явных противопоказаний к оперативному способу дезоблитерации сосудов, либо при продолжительности тромбоза более 20 суток. Антикоагулянтная терапия целесообразно использовать в качестве завершающего этапа тромболитической терапии и хирургической тромбэктомии.

В настоящее время наиболее оптимальным методом лечения больных с ТГВ признана внутривенная гепаринотерапия, однако из-за отсутствия адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции в большинстве лечебных учреждений, гепарин вводят подкожно дробно в сочетании с другими антитромботическими препаратами, что значительно увеличивает стоимость лечения.(4,10)

При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

По данным различных авторов длительность применения нефракционированного гепарина при ТГВ колеблется от 5 до 20 суток.

При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (АЧТВ) (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

Некоторые авторы указывают на эффективность применения реологических препаратов (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, аспирин и др.)

Отдельными клиническими исследованиями не выявлено достоверных различий в лечении пациентов монотерапией (гепарины в течение 5-7 дней с переходом на непрямые антикоагулянты на 3-6 сутки) и тех, кто получал комплексную терапию (гепарины до 20 дней, реополиглюкин, трентал, аспирин, никотиновая кислота, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты).

Выявлено что при длительном применении гепарина имеет место тромбоцитопения, как первичная, так и вторичная, а также снижение показателей антитромбина III к 5-7 суткам. Отсюда вытекает, что курс гепаринотерапии в течение 5-7 суток предотвращает ретромбоз и экономит материальные средства лечебных учреждении.

В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

При сравнении лечения нефракционированным гепарином и НМГ выявлено преимущество последних за счет низкого процента геморрагических осложнений, удобностью дозирования, в отсутствии необходимости частого лабораторного контроля АЧТВ, возможным применением в амбулаторном порядке, экономией средств лечебных учреждений.

Согласно современным взглядам лечения ТГВ наиболее оптимальным является назначение НМГ, вместо нефракционированных гепаринов, в течение 5 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

4.6.2 Непрямые антикоагулянты

4.6.2.1 Механизм действия и классификация АНД

Механизм действия АНД

Антикоагуляционный эффект кумаринов опосредован через ингибицию карбоксилирования от витамина К зависимых факторов свертывания II, VII, IX. Это влияет на синтез иммунологически определяемых, но биологически неактивных форм этих факторов свертывания. Кумарины также ингибируют зависимое от витамина К карбоксилирование С и S протеинов. Карбоксилирование зависимых от витамина К факторов свертывающей системы крови катализирует карбоксилаза только в присутствии редуцированной формы витамина К (витамин КН2), молекулярного кислорода и двуокиси углерода. В ходе этой реакции витамин КН2 окисляется до эпоксида витамина К, который впоследствии возвращается в витамин К эпоксидредуктазой витамина К. В дальнейшем цикле витамин К снова превращается в форму витамина КН2 редуктазой витамина К. АНД ингибируют оба фермента – редуктазу витамина К и эпоксидредуктазу витамина К.

Торможение или полная ингибиция этого процесса обусловливают образование и синтез гемостатически неполноценных белков системы свертывания крови: факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В), X (Стюарта-Проуера), а также двух регуляторных белков – протеина С и S. Протеин С циркулирует в виде проэнзима и активируется на эндотелии комплексом тромбин тромбомодулин в активную форму. Активный протеин С в присутствии протеина S, как кофактора, ингибирует активность фактора VIII и фактора V. Таким образом, антагонисты витамина К вызывают биохимическое несоответствие: во-первых, продуцируют антикоагулянтную активность через ингибицию прокоагулянтов (факторы II, VII, IX, X), и, во-вторых, реализуют потенциально тромбогенный эффект путем задержки синтеза естественных ингибиторов свертывания (протеины С и S). Задерживая циклическую конверсию витамина К, АНД обусловливают продукцию и секрецию печенью частично карбоксилированных и декарбоксилированных, то есть функционально неполноценных белков. Эти изменения приводят к искусственному нарушению начальных фаз свертывания крови.

Выключение из схемы свертывания зависимых от витамина К белков происходит с различной скоростью, что обусловлено временем их обновления и синтеза, то есть от так называемого периода их полураспада.

Знание сроков и продолжительности ингибирования факторов необходимо для понимания правильного ведения лечения АНД (ввод в антикоагуляцию), при переходе на другие антикоагулянты или другие дозы (поддержание антикоагуляции и защита от тромбообразования). Первым под влияние антивитаминов К попадает фактор VII, и только позднее начинают снижаться концентрации других факторов, чувствительных к кумаринам. Этим объясняется возможность развития кратковременной гиперкоагуляции или иногда тромбоза в период перехода от, например, гепаринов на АНД.

Антикоагуляционный эффект АНД появляется только после их взаимодействия с факторами свертывания крови. Для этого требуется определенный латентный период, который в зависимости от вида препарата и его дозы может длиться 3-5 суток. В это время активно контролируется доза препарата. После прекращения применения АНД, его действие проявляется еще в течение 3-5 суток.

Необходимо обратить внимание, что АНД проникают через плаценту. Поэтому их назначение, в особенности в течение первого триместра беременности, может вызвать нежелательные побочные исходы.

АНД не растворяют образованных тромбов, но статистически достоверно предупреждают образование новых тромбов. АНД действуют как в артериальной, так и в венозной системе кровообращения.

Терапевтический эффект АНД начинает проявляться через 24 часа, однако максимум действия наблюдается только на 2-5-й день. Имеется прямая связь между дозой лекарства и выраженностью антикоагуляции, но эта зависимость подвержена значительной индивидуальной изменчивости.

Классификация АНД

В табл. 1 приведены известные в настоящее время АНД, имеющие различное химическое строение и поэтому отличающиеся неодинаковым фармакологическим и терапевтическим действием.

Таблица 1. Производные 2,4-гидроксикумарина и индандиона-(1,3)

Примечание. Курсивом обозначены наиболее популярные соединения

Наиболее часто используемыми в мире АНД являются производные монокумаролов (4-гидрокискумарина), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин или его различные аналоги. Основное качество данного препарата заключается в высокой прогнозируемости терапевтического действия и высокой биопреемственности. Другие препараты отличаются индивидуальными свойствами, поэтому их применение требует более тщательного обоснования, контроля дозирования и слежения за ожидаемым результатом.

4.6.2.2 Показания и противопоказания для назначения АНД, их взаимодействие с другими лекарствами и системами органов пациента.

Показания к применению АНД

Самостоятельно или в комплексе с другими противотромботическими средствами АНД назначаются для:

· профилактики венозных тромбозов (особенно при высоком риске, когда имеется более одного фактора риска развития тромбофилии, обусловливающей тромбоэмболию;

· лечения венозных тромбозов;

· лечения острой тромбоэмболии легочной артерии или ее рецидивов;

· предупреждения системной эмболизации при наличии: – биопротезного или механического клапана сердца;

· – болезни венечных артерий (нестабильная грудная жаба, острый неосложненный инфаркт миокарда, вторичное долгосрочное предупреждение возможной системной тромбоэмболии, реваскуляризация);

· – болезни сердечных клапанов;

· – мерцания/трепетания предсердий;

· – высокого риска тромбоэмболии во время нормальной или осложненной беременности;

· – продолжительного постельного режима;

· – угрозы или развившегося тромбоза вен сетчатки глаза;

· – тяжелой сердечной недостаточности;

· – ревматического поражения сердца;

· – артериальных протезов;

· – люпус антикоагулянта и клинически видимых тромбозов;

· предупреждения идиопатического тромбоза и семейного предрасположения к нему;

· предупреждения или лечения тромбозов и окклюзий в артериальном кровотоке;

· предупреждения рецидивирующего и мигрирующего тромбофлебита;

· предупреждения тромбоза или эмболизации сосудов мозга, спазма сосудов мозга с симптомами интермиттирующей недостаточности в бассейне сонной артерии;

Противопоказания к применению АНД

Общего характера: невозможна интеллектуальная связь между больным и врачом (возникает опасность передозировки или недостаточной дозы АНД), беременность (особенно первый триместр, поскольку АНД проникают через плаценту, а также являются тератогенными), кормление новорожденного (возможен геморрагический диатез новорожденного, хотя прямых данных не имеется, однако риск прекращения приема АНД при наличии высокого риска тромбоэмболии более опасен для матери), психические расстройства, нежелание больного общаться с врачом, алкоголизм (нарушения функции печени, затрудняющие метаболизм витамина К), нарушения диеты или усвоения пищевых продуктов (возможно накопление антидотов АНД – витамина К или потенциирующих АНД действие веществ), травмы и операции (опасность кровотечения), гиповитаминоз К и С.

Сердечно-сосудистые заболевания: резистентная артериальная гипертензия, диссекация аорты, перикардит, инфекционный эндокардит (если имплантирован искусственный клапан сердца, то АНД назначаются, но контроль состояния свертывания крови более строгий).

Болезни пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозные узлы в сосудах пищевода или расширенные вены пищевода.

Патология печени: значительные повреждения паренхимы печени. Гипербилирубинемия вытесняет АНД из комплекса с белками крови, что затрудняет транспортировку АНД.

Патология почек: выраженная недостаточность функции почек (уровень креатинина в крови больше 140 мкмоль/л).

Гематологическая патология: нарушения свертываемости крови любого происхождения, гематологические системные заболевания со скрытыми признаками геморрагического синдрома.

Центральная нервная система: ее заболевания, нейрохирургические операции, нетромбоэмболический инсульт.

Некачественный лабораторный контроль влияния антикоагулянтов на свертываемость крови (невозможна точная дозировка АНД и контроль эффективности лечения).

Отсутствие антидотов для антикоагулянтов (невозможна срочная помощь при кровотечениях в случаях передозировки АНД).

Недостаточное понимание больного необходимости приема антикоагулянтов и самопроизвольное отклонение от предписания врача (больному следует совершенно четко объяснить лечебную целесообразность приема АНД и возможные осложнения, возникающие как вследствие действия самих АНД, так и вследствие нарушения схемы приема АНД).

Недостаточные знания врача о фармакологическом и биологическом действии антикоагулянтов (назначающий АНД врач обязан точно знать показания и противопоказания к назначению АНД, схемы лечения и контроля, осложнения и побочные явления, а также методы и средства скорой помощи при их появлении).

Тактика врача, назначающего АНД, и обязанности больного

Перед назначением АНД врач обязан:

· обосновать показания;

· предупредить больного о возможных осложнениях и побочных явлениях, их клинических признаках и тактике поведения в острых ситуациях, объяснить, что АНД – не безопасное лекарство, но абсолютно необходимое для предупреждения опасных для жизни осложнений;

· выяснить методику определения необходимых показателей свертывания крови (протромбиновый индекс – ПИ, протромбиновое время – ПВ или международный нормализованный индекс – МНИ) в лечебном учреждении, где будет наблюдаться больной, и их нормы;

· объяснить влияние некоторых пищевых продуктов на уровень ПВ и ложные признаки передозировки АНД, в том числе признаки ложной гематурии.

Врач также обязан оценить:

· исходное состояние свертываемости крови больного по данным той лаборатории, где впоследствии будет наблюдаться больной;

· функцию печени;

· возможность и качество лабораторного контроля дозы АНД;

· дозу АНД в зависимости от клинической ситуации;

· взаимодействие АНД с другими принимаемыми больным лекарствами;

· степень риска тромбоэмболии или кровотечения, а также другие осложнения.

Планируя длительное лечение АНД, необходимо уточнить, нет ли у больного асимптомной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также других причин, которые могут способствовать развитию кровотечения.

Обязанности больного, принимающего АНД:

1. Принимать лекарство строго в одно и то же время суток (рекомендуется в 5-7 часов утра).

2. Пропущенная по каким-либо причинам доза лекарства записывается в специальной ежедневной карте дозировок. Эта доза должна быть принята в течение последующих 12 часов, после чего график приема лекарства восстанавливается. Не допускается удвоение дозы препарата за счет пропущенной.

3. Больной строго придерживается рекомендаций врача по схеме лечения АНД, тщательно знакомится с информацией об АНД, их лечебном действии и необходимости такого лечения, о взаимодействии с другими принимаемыми лекарствами, побочными явлениями и признаками передозировки, а также правилами первой помощи при угрозе развития кровотечения, рекомендациями по диете.

4. Больной обязан информировать лечащего врача об изменениях клинического состояния, возникших признаках или развившемся кровотечении.

5. Необходимо информировать врача о начале приема новых лекарств, о планировании беременности, об изменении привычек питания.

6. Не принимать АНД одновременно с аспирином или аспиринсодержащими препаратами, а при возникновении такой необходимости проводить лечение под строгим контролем.

7. Если проводится интенсивное лечение АНД, больному рекомендуется пользоваться электрической бритвой и осторожно чистить зубы, чтобы не вызвать кровотечение.

Побочные явления во время лечения АНД: Повышенная индивидуальная чувствительность к АНД может вызвать быстрое снижение ПИ или тромбопластинового (протромбинового) времени (ТВ);

· тошнота;

· рвота;

· понос;

· повышение температуры;

· дерматиты, некроз кожи (АНД обусловленный некроз кожи обычно развивается в течение первых 3-8 дней лечения у большинства больных со сниженным уровнем протеина С, протеина S или наличием фактора V Лейден из-за кратковременного гиперкоагуляционного состояния и тромбоза подкожных венул и капилляров, когда принимаются высокие дозы лекарства; поражения кожи обычно появляются на конечностях, груди, туловище, половых органах);

· лейкопения;

· выпадение волос;

· у детей может развиться деминерализация костей (окончательно не доказано);

· адренокортикальная недостаточность;

· желтуха;

· повреждения слизистой рта;

· боли в пальцах нижних конечностей (пурпурный цвет);

· отеки;

· острый агранулоцитоз;

· крапивница.

Действие АНД усиливают:

Эндогенные факторы: заболевания щитовидной железы (гипотироидизм вызывает сниженный ответ на АНД, гипертироидизм – повышение чувствительности к АНД), долгое пребывание при высокой температуре, повышение температуры тела (снижается метаболизм АНД, повышается клиренс зависимых от витамина К факторов свертывания), недостаточность функции печени (в печени синтезируются многие факторы свертывающей системы крови), коллагенозы, недостаточное питание (гипоальбуминемия, недостаточное усвоение витамина К в тонком кишечнике), сердечная недостаточность (повышение чувствительности к АНД из-за застойных явлений в печени), стеаторея, недостаточность витамина К в диете, значительное снижение массы тела.

Действие АНД ослабляют:

Эндогенные факторы: врожденная устойчивость к АНД, гиперлипидемия, гипотироидизм, обильное употребление зеленых овощей, в которых много витамина К (помидоры, капуста, редиска, шпинат, салат), лечебных трав (арника, тысячелистник обыкновенный, калина, барбарис, щавель, лапчатка, рябина), рыбы или печени.

Таблица 2. Содержание витамина К2 (филлохинона) в некоторых пищевых продуктах

Экзогенные факторы: адренокортикостероиды, алкоголь*, антацидные препараты, антигистаминные препараты, антиконвульсанты, барбитураты, Carbamazepinum, Cholestyraminum, Chloralii hydras*, Colchicinum, Colestipolum, диуретики*, эстрогены, Gemfibrozilum, Grizeofulvinum, Haloperidolum, Meprobamatum, пероральные противозачаточные, Phenobarbitonum, Primidonum, Ranitidinum*, Rifampicinum, Spironolactonum, Vitaminum K, C.

4.6.2.3 Лабораторный контроль эффективных доз АНД, внутри- и межлабораторный контроль качества анализов

Лабораторный контроль

При приеме АНД более четырех дней, а особенно при продолжительном и интенсивном их применении, необходимы постоянное установление и оценка эффективности действия и коррекция терапевтической дозы лекарства. В настоящее время общепринятым в мире методом контроля АНД является ТВ или ПВ (одностадийное), выражаемое в секундах, в процентах или в единицах МНИ. В основе метода (более 60 лет назад предложенного А. Квиком и впоследствии многократно модифицированного) положено определение скорости образования сгустка фибрина в цитратной плазме крови больного при добавлении к ней смеси кальция и тромбопластина. Тромбопластин является фосфолипидно-белковым экстрактом из тканей животных и содержит тканевой фактор и фосфолипид, необходимые для активации фактора X фактором VII.

ПВ чувствительно к изменениям активности факторов II, VII, X, но плохо отражает изменения активности фактора IX. В первые дни от начала приема АНД ПВ отражает динамику изменений фактора VII, так как он первым подвергается влиянию АНД и только позже (обычно через 4-5 дней) начинают снижаться концентрации и других зависимых от витамина К факторов свертывания.

Проблема установления эффективной дозы АНД и ее поддержание на терапевтическом уровне согласно клинической ситуации осложняется тем, что разные лаборатории для определения ПВ используют различные методы, инструменты и аппаратуру, а главное – реагент тромбопластина разной активности и различного происхождения. Комплекс этих обстоятельств в значительной степени затрудняет получение сравнимых с другими лабораториями результатов, отвечающих современным требованиям контроля качества анализов и международным правилам по стандартизации этих анализов.

До сих пор значительно варьирует источник получения тромбопластина (мозг человека, мозг кролика, легкие, плацента человека, но чаще рекомбинантный продукт) и вид животных (кролик, крупный рогатый скот, обезьяны, человек). Различные тромбопластины неодинаково отражают вызванные АНД изменения протромбинового комплекса, что, в свою очередь, значительно снижает надежность подбора доз АНД и достижение оптимального терапевтического эффекта. Поэтому в конце 70-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для стандартизации тромбопластиновых реагентов предложила использовать Международный референтный препарат тромбопластина и новую статистическую модель для калибрования тромбопластинов – международный индекс чувствительности (МИЧ), который на упаковке реагента обязан проставить изготовитель.

В зависимости от комплекса обстоятельств (доступность качественных сертифицированных реагентов, финансы, технологическое обеспечение лаборатории) возможны три уровня лабораторных анализов ПВ по возрастающей надежности результатов:

1. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием любого тромбопластинового реагента. В таком случае для контроля качества анализов используется пул цитратных плазм от здоровых людей, не принимающих лекарств, влияющих на компоненты свертывания крови. Такой контрольный материал используется не больше недели и заменяется другим пулом путем “накладки” результатов определения ПВ обоих пулов в течение 1-2 дней. Результаты выражаются в секундах с обязательным указанием нормальных значений или как соотношение (индекс) ПВ больного к ПВ контрольной плазмы (пула). Надежность анализов наименьшая и зависит от тщательности приготовления пулов контрольных плазм и точности выполнения всех других технологических манипуляций. Каждая лаборатория вырабатывает свои нормальные и терапевтические значения, поэтому сравнение с другими лабораториями почти невозможно. Метод приемлем лишь в исключительных случаях и не может быть рекомендован для широкого применения (хотя раньше был единственным даже в больших лабораториях).

2. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием коммерческого реагента тромбопластина с известной активностью и контрольных коммерческих плазм. Результаты выражаются как и в первом случае – в секундах, в процентах или по соотношению (индекс). Надежность анализов выше. Даже в этом случае каждая лаборатория самостоятельно устанавливает границы нормальных и терапевтических значений, зависящих от метода измерения, типа оборудования и реагентов. Метод может быть использован более широко, но не является абсолютно надежным и сравнимым.

3. Определение активности протромбинового комплекса полуавтоматическим или автоматическим анализатором с использованием коммерческого тромбопластина с обозначенным на каждой изготовленной партии (лот) реагента МИЧ и нормальных и патологических коммерческих контрольных плазм. Результаты анализов выражаются также в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНИ, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле:

Международный комитет по изучению тромбозов и гемостаза и Международный комитет по стандартизации в гематологии с 1983 г. рекомендует выражать активность протромбинового комплекса больных в единицах МНИ, производителям реагентов обозначать МИЧ на упаковках препаратов, редакциям научных и профессиональных журналов, наряду с традиционным обозначением результатов, указывать и МНИ.

МИЧ коммерческих препаратов или препаратов тромбопластина собственного изготовления может быть установлен при сравнении их активности с принятым ВОЗ международным стандартным тромбопластином из человеческого мозга (тромбопластин сравнения Манчестера), имеющим МИЧ около 1,0.

Большинство коммерческих тромбопластинов непригодны для исследования ПВ при уровне гепарина выше 0,6 МЕ/мл стандартного гепарина или 0,6 анти-Xа МЕ/мл – низкомолекулярного, то есть при близких к терапевтическим концентрациям гепаринов в крови. Невозможность установления активности протромбинового комплекса в таких случаях не позволяет регулировать дозы АНД и контролировать безопасный переход от одного антикоагулянта к другому, особенно при развитии вызванной гепарином тромбоцитопении, или когда может развиться кратковременная гиперкоагуляция при ускоренной замене, недостаточной дозировке или преждевременной отмене АНД. Пренебрегая этим правилом, невозможно выполнить и следующее:

Доза АНД индивидуальна и предписывается только на основании данных стандартизированно установленного ПВ (ПИ) или МНИ, а поддерживающая доза АНД должна точно соответствовать клинической ситуации.

Краткая характеристика варфарина. В клинике применяется натриевая соль варфарина. Препарат представляет собой рацемическую смесь R и S оптически активных изомеров, которые в печени метаболизируются с различной скоростью. S-форма, как антагонист витамина К, примерно в 5 раз активнее. Такие же различия наблюдаются и при их элиминации. Варфарин быстро усваивается в пищеварительном тракте и соединяется с белками крови. Максимум концентрации наблюдается в крови через 90 мин, полупериод циркуляции – 36-42 ч. Снижают активность II, VII, IX, X факторов через их декарбоксилирование. Дозы препарата подбираются по результатам определения ПВ, ТВ или МНИ (терапевтическое окно 2-3 единицы МНИ). Врожденная толерантность требует приема доз, в 20 раз превышающих обычные. При приеме АНД во время беременности (разрешено с ограничениями только в первый и третий триместры) может влиять на метаболизм костей плода, но существенно не меняет его у детей и взрослых. Целый ряд лекарств изменяет метаболизм варфарина в печени, его усвоение и выделение. Действие зависит от диеты больного, количества и качества употребляемых овощей и содержания в них филлохинона. Период полураспада от 12 до 36 ч. Форма выпуска – таблетки по 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 мг, а также по 2,5 и 7,5 мг. Для парентерального (только внутривенно) введения выпускаются ампулы по 5 мг.

Период полураспада варфарина – 36-72 ч. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-8 ч.

Краткая характеристика аценокумарола (синкумара). Элиминация из плазмы R-формы происходит в 11 раз быстрее, чем S-формы. Максимум концентрации в крови возникает через 24-48 ч. Период полураспада несколько короче, чем варфарина, – 8,7 ч. Дозировка описана в разделе 4.1. Форма выпуска – таблетки по 2 мг.

Краткая характеристика фенилина (фениндиона). Дозировка в первый день 120-180 мг, второй – 90-150 мг, последующие – 30-60 мг под контролем ПВ или МНИ. Высшая доза для взрослых – 30 мг, суточная – 200 мг. Форма выпуска – таблетки по 30 мг.

4.6.2.4 Режимы дозирования АНД

Дозирование АНД в условиях стационара

Варфарин

Начальная (насыщающая) доза.

В плановых (несрочных) случаях – 5 мг/сут. В процессе подбора дозы ПВ или МНИ определяется ежедневно, пока не менее чем два дня подряд будут получены стабильные результаты, соответствующие клинической ситуации. Терапевтическая доза достигается за 5-6 дней. Первый месяц от начала приема АНД проверяется ПВ или МНИ каждую неделю, позже – ежемесячно.

В срочных случаях – однократно 10 мг/сут. ПВ или МНИ проверяется по такой же схеме, как при приеме дозы в 5 мг/сут до достижения терапевтического уровня ПВ или МНИ.

Поддерживающая доза – 2-10 мг в зависимости от чувствительности больного к АНД, других влияющих на лечение условий. Контроль ПВ или МНИ – каждые 4-6 недель.

Аценокумарол

Начальная (насыщающая) доза – 4 мг/сут.

МНИ проверяется ежедневно в течение всего процесса коррекции дозы препарата после достижения не менее чем в течение двух дней стабильного результата соответственно клинической ситуации. Для подбора терапевтической дозы аценокумарола необходимы 4-5 дней. Первый месяц от начала приема препарата МНИ проверяется еженедельно, и при необходимости дозы изменяются.

Поддерживающая доза – 2-6 мг/сут. МНИ проверяется раз в месяц.

Правила отмены и замены АНД

1. Если возникает необходимость прекратить лечение АНД, то доза препаратов в течение 3-4 дней постепенно снижается и лишь после этого полностью отменяется.

2. При изменениях клинической ситуации и с началом приема другого лекарства, взаимодействующего со свертывающей системой крови, необходимо заново проверить эффективность поддерживающей дозы по МНИ.

3. Аценокумарол повышает проницаемость кровеносных сосудов, поэтому больным с таким симптомом лучше назначить орфарин или варфарин.

4. При замене одного АНД другим дозирование нового препарата следует начать с начальной рекомендованной дозы и только после определения ПВ или МНИ назначить поддерживающую дозу по вышеописанным правилам.

5. При замене гепарина препаратами АНД независимо от его сорта, оба лекарства (антикоагулянты прямого и непрямого действия) необходимо принимать вместе 4-5 дней. В таких случаях контроль их эффективности несколько усложняется, поскольку необходимо одновременно определять АЧТВ и МНИ. АЧТВ должно быть удлинено 1,5–2,5 раза относительно установленной лабораторией нормы, а АНД нужно дозировать так, чтобы в течение этого времени МНИ достиг уровня, соответствующего клинической ситуации. Установив начало эффекта АНД, доза гепаринов постепенно снижается и полностью отменяется лишь после того, как МНИ установится на нужном терапевтическом уровне.

Дозирование АНД в амбулаторных условиях

Подбор дозы АНД в амбулаторных условиях необходимо проводить с особенной тщательностью, учесть прерывистый контакт больного с медицинским персоналом, клиническую ситуацию, противопоказания и начать коррекцию дозы только после ознакомления больного с возможными ошибками приема лекарства и возможными последствиями и осложнениями, а также внешними и другими признаками этих состояний. Рекомендуется следовать следующим правилам:

· Определить исходные ПВ или МНИ и оценить общее состояние больного, особенно функцию печени и почек (МНИ определяется не ранее 16 часов после приема очередной дозы АНД).

· Выяснить, какие лекарства, кроме намечаемых, больному предписаны.

· Выбрать сорт АНД и установить его начальную (насыщающую) дозу. Если это варфарин, то начальная его доза – 5 мг/сут, если аценокумарол 4 мг/сут.

· Первый контроль ПВ или МНИ – на 4 сут; позднее дозы АНД коррегируются по показаниям ПВ или МНИ, согласно инструкции АНД.

· Повторный контроль ПВ или МНИ – на 6-7-е сут, в течение первого месяца – еженедельно.

· Поддерживающая доза – согласно данным ПВ или МНИ. Если это варфарин – 2-10 мг/сут, если аценокумарол – 2-6 мг/сут. Контроль ПВ или МНИ – ежемесячно.

· Объяснить больному признаки возможных осложнений при передозировке препарата, меры их предупреждения и срочной помощи.

· Начальная доза снижается при удлиненном ПВ или увеличенном МНИ, нарушенном функционировании почек и печени, сердечной недостаточности, парентеральном питании, значительно пониженном индексе массы тела, возрасте старше 80 лет, при приеме конкурирующих с АНД лекарств.

· При необходимости хирургического вмешательства доза АНД регулируется так: если планируется незначительная операционная травма, то доза снижается до МНИ ниже 2,0, при более травматизирующих операциях АНД отменяются на несколько дней, защищая больного от возможных тромбоэмболий инъекциями гепарина (правила замены антикоагулянтов и восстановления лечения АНД описаны выше). Необходимо всегда помнить, что недостаточная доза расточительна, а передозировка – опасна для жизни.

Дозирование АНД для профилактики тромбоэмболии при различных клинических ситуациях

Приводимые рекомендации по дозированию согласованы с изложенными в материалах 5-й Консенсус-конференции по антитромботической терапии Американской коллегии грудных врачей (5th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1988) и Методическими рекомендациями 2001 г. той же коллегии (Guidlines for Antithrombotic Therapy. Fourth Editiion. Summary of the American College of Chest Phisicians Recommendations, 2000. Jack Hirsh, 2001). Приведенные нами рекомендации не охватывают весь контингент больных, нуждающихся в назначении АНД, и относятся только к некоторым группам, наиболее часто посещающих врачей общей практики.

Для профилактики венозных тромбоэмболий АНД назначают, придерживаясь рекомендаций, приведенных в табл. 3

Таблица 3. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен конечностей и профилактика послетромбозного синдрома

Примечание. * – установлено первичное гиперкоагуляционное состояние (дефицит протеина C, протеина S, антитромбина III, плазминогена, повышенная концентрация фактора VIII) или найдены антифосфолипидные антитела

При наличии противопоказаний для АНД или по другим причинам не следует назначать АНД, возможно использование стандартного или низкомолекулярных гепаринов (табл. 4).

Таблица 4. Назначение АНД при подозреии или развитии ТЭЛА

Осложнения

Наиболее частые осложнения терапии АНД, их локализация и последствия представлены в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения АНД терапии

Кровотечение является наиболее частым осложнением АНД терапии. По выраженности кровотечения это состояние подразделяется на:

– большие геморрагии (внутричерепное, ретроперитониальное), которые вызвали смертельный исход, требовалась госпитализация или переливание крови;

– малые геморрагии, к которым причисляются все остальные случаи кровотечений.

Факторы, увеличивающие риск кровотечения:

– первый месяц лечения (особенно первые 6-8 дней);

– интенсивное лечение АНД;

– клиническое состояние больного (возраст, кровотечения в анамнезе);

– сопутствующие заболевания (болезни почек и печени, врожденный и приобретенный дефицит факторов свертывания и др.);

– сочетанное лечение АНД с другими лекарствами (особенно аспирином), влияющими на свертывающую систему крови, большие дозы других антиагрегантов);

– продолжительность лечения;

– возраст старше 65 лет.

Частота кровотечений в зависимости от интенсивности лечения АНД приведена в табл. 6.

Таблица 6. Частота кровотечений и интенсивность лечения АНД

Тактика врача при передозировке АНД

Передозировка АНД проявляется кровотечениями из тканей и органов: десен, желудка, мочевыделительных путей, гениталий. Особенно важно подчеркнуть, что кровотечение не всегда соответствует ПИ или МНИ.

Основные причины передозировки:

1. Интенсивный курс лечения АНД.

2. Клиническое состояние больного.

3. Продолжительность лечения.

4. Характер заболевания и его клиническое течение.

Ранние признаки передозировки АНД: головная боль или боли в области живота, потемнение мочи (если больной не питался продуктами, окрашивающими мочу, например свекольный суп или др.).

При передозировке АНД и появлении признаков кровотечения необходимо:

· прекратить прием АНД;

· если этого недостаточно, применить препараты витамина K. Каким образом их лучше применить – решает врач на основании собственного опыта. Если принято решение вводить витамин К в вену, препарат необходимо разбавить 0,9% раствором хлористого натрия или 5% раствором глюкозы и вводить очень медленно (1 мг/мин) на протяжении 10-20 мин. Таким способом можно избежать риска развития анафилактической реакции на препарат. Подкожное введение значительно снижает вероятность развития побочных реакций;

· быстрый гемостатический эффект достигается инфузией свежемороженой плазмы или концентрата факторов II, IX и X.

Неудовлетворенность терапевтической эффективностью АНД

Основные причины неудовлетворенности врачей, назначающих АНД и контролирующих их эффективность, следующие:

– медленное начало действия (более 4 дней), что ограничивает их применение в острых случаях;

– более низкий по сравнению с гепаринами терапевтический результат;

– необходимость частого контроля дозирования;

– взаимодействие со многими одновременно применяемыми лекарствами;

– противопоказания при беременности;

– нередкая резистентность больных к АНД.

Эффективным препаратом, обладающим антикоагуляционным, профибринолитическим, антиагрегатным и ангиопротективным действиями, является препарат “Сулодексид”. Его назначают по 600 ЕД внутримышечно в сутки, в капсулах по 250 ЕД 2 раза в сутки в течение 2–3 мес.

Через 5–7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты.

5. Антибактериальная терапия

При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные эффективные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5–7 сут.

6. Хирургическое лечение

Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:

1. Тромбэктомия из подвздошных вен.

2. Пликация подвздошных вен и нижней полой вены выше места тромба.

3. Установка съемного или постоянного кава-фильтра.

Только эти методы могут эффективно препятствовать тромбоэмболии легочной артерии.

После стихания активности тромботического и воспалительного процессов больных выписывают на амбулаторное лечение.

Заключение

Выводы

1. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является распространенным и опасным по своим последствиям заболеванием сосудов, что требует комплексной и интенсивной терапии в ранние сроки возникновения заболевания.

2. Перечень препаратов необходимых для консервативного лечения ТГВ:

· Прямые антикоагулянты (гепарин парентерально и местно в виде мазей, клексан, фраксипарин);

· Непрямые антикоагулянты (варфарин и др.);

· НПВП парентерально и местно в виде мазей;

· Показано применение венотоников в остром периоде и в стадии реканализации.

3. При замене прямых антикоагулянтов (независимо от его сорта) непрямыми антикоагулянтами, оба лекарства необходимо принимать вместе 4-5 дней с постепенным снижением и затем полной отменой гепаринов при поддержании ПТИ и МНО в терапевтических пределах.

4. Применение комплексной терапии (антикоагулянтной и реологической) не имеет преимуществ перед монотерапией антикоагулянтами.

5. Длительный прием прямых антикоагулянтов более 5-7 дней увеличивает риск ретромбоза при неправильном переходе на непрямые антикоагулянты, увеличивает продолжительность стационарного лечения и стоимость лечения.

6. Экономически и клинически более оправдано применение НМГ, чем НФГ.

Список литературы

1. Савельев В.С. « Флебология», М. Медицина. 2001 г.

2. Дибров М.Д. « Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей»

3. Богачев В.Ю. « Лечение и реабилитация больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей», кафедра факультетской хирургии РГМУ.

4. Ушкалова Е.А. «Рациональное лекарственное лечение тромбоза глубоких вен конечностей», кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, серия «Медицина» 1999, №1, ст. 88-90.

5. Грибаускас П.С.,« Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контороль, осложнения и первая помощь)», институт кардиологии Каунасского медицинского университета.

6. Лазарев В.Н. « Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии», флеболимфология 11/2000.ст.24-25.

7. Баешко А.А. «Сравнительная оценка эффективности поли- и моновалентной антитромботической терапии тромбоза глубоких вен нижней конечностей», журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», №2, 2000 год

8. Панченко Е. «Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренней болезней», журнал «Врач», №2, 2000, ст. 6-9

9. В.С. Тарасенко, Н.А. Левашко, В.В. Бобылев, В.В. Вдовенко, «Анализ профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии», Оренбургская Государственная Медицинская Академия Кафедра хирургии № 1

10. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000

11. Савельев В.С. Думпе Э.П. Яблоков Е.Г. «Болезни магистральных вен». Москва, 1972 г.

Информация о реферате «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

Тромбоз внутренних вен нижних конечностей

07 Дек 2014, 05:13, автор: admin

никотиновая кислота при тромбофлебите лечение щитовидной железы

Богачев В.Ю.

Кафедра факультетской хирургии РГМУ

2) предотвращение ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза ;

3) усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ;

4) внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показано всем больным, перенесшим тромбоз.

Подозрение на ТГВ является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациента. Если позволяют условия, больной должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение ТГВ может быть проведено в хирургическом или в крайнем случае в терапевтическом отделении.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахилова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования. Наиболее информативными являются дуплексное УЗ-сканирование сосудов и рентгеноконтрастная флебография. Ультразвуковая допплерография при ТГВ не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку дает большой процент ложноотрицательных заключений при неокклюзивных формах тромбоза.

2) Предотвращение ТЭЛА.

3) Восстановление проходимости просвета вены.

Прекращение роста и распространения тромба может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии. которая подразумевает последовательное применение прямых (гепарин) и непрямых (фенилин, аценокумарол и др.) антикоагулянтов.

При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7 – 10 сут. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

За 3 – 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты. Их эффективая суточная доза контролируется по уровню индекса протромбина, величина которого должна быть стабилизирована в пределах 45 – 60%.

В последние годы для стандартизированного контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии стал использоваться международный индекс INR . представляющий собой отношение между протромбиновым временем пациента (PTp) и контрольным протромбиновым временем (PTcontr.). Антикоагуляционный эффект считается достигнутым, если INR составляет более 1,5 . Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 3 – 6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. При тромбофилических состояниях терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть более длительной.

Наряду с антикоагулянтами в терапии ТГВ целесообразно использовать гемореологически активные препараты (реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты) и неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) парентерально или ректально (в свечах). Необходимость применения НПВС (предпочтительно производных диклофенака и кетопрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента . В последующем на 4–6 нед, следует назначить препараты с преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку (рутозид, троксерутин).

Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном ТГВ является бессмысленным, так же, как и при варикотромбофлебите. Исключение может быть сделано в случае гнойничковых поражений кожи или наличия «входных ворот» для инфекции (открытые переломы, операционные раны и др.), а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

Для профилактики ТЭЛА, помимо антикоагулянтной терапии, которая в определенной мере предотвращает ее, препятствуя прогрессированию тромбоза, при эмболоопасных (флотирующих) тромбах применяют различные хирургические методы: тромбэктомию, имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены механическим швом.

Полностью восстановить проходимость вены в случаях рано диагностированного (давностью 3 – 5 сут) сегментарного ТГВ иногда удается с помощью прямого хирургического вмешательства (тромбэктомии) или тромболитической терапии.

Период активного тромбообразования в среднем продолжается около 3 нед. Он укорачивается при адекватной терапии либо может затягиваться, если лечение проводится неправильно. Итогом ТГВ в подавляющем большинстве случаев являются посттромбофлебитические изменения венозной системы нижних конечностей .

В зависимости от пути эволюции тромба может произойти реканализация просвета вены или его стойкая облитерация. В ряде случаев реканализованные сегменты вены чередуются с окклюзированными.

Реабилитация при тромбозе глубоких вен

После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Она характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы при ТГВ.

Порядок выполнения: ультразвуковая оценка тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here