Лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

Статья на тему: "лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение" в качестве важнейшей информации о болезни.

На сегодняшний день лечение тромбофлебита можно вести как консервативно, так и оперативно.

Консервативное лечение уже развившейся патологии обычно начинают с того, что больного переводят на постельный режим, а пораженные конечности подвергают бинтованию. Бинты можно заменить компрессионным трикотажем.

Подобные манипуляции предотвратят разрастание тромба по венозному сосуду, а также улучшат циркуляцию крови в пораженном месте.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Больному в острый период противопоказаны сеансы массажа на больную конечность, как и другие попытки активно воздействовать на состояние тромба.

Использоваться могут препараты следующих групп:

  • флеботоники – эта группа лекарственных средств производит укрепляющее воздействие на венозную стенку, а также помогает в борьбе с воспалительной реакцией;
  • лекарства с противовоспалительной активностью;
  • медикаменты, предотвращающие процессы агрегации тромбоцитов, то есть не дающие им слипаться с последующим образованием тромба;
  • ангиопротекторы, главная задача которых состоит в защите стенок сосуда от травм;
  • ферментативные вещества, задача которых состоит в разжижении крови и частичном устранении самого тромба;
  • медикаменты-антикоагулянты.

При данной патологии обычно не используются препараты с антимикробной активностью. Их применение необоснованно, если у человека отсутствуют подозрения на расплавление тромбов с присоединением сепсиса. К тому же многие препараты антибиотиков только сгущают кровь, чем осложняют течение болезни.

Кроме того, разрешено использование методик физиотерапии. Особенно эффективным считается УВЧ, если использовать его в острый период болезни. Также разрешено применение лазера, магнитотерапии и диадинамотерапии.

При тромбофлебите также оправдано использование пиявок для проведения сеансов гирудотерапии. С помощью гирудина, который они выделяют в кровь, удается предотвратить застой крови в конечностях и частично расщепить уже образовавшиеся тромбы.

лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

В консервативное лечение входит также назначение лекарственных препаратов, основная задача которых состоит в разжижении крови и устранении воспалительных реакций

Эффективно использовать местное медикаментозное лечение. В основном в этом случае назначают мази и гели с гепарином, противовоспалительными компонентами, компонентами, снимающими болевые ощущения.

Важно не использовать мазь Вишневского, так как она не только не способна бороться с патологией, но и может усугубить ее, так как усиливает воспалительные процессы в месте нанесения.

Хирургические методики для лечения тромбофлебита также применяются, хоть и реже, чем консервативные подходы. Операции проводят в том случае, если не удалось избежать поражения глубоких вен, или когда высок риск развития осложнений.

Применяется два основных подхода:

В острый период Можно сначала перевязать, а затем пересечь пораженную патологией вену.
В плановом порядке После устранения симптомов обострения можно провести тромбэктомию – удаление тромба, или флебэктомию – удаление венозного сосуда, пораженного болезнью.

Флеботоники

Флеботоники – это лекарства от тромбофлебита нижних конечностей, которые способны увеличить кровоток в венах.

Повлиять на увеличение венозного кровотока этим препаратам удается за счет того, что они действуют на несколько звеньев, обеспечивающих микроциркуляцию в ногах. Часть препаратом этой группы способна напрямую влиять на венозные сокращения.

Помимо улучшения циркуляции венозной крови таблетки флеботоников стимулируют отток лимфы от пораженных конечностей и уменьшают воспалительные реакции.

Благодаря препаратам этой группы снижается частота оперативных вмешательств по поводу хронической венозной недостаточности.

Лечебное воздействие

Медикаменты этой группы обладают следующими свойствами:

  • стимулируют процессы циркуляции в нижних конечностях, не позволяя крови застаиваться;
  • повышают активность сосудов, влияют на их тонус;
  • стимулируют процессы оттока лимфы от пораженных конечностей;
  • купируют процессы воспаления в сосудистых стенках;
  • улучшают эластичность, повышая устойчивость сосудов к растяжению и повреждению;
  • разжижают кровь, препятствуя тромбообразованию;
  • предотвращают развитие хронической венозной недостаточности.

Применяя эти лекарства, врачи стараются достигнуть следующих промежуточных целей в лечении:

  • устранения процессов воспаления;
  • предотвращения осложнений;
  • устранения разрушительного воздействия на окружающие ткани;
  • правильной подготовки к оперативным вмешательствам;
  • предотвращения осложнений после операций.

Противопоказания

В ряде случаев, несмотря на свою эффективность, флеботоники применять категорически запрещается. Также противопоказаний этой группы препаратов могут разниться в зависимости от того, какую форму предполагается использовать. У мазей и таблеток не всегда сходные противопоказания.

Флеботоники нельзя применять в следующих случаях:

  • есть какое-либо заболевание желудочно-кишечного тракта в острой форме;
  • человек болен гастритом и находится в периоде обострения патологии;
  • существует индивидуальная непереносимость каких-либо компонентов препарата;
  • непереносимость рутозидов;
  • человек страдает от почечной недостаточности;
  • в лечении нуждается беременная женщина, у которой процесс вынашивания ребенка протекает тяжело.

Флеботоники также с осторожностью применяют при патологиях сердца, опухолевых процессах в организме, инфекциях.

При регулярном приеме этих лекарств разрешено садиться за руль, так как действия на нервно-психическую сферу эти медикаменты не оказывают, не влияют на скорость реакций.

Мази и гели обычно обладают меньшим спектром противопоказаний по сравнению с таблетками. Установленных противопоказаний в педиатрии нет, но из-за возрастной планки тромбофлебита они применяются для лечения детей очень редко.

Список препаратов

На сегодняшний день существует множество флеботоников, которые схожи и по свойствам, и по сфере применения.

К ним можно отнести:

Детралекс Практически не имеет противопоказаний и широко назначается беременным и кормящим женщинам.
Антистакс Таблетки, в изготовлении которых используются красные листья винограда, не только тонизирует сосуды, но и улучшает их проходимость.
Троксевазин Широко известен людям, страдающим от хронической венозной недостаточности, но его использование не желательно в период беременности и лактации, а также его не назначают детям, выпускается в виде таблеток и геля.
Троксерутин Используется в основном для борьбы с застоями лимфы.
Эскузан Выступает в качестве средства для профилактики варикозного расширения вен, хорошо себя зарекомендовал в этой области.

Противовоспалительные лекарства от тромбофлебита

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при тромбофлебите обычно назначаются со следующими целями:

  • снятие воспаления в области вены, пораженной тромбофлебитом;
  • снятие болевого синдрома;
  • улучшение состава крови и ее свойств.

В острый период течения тромбофлебита для устранения воспалительной реакции и болей рекомендуется вводить НПВС парентерально, в виде инъекций или в виде ректальных свечей.

Чаще всего для этого используют Диклоберл, в состав которого входит диклофенак, а выпускается препарат в форме, подходящей для инъекционного введения.

Когда острый процесс будет купирован, можно прекратить введение НПВС с помощью инъекций и использовать таблетки.

Предпочтение отдается Ибупрофену, который не только снимает воспаление, но и обладает сильным анальгезирующим эффектом.

лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

Ибупрофен используется 2-3 раза в сутки по 200-400 мг

Дезагреганты

Главная задача дезагрегантов состоит в том, чтобы предотвратить процессы слипания между тромбоцитами и эритроцитами, то есть не дать тромбу образоваться.

В основном лекарства этой группы выпускаются в форме таблеток и способны оказывать системное действие на организм, поэтому используются для лечения не только тромбофлебита нижних конечностей, но и для лечения тромбофлебита руки.

В первую очередь в группу дезагрегантов входят медикаменты, содержащие в своем составе Аспирин. Также используются Курантил и Трентал.

Курантил разрешено использовать для лечения беременных с высоким риском развития тромбофлебита, но поскольку этот препарат является довольно дорогим, назначают его только в том случае, если существует непереносимость Аспирина.

Ангиопротекторы

Главная задача ангиопротекторов в том, чтобы улучшить работу сердечнососудистой системы. Они также могут использоваться, как лекарства от тромбофлебита руки.

Механизм действия

Ангиопротекторы обладают следующими свойствами:

  • нормализуют циркуляцию крови в сосудах мелкого калибра;
  • расширяют просвет сосудов;
  • нормализуют состав крови;
  • устраняют отек стенки вены;
  • стимулируют тонус стенок сосудов;
  • нормализуют обмен веществ в сосудах.

На сегодняшний день сам механизм действия препаратов этой группы изучен не до конца. К тому же установлено, что разные препараты из этой группы влияют на разные звенья в цепочке биохимических реакций, приводящих к проявлению действия.

Также существует ряд медикаментов, которые способны оказывать ангиопротекторное воздействие, но это воздействие не является основным их свойством.

Препараты

Выбор ангиопротекторов весьма широк.

Наиболее часто пациент может встретить упоминание в рецепте следующих препаратов:

Пентоксифиллин Медикамент, который может использоваться в виде инъекций или таблеток, его не применяют для лечения беременных и в период кормления грудью, а также в остром периоде инфаркта миокарда.
Добезилат кальция Выпускается в виде таблеток и принимается вместе с едой пару раз в день, не используется в период беременности.
Пирикарбат Выпускается не только как таблетки, но и как мазь, и в этих случаях используется при лечении кожных поражений, например при нейродермите.
Рутозид Имеет несколько форм выпуска и не используется в лечении беременных.

Антикоагулянты

Задача антикоагулянтов состоит в том, чтобы понизить активность свертывающей системы крови. В основном они снижают образование фибрина, который выступает важным звеном в этой системе.

Выделяют две основные группы препаратов, обладающих способностями к антикоагулянтному действию.

Прямого действия

Антикоагулянты прямого действия влияют непосредственно на активность тромбина, снижая ее. Чаще всего они не только купируют действие тромбин, но также не дают полноценно действовать протромбину, за счет чего процесс формирования тромба и замедляется.

Используя медикаменты этой группы, необходимо тщательно контролировать состав крови и прерывать их прием в том случае, если возникает риск развития неконтролируемых кровотечений.

Внутри своей группы антикоагулянты прямого действия разделяются на несколько подгрупп:

  • непосредственно Гепарин;
  • низкомолекулярные гепарины;
  • ингибиторы тромбина.

К препаратам этой группы относят:

  • Гепарин;
  • Фраксипарин;
  • Фрагмин;
  • Гирудин;
  • Лепирудин.

Непрямого направления

Непрямые антикоагулянты блокируют синтез в организме других ферментов, участвующих в процессе свертывания крови. В основном под их действием тромбин полностью уничтожается, а не просто перестает вызывать биологические эффекты из-за подавления активности.

Применять непрямые антикоагулянты необходимо с особой осторожностью, так как резкая отмена препаратов этого типа может привести к повышенному тромбообразованию. Отмена препаратов должна тщательно контролироваться специалистом.

Наиболее известными антикоагулянтами непрямого действия являются:

Варфарин Самый широко известный препарат, обладающий быстрым эффектом, препятствует образованию ферментов свертывания крови в печени.
Фенилин Сегодня применяется довольно редко, так как его использование связано с высоким риском развития побочных эффектов.
Неодикумарин Хорошо себя зарекомендовал, но больные должны соблюдать не только дозировку, но и принимать препарат по времени, что несколько затрудняет лечение.

Тромбофлебит поверхностных вен голени

 необходимо обязательно лечить, ведь он может осложниться тромбозом.

Опасен ли хронический тромбофлебит — читайте тут.

Почему после операции возникает тромбофлебит и есть ли способы профилактики — мы расскажем по ссылке.

Острый тромбофлебит нижних конечностей

Тромбофлебитом называют воспаление стенок вен с образованием в их просвете тромба, приводящего к закрытию просвета вены и нарушению кровообращения. Тромбофлебит поражает самые различные отделы венозной системы. За последние годы число больных тромбофлебитом значительно возросло. Заболевают преимущественно лица в возрасте от 20 лет и старше. Женщины болеют чаще.

В настоящее время все многочисленные этиологические факторы тромбофлебита объединяют в 3 группы: 1) инфекционные процессы, 2) аллергические состояния, 3) травмы вен. К инфекционным процессам, осложняющим течение тромбофлебита, относятся ангина. грипп, фурункулы, пневмония, эмпиема, остеомиелит, флегмона и т. п. Из аллергических факторов следует отметить некоторые антибиотики, концентрированные растворы ряда лекарственных веществ и аутоаллергены. Острый тромбофлебит может развиться и в результате травм вен при ушибах, переломах, ожогах, операциях.

Патогенез. Основные патогенетические факторы тромбообразования объединены триадой Вирхова: замедление кровотока, изменение структуры сосудистой стенки, усиление свертывающих свойств крови. Воспалительный процесс в вене начинается с ее внутренней оболочки (эндофлебит) с образованием тромба либо с наружной оболочки (перифлебит). Тромбофлебит бывает простым и гнойным. Соответственно расположению вен различают поверхностный и глубокий тромбофлебит, а по течению — острый, подострый и хронический.

Клиника. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности начинается с сильных болей по ходу подкожной вены и незначительного отека. Процесс может локализоваться в области голени, стопы или бедра либо распространяется по всей конечности. Больные жалуются на слабость, недомогание, на боли в области пораженных вен. Температура тела повышается до 38—39°С, при этом наблюдается озноб. На коже по ходу воспаленной вены хорошо видны полосы красного цвета. Пальпаторно определяется вена в виде болезненного и плотного тяжа. Кожные покровы над воспаленными венами гиперемированы, имеют более темную окраску с синюшным оттенком. Кожа отечная, напряженная и блестящая. Из-за отека окружность ноги увеличивается на 1—2 см. Кожная температура повышается. В 12,6% острый поверхностный тромбофлебит переходит на глубокие вены (Л. А. Зайцев, 1972).

Острый тромбофлебит глубоких вен голени начинается остро, с интенсивных болей, повышения температуры до 39,5—40°С, выраженного отека. Кожа становится напряженной, блестящей, бледной или цианотичной. Через 2—3 дня на коже голени выявляется сеть расширенных поверхностных сосудов — развивается коллатеральное кровообращение. Больная конечность холоднее здоровой. Больной старается удерживать ногу высоко приподнятой, так как этот прием уменьшает чувство распирания, ослабляет интенсивность болей. Больные жалуются на нарастающую слабость, недомогание, на боли распирающего характера. Кашель и глубокий вдох вызывают усиление болей в области пораженной вены. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болей, иррадиирующих в голень. Для воспалительного процесса в глубоких венах голени характерен ряд клинических симптомов, позволяющих уточнить диагноз в самом начале заболевания:

— симптом Бисхарда: при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;

— симптом Хоманса: резкие боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;

— симптом Опитца — Раминеса, или симптом «манжетки»: накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. ст. При воспалении глубоких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит при снижении давления в манжетке

— симптом Ловенберга: манжетку помещают на среднюю треть голени. Давление в манжетке от 80 мм рт. ст. вызывает нарастание интенсивности болей в икроножных мышцах;

— симптом Мозеса: голень вначале сдавливают руками в переднезаднем направлении, а затем с боков. При болях в первом случае симптом положителен.

С переходом процесса на подколенную вену в заболевание вовлекается и коленный сустав: контуры его сглажены из-за отека, движения болезненны. Тромбофлебит глубоких вен голени может начинаться постепенно, исподволь с тянущих и неопределенных болей в мышцах голени, судорог, повышенной утомляемости.

Острый тромбофлебит глубоких вен бедра и таза начинается остро: в соответствующих сегментах конечности и туловища выявляются боли, отек и цианоз. Больные жалуются на боли в области приводящих мышц бедра с иррадиацией в пах либо на боли в нижней половине живота, в поясничной области. Температура тела повышается до 40°С, сопровождаясь ознобом и проливным потом. Конечность на стороне поражения резко увеличивается в объеме, кожный покров бледный, поверхностные вены бедра и передней брюшной стенки расширены. Отек захватывает всю конечность, но может распространяться на половые органы и на переднюю брюшную стенку. Движения в суставах болезненны. Общее состояние тяжелое.

Острый тромбофлебит нижних конечностей может давать осложнения.

Одно из тяжелейших осложнений голубая флегмазия (синяя флегмазия, белая флегмазия, ишемический тромбофлебит, гангренозный тромбофлебит и др.), при которой наблюдается тромбоз всех вен конечности; сильные боли в ноге сопровождаются нарастающим буквально на глазах отеком. В результате объем конечности увеличивается в 2—3 раза. Подкожные вены расширены. Кожные покровы бледные, имеют фиолетовый оттенок. Петехии на коже заполняются темной и зловонной жидкостью, что свидетельствует о присоединившейся инфекции. Кожная температура снижена. Пульсация на артериях в дистальном отделе конечности отсутствует. Нарастают тахикардия, анемия, одышка. Снижается АД, развиваются гиповолемический шок, септическое состояние, иногда венозная гангрена.

Эмболия легочной артерии развивается среди довольно относительного благополучия. Она начинается остро, с сильных болей за грудиной и одышки, мучительного дыхания. Нарастающее удушье вызывает чувство страха смерти. Больной сильно взволнован, беспокоен, мечется в постели. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа с обильным холодным и липким потом. Дыхательная недостаточность нарастает, что проявляется усилением одышки и цианозом. Беспокоят головокружение и сильная слабость. АД начинает снижаться, а венозное — повышаться. Состояние прогрессивно ухудшается, выражены тахикардия и аритмия. Утрачивается сознание и останавливается сердце (молниеносная клиническая картина). Однако клинические симптомы эмболии легочной артерии могут развиваться медленно — в течение нескольких часов или дней.

Любой тромбофлебит опасен возможностью отрыва кусочка тромба и его заноса по току крови (эмболия) в сосуды сердца, головного мозга, глаза и пр. Тромбы в своем большинстве инфицированные, из-за чего они могут служить источником распространения инфекции (абсцессы, флегмоны и пр.), вплоть до сепсиса с метастазами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев острый тромбофлебит имеет характерное, острое начало, что значительно облегчает диагностику. Диагноз удается уточнить благодаря применению специальных методов обследования.

Воспаление подкожных вен иногда сопровождается лимфангиитом и лимфаденитом. Лимфатические пути проходят рядом с венами, и воспаление в них в виде красных полосок прослеживается до регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются, становятся болезненными. Без этого осложнения лимфатические регионарные узлы не увеличены, нет красных полос.

Для рожистого воспаления кожи характерно образование, например на коже голени, небольшого красного пятна, склонного к увеличению во всех направлениях. Воспалительный участок кожи выступает над поверхностью неизмененной кожи, имеет четкие границы.

При флегмоне общее состояние больного тяжелое, наблюдаются высокая температура, озноб, местно — припухлость кожи, ее покраснение, отек, воспаление лимфатических путей (лимфангиит) и увеличение лимфатических узлов (лимфаденит).

При артериальном тромбозе, эмболии боль бывает очень сильной, плохо купируется наркотиками и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Характерны холодная и бледная кожа, отсутствие отека, нарушение чувствительности. При остром тромбофлебите глубоких вен боли проходят или уменьшаются с подъемом конечности, хорошо купируются наркотическими препаратами, не наблюдается расстройство чувствительности, выражен отек.

При неврите седалищного или бедренного нервов сильная боль распространяется по передней или задней поверхности всей конечности.

Лечение. Основным методом лечения острого тромбофлебита остается консервативная терапия, направленная на уменьшение возможности тромбоэмболии и развития воспалительного процесса, восстановление проходимости вен.

Схема консервативного лечения больных по А. К. Ревскому (1976)

1. Строгий постельный режим в остром периоде воспаления.

2. Возвышенное положение пораженной конечности на шине Белера.

3. Компрессы с мазью Вишневского на пораженную конечность до стихания острых воспалительных явлений.

4. Эластичное бинтование пораженной конечности после снятия компрессов на периоды стационарного и последующего за ним восстановительного лечения.

5. Противовоспалительная терапия: бутадион по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 10—15 дней, реопирин по 1 таблетке 4 раза в сутки или по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно.

6. Тромболитические средства и антикоагулянты: фибринолизин 30 000 ЕД с гепарином из расчета 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Раствор вводят внутримышечно по 15—20 капель в минуту. Затем в течение 2 дней назначают гепарин по 40 000—60 000 ЕД в сутки и дозу его начинают постепенно уменьшать, переходя на прием антикоагулянтов непрямого действия. Назначают стрептокиназу и урокиназу — бактериальные ферменты, обладающие тромболитическими свойствами, растворяющими свежие тромбы. Вводят трипсин или химотрипсин (ферменты поджелудочной железы с выраженным протеолитическим действием) — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

Тромболитин (50—100 мг препарата) растворяют в 20 мл физиологического раствора и вводят медленно внутривенно через каждые 8 ч. Длительность лечения этими препаратами зависит от скорости обратного развития клинической картины (до 4 дней). Они имеют противопоказания (декомпенсация сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, цирроз и дистрофия печени, заболевания почек и поджелудочной железы, септическое состояние, беременность), могут вызывать побочные реакции (головная боль, тахикардия, повышение температуры, озноб), кровотечения.

7. Спазмолитические и сосудорасширяющие средства: а) миотропные спазмолитики — папаверин, но-шпа; б) сосудорасширяющие средства — андекалин, ангиотрофин, никотиновая кислота; в) препараты, обладающие спазмолитическими и сосудорасширяющими свойствами — никоверин, никошпан, эуфиллин. Эти препараты снимают спазм сосудов (артерий и вен), возникающий при остром тромбофлебите, улучшают кровообращение и обменные процессы, трофику тканей.

8. Десенсибилизирующие средства: димедрол, пипольфен и др.

9. Диуретические противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей, связанном с острым нарушением венозного кровообращения, оттока крови: дихлотиазид (гипотиазид) — по 2 таблетки 2 раза в сутки, диуретин в порошках (300 мг) — 3 раза в сутки, фуросемид (лазикс) — по 1 таблетке (40 мг) 1 раз в сутки.

10. Средства, обладающие специфическим флебодинамическим эффектом: эскузан — по 15   капель   3   раза   в   день, гливенол — по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день. Эти препараты, особенно второй, оказывают выраженное противовоспалительное и антианафилактическое действие, избирательно действуют на вены, повышают их тонус, уменьшают застойные явления.

11. Глюкокортикоиды при неэффективности обычного лечения (острый глубокий тромбофлебит голени): гидрокортизон — по 3 мл суспензии (75 мг) вместе с 10 000 ЕД гепарина и 50 000 ЕД пенициллина растворяют в 40—50 мл 0, 5 % раствора новокаина и вводят в пяточную кость пораженной конечности 1 раз в день до купирования острых воспалительных явлений.

12. Антибиотики — только при гнойно-септическом тромбофлебите и лечении сопутствующих заболеваний или осложнений.

13. Препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан) — по 10 мл на 1 кг массы больного внутривенно со скоростью 40—80 капель в минуту, до литра (а гемодеза до 0, 6 л) в сутки.

14. Витамины: В1 — 1 мл, В6 — 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, B15— по 1 таблетке 3 раза в день, С — по 5 мл (250 мг) внутривенно. Применение одновременно 2 и более препаратов одной группы не рекомендуется.

15. Физиотерапия. После стихания острых воспалительных явлений в пораженной конечности чередуют через день парафиновые (грязевые) аппликации и УВЧ-терапию на стороне поражения. Улучшению венозного оттока способствует легкий массаж нижних конечностей. Хороший эффект оказывает электрофорез с гепарином или тромболитином, позволяющий создать высокую концентрацию лекарств в очаге воспаления. Местно применяют также повязки с гепариновой, бутадиеновой мазью, которые эффективны при остром поверхностном тромбофлебите, обладают сосудорасширяющим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами. Относительно простой и доступный метод — применение пиявок (трудотерапия). Гирудин оказывает быстрый эффект: снимает боли, уменьшает отек и воспаление, снижает температуру, уменьшает свертываемость и вязкость крови, что предупреждает образование новых тромбов и приостанавливает рост уже существующих. При гемофилии, гнойничковом поражении кожи, гнойном тромбофлебите, истощении, беременности, желтухе гирудотерапия противопоказана.

Оперативные методы лечения направлены на восстановление проходимости тромбированной вены и предупреждение осложнений. С этой целью производят перевязку и пересечение вен, венолиз, флебэктомию, тромбэктомию. После операции обязательно бинтование эластичными бинтами конечностей или ношение эластичных чулок в течение 3—6 мес.

Профилактика тромбофлебита основывается на своевременном лечении заболеваний, которые способствуют его развитию, — острых гнойных процессов, варикозного расширения вен, трофических язв и т. д. У ослабленных больных нужно вести настойчивую борьбу с обезвоживанием до и после операции. Бережное и щадящее отношение к тканям во время операции, а также строгое соблюдение мер асептики и антисептики и перевязок, активное ведение больных, раннее вставание, лечебная гимнастика, массаж, эластичное бинтование будут способствовать предупреждению послеоперационного тромбофлебита и тромбоза. Соблюдение гигиены нижних конечностей (сухие и чистые ноги, исключить длительное ношение резиновой обуви) также является одной из важных мер профилактики острого тромбофлебита.

Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета

Курсовая работа

«Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

2010 год.

Введение

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – прижизненное образование сгустков крови (тромбов) в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Главная опасность этого заболеваний – тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25–37% больных. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Именно за счет этого изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Целью данной курсовой работы является рассмотрение основных методов консервативного лечения, сравнение результатов лечения препаратами разных групп и механизмов действия, будут рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих вышеозначенным заболеванием.

1. Этиология и патогенез возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

1.1 Факторы риска и причины возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

В развитии острого венозного тромбоза наиболее частыми факторами риска являются:

1. Возраст: После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. По данным Р. Hansson (1997г.), частота венозных тромбозов у мужчин составляет 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% – 54 года; 1,3% – 60 лет; 2% – 67 лет; 4,5% – 75 лет и 3,8% – 80 лет. Это происходит в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах. Рецидив венозных тромбозов в течение 12 месяцев по данным различных авторов составляет от 4% до 27 (8,9)

2. Операция: Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции.

3. Переломы костей нижних конечностей: Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков наблюдается у 60–70% пострадавших. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Возникновение тромбоза в варикозно расширенных венах называется варикотромбофлебитом. Это самая распространенная форма тромбофлебита подкожных вен. При варикозном расширении вен имеются все условия для развития тромбоза: изменение сосудистой стенки, замедление кровотока, деформация и расширение, несостоятельность клапанов, турбулентность кровотока, легкая ранимость, статические перегрузки приводят к развитию флебита, тромбофлебита и перифлебита, которые носят асептический характер. Восходящий тромбофлебит еще одна причина возникновения тромбоза глубоких вен.

5. Ожирение: Достоверно установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при III–IV степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований: Склонность к внутрисосудистому тромбообразованию известна давно. Еще в 1865 г. Trouseau описал мигрирующий тромбофлебит у больного злокачественной опухолью. Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) без особой на то причины является поводом для обследования больного на наличие злокачественной опухоли. Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2–3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях.

7. Длительный постельный режим: особенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, после длительных операций является частой причиной тромбообразования в венах нижних конечностей.

8. Недостаточность кровообращения II–III степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Антифосфолипидный синдром: В основе этой болезни лежит выработка антител (IgG и IgM) к фосфолипидам: фосфатидилсерину и кардиолипину. Выраженная гиперкоагуляция при этом синдроме приводит к образованию тромбов как в артериальной, так и в венозной системе.

10. Беременность и роды: Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии. Частота летальных исходов при родах и после них от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1–3 на 100 000 родов (M. Toglia и соавт. 1996).

11. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

12. Гиперкоагуляционные синдромы: коагулопатии, характеризующиеся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При этом не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в микроциркуляторном русле. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. В условиях дисбаланса противосвертывающей системы механизмы свертывания крови активируются и происходит тромбообразование, в случае образования тромба в системе глубоких вен нижних конечностей возникает их тромбоз.

13. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

14. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

15. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание.

16. Временное нарушение адекватного кровотока в сосудах (длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете).

17. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

18. Тромбозы вен в анамнезе.

В некоторых случаях тромбозы глубоких вен проходят без острых клинических проявлений, а только через 10–15 лет развиваются симптомы посттромбофлебитического синдрома.

Часто больные с тромбозом глубоких вен не могут указать причину, которая привела к этому состоянию, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до заболевания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания.

Острому глубокому тромбозу очень часто предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзиллиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

Особенно подвержены острому тромбозу глубоких вен лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими поражениями артерий, недостаточностью кровообращения, другими хроническими и аллергическими заболеваниями.

1.2 Механизм возникновения и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Венозный тромбоз может развиться при нормальной эндотелиальной выстилке сосуда. Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается на клапанах глубоких вен голени – в венозных синусах мышц голени и в области клапанных створок вен (в венозных пазухах). В этих местах аккумулируются активированные факторы свертывания крови. Это связано с вихревым движением крови в области створок клапанов и в местах деления вен.

Тромбоциты играют важную роль в ранней фазе тромбообразования – они оседают на клапанах глубоких вен голени или в местах с нарушенной целостностью эндотелия. Вначале происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию или к обнаженному коллагеновому слою венозной стенки. Затем возникает агрегация тромбоцитов, высвобождение тканевого тромбопластина и образуется красный тромб, который состоит помимо тромбоцитов и фибрина, преимущественно, из эритроцитов. Этот красный тромб имеет тенденцию к ретракции и может подвергаться асептическому лизису.

Дальнейшая судьба венозного тромба зависит от одновременно протекающих конкурирующих процессов: коагуляции и фибринолиза. С одной стороны, при преобладании фибринолиза тромб может подвергнуться лизису в течение нескольких дней из-за действия фибринолизина, который обычно находится в тромбе, в венозной стенке и в плазме. В этой фазе большая часть тромба может быть разрушена, наступить его фрагментация, смещение и миграция в легочные артерии. В то же самое время медленно нарастающий воспалительный процесс в стенке вены и вокруг нее сопровождается фибропластической организацией тромба. Дальнейшая судьба тромба варьирует от полного его рассасывания без поражения структуры венозной стенки, когда область его прикрепления и величина небольшие и фибринолиз активный, до его замещения соединительной тканью (организация) при значительных размерах тромба и протяженной области прикрепления к стенке сосуда при наличии слабого фибринолиза. Организовавшийся тромб в течение нескольких недель реканализируется с формированием множественных узких каналов. Вследствие организации тромба происходит разрушение створок венозных клапанов, так как тромбоз изначально развивается в области венозных пазух.

Тромбоз может остановиться на определенном уровне вены или нарастать либо по току крови, либо в ретроградном направлении.

Следует отметить, что при тромбозе варикозно расширенных поверхностных вен может произойти прогрессирование тромбо-образования в неизмененную общую бедренную вену с образова-нием флотирующего тромба. В случае выраженного расширения перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей при наличии конгломерата варикозных узлов на голени может произойти распространение тромбоза на эти перфорантные вены и далее, на глубокие вены пораженного сегмента нижней конечности.

При тромбозе глубоких вен голени он распространяется в проксимальном направлении на подколенную и бедренную вены до крупного притока, являющегося функционально значимой коллатералью. При этом интенсивный сброс крови из этого сосуда может прервать восходящий тромбоз. При тромбозе внутренних подвздошных вен процесс тромбообразования распространяется на общие и наружные подвздошные вены. При тромбозе вен таза тромбообразование может распространяться в дистальном направлении – в бедренные вены. Тромбоз может наступить в любом сегменте вены – изолированно или сразу в двух местах независимо или же распространяясь по продолжению.

По частоте развития нетравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей на первом месте стоит тромбоз мышечных вен голени (85-90%), затем общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены (от 10-15 до 49%) и на третьем месте по частоте стоят подколенная и бедренная вены (5 %).

2. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Основные симптомы

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.

2. Отек мышц стопы и голени.

3. Цианоз кожи.

4. Переполнение подкожных вен стопы.

5. Повышение локальной температуры.

6. Боли по ходу сосудистого пучка.

7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).

8. Симптом Мозеса – болезненность голени при переднезаднем сдавлении.

9. Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3–4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) умеренное повышение температуры,

2) лейкоцитоз,

3) адинамия,

4) слабость.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т.е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10–15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата.

Наиболее опасны “флотирующие” тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная – свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахиллова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования.

тромбоз хирургический вена терапия

3. Методы и виды диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики.

I. Ультразвуковая допплерография – самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.

II. Дуплексное ангиосканирование – наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза (пристеночный или полный), определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.

III.  Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.

IV. Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.

4. Лечебная тактика

4.1 Задачи проводимого лечения

При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей хирурги должны решать несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

3. Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить развитие венозной гангрены и потерю конечности.

4. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.

4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

5. Предотвратить ретромбоз.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.

2. Правильная и длительная эластическая компрессия.

3. Эффективность фармакотерапии.

4. Своевременное хирургическое лечение.

5. Квалифицированная реабилитация.

Ведущим методом лечения тромбоза глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.

4.2 Режим ведения больных

При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3–5 суток до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим.

При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7–10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозированно ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы для ускорения потока крови, то есть пациентам рекомендуют двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.

Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

После перенесенного тромбоза глубоких необходимо постепенно расширять объем физических упражнений. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 месяц физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.

4.3 Компрессионная терапия

Всем больным с тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет.

Механизм действия компрессионного лечения:

· Снижение патологической венозной ”емкости” нижних конечностей;

· Улучшение функциональной способности относительно несостоятельного клапанного аппарата;

· Ускорение скорости венозного оттока;

· Возрастание обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном – за счет повышения тканевого давления. Результат регресс — отека;

· Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.

Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными мазями (лиотон-гель), а также содержащие НПВП (индавазин и др).

4.4 Лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП)

Важным компонентом в лечение тромбоза глубоких вен является применение НПВП.

Механизм действия:

· Подавление синтеза ПГ, цитокинов и лейкотриенов;

· Блокирование образования супероксидных радикалов;

· Препятствие высвобождению лизосомальных ферментов;

· Стабилизация клеточных мембран;

· Снижение агрегации и адгезии нейтрофилов;

· Стимуляция функций лейкоцитов.

Резюмируя широкий спектр фармакологический реакций, индуцируемых НПВП, можно определить клинические эффекты, которые могут быть достигнуты при их рациональном применении: противовоспалительный, гипоадгезивный, дезагрегантный, обезболивающий и антипиретический.

НПВП назначают по короткой и длинной схеме. Короткая схема заключается в применении этих средств внутримышечно и/ или в свечах 2-3 раза в сутки в сочетании с топическими формами (мази и гели) 3-4 раза в день в течении 5-7 суток, используется для быстрого купирования симптомов глубокого тромбоза или в целях послеоперационного обезболивания. Длину схему применяют при пролонгированном лечении острого венозного тромбоза, посттромбофлебитической болезни, профилактики варикотромбофлебита. В этих случаях начинают с того же режима терапии, но через 7 дней переходят на пероральный прием гастропротективных форм НПВП 1-2 раза в сутки в сочетании с топическими их формами 3-4 раза в день на срок 2-3 недели.

4.5 Применение флеботоников

В лечение тромбоза глубоких вен допустимо применение флеботоников, таких как Детралекс, как в острый период, так и в восстановительном периоде, доказано, что данный препарат уменьшает болевой и отечный синдром.

Как показали результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых плацебо исследований по изучению механизма действия микронизированного диосмина, препарат Детралекс увеличивает венозный тонус и лимфоотток, уменьшает повышенную проницаемость и повышает резистентность капилляров. Кроме того, последние экспериментальные исследования продемонстрировали уменьшение взаимодействия лейкоцитов и эндотелия в условиях ишемии-реперфузии. Детралекс уменьшает адгезию нейтрофилов в посткапиллярных венулах. В других экспериментальных исследованиях по изучению микроциркуляции показано, что микронизированный диосмин достоверно ингибирует адгезию и миграцию лейкоцитов в условиях ишемии-реперфузии, что свидетельствует о защитном влиянии препарата на ткани. Исследование с использованием декстрана, меченного флуоресцин-изотиоцианатом, в котором при изучении микроциркуляции использовались топические аппликации гистамина, брадикинина и лейкотриена В4 с целью нарушения микроциркуляции и усиления пропотевания форменных элементов крови через сосудистую стенку, показало, что предварительное лечение Детралексом позволяет избежать повреждающего действия проинфламаторных медиаторов на микроциркуляцию. Влияние препарата на микроциркуляцию изучалось с использованием лазерной допплеровской флуометрии. После трех месяцев лечения наблюдалось повышение парциального давления кислорода в тканях ТcPO2, и уменьшалось ТcPCO2.

4.6 Антикоагулянтная терапия

4.6.1 Антикоагулянты прямого действия

В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия с последующим применением непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин и др.), которые способствуют прекращению роста и распространения тромба.

Антикоагулянтная терапия назначается в качестве основного метода лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза, а также при невозможности проведения и наличии явных противопоказаний к оперативному способу дезоблитерации сосудов, либо при продолжительности тромбоза более 20 суток. Антикоагулянтная терапия целесообразно использовать в качестве завершающего этапа тромболитической терапии и хирургической тромбэктомии.

В настоящее время наиболее оптимальным методом лечения больных с ТГВ признана внутривенная гепаринотерапия, однако из-за отсутствия адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции в большинстве лечебных учреждений, гепарин вводят подкожно дробно в сочетании с другими антитромботическими препаратами, что значительно увеличивает стоимость лечения.(4,10)

При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

По данным различных авторов длительность применения нефракционированного гепарина при ТГВ колеблется от 5 до 20 суток.

При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (АЧТВ) (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

Некоторые авторы указывают на эффективность применения реологических препаратов (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, аспирин и др.)

Отдельными клиническими исследованиями не выявлено достоверных различий в лечении пациентов монотерапией (гепарины в течение 5-7 дней с переходом на непрямые антикоагулянты на 3-6 сутки) и тех, кто получал комплексную терапию (гепарины до 20 дней, реополиглюкин, трентал, аспирин, никотиновая кислота, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты).

Выявлено что при длительном применении гепарина имеет место тромбоцитопения, как первичная, так и вторичная, а также снижение показателей антитромбина III к 5-7 суткам. Отсюда вытекает, что курс гепаринотерапии в течение 5-7 суток предотвращает ретромбоз и экономит материальные средства лечебных учреждении.

В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

При сравнении лечения нефракционированным гепарином и НМГ выявлено преимущество последних за счет низкого процента геморрагических осложнений, удобностью дозирования, в отсутствии необходимости частого лабораторного контроля АЧТВ, возможным применением в амбулаторном порядке, экономией средств лечебных учреждений.

Согласно современным взглядам лечения ТГВ наиболее оптимальным является назначение НМГ, вместо нефракционированных гепаринов, в течение 5 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

4.6.2 Непрямые антикоагулянты

4.6.2.1 Механизм действия и классификация АНД

Механизм действия АНД

Антикоагуляционный эффект кумаринов опосредован через ингибицию карбоксилирования от витамина К зависимых факторов свертывания II, VII, IX. Это влияет на синтез иммунологически определяемых, но биологически неактивных форм этих факторов свертывания. Кумарины также ингибируют зависимое от витамина К карбоксилирование С и S протеинов. Карбоксилирование зависимых от витамина К факторов свертывающей системы крови катализирует карбоксилаза только в присутствии редуцированной формы витамина К (витамин КН2), молекулярного кислорода и двуокиси углерода. В ходе этой реакции витамин КН2 окисляется до эпоксида витамина К, который впоследствии возвращается в витамин К эпоксидредуктазой витамина К. В дальнейшем цикле витамин К снова превращается в форму витамина КН2 редуктазой витамина К. АНД ингибируют оба фермента – редуктазу витамина К и эпоксидредуктазу витамина К.

Торможение или полная ингибиция этого процесса обусловливают образование и синтез гемостатически неполноценных белков системы свертывания крови: факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В), X (Стюарта-Проуера), а также двух регуляторных белков – протеина С и S. Протеин С циркулирует в виде проэнзима и активируется на эндотелии комплексом тромбин тромбомодулин в активную форму. Активный протеин С в присутствии протеина S, как кофактора, ингибирует активность фактора VIII и фактора V. Таким образом, антагонисты витамина К вызывают биохимическое несоответствие: во-первых, продуцируют антикоагулянтную активность через ингибицию прокоагулянтов (факторы II, VII, IX, X), и, во-вторых, реализуют потенциально тромбогенный эффект путем задержки синтеза естественных ингибиторов свертывания (протеины С и S). Задерживая циклическую конверсию витамина К, АНД обусловливают продукцию и секрецию печенью частично карбоксилированных и декарбоксилированных, то есть функционально неполноценных белков. Эти изменения приводят к искусственному нарушению начальных фаз свертывания крови.

Выключение из схемы свертывания зависимых от витамина К белков происходит с различной скоростью, что обусловлено временем их обновления и синтеза, то есть от так называемого периода их полураспада.

Знание сроков и продолжительности ингибирования факторов необходимо для понимания правильного ведения лечения АНД (ввод в антикоагуляцию), при переходе на другие антикоагулянты или другие дозы (поддержание антикоагуляции и защита от тромбообразования). Первым под влияние антивитаминов К попадает фактор VII, и только позднее начинают снижаться концентрации других факторов, чувствительных к кумаринам. Этим объясняется возможность развития кратковременной гиперкоагуляции или иногда тромбоза в период перехода от, например, гепаринов на АНД.

Антикоагуляционный эффект АНД появляется только после их взаимодействия с факторами свертывания крови. Для этого требуется определенный латентный период, который в зависимости от вида препарата и его дозы может длиться 3-5 суток. В это время активно контролируется доза препарата. После прекращения применения АНД, его действие проявляется еще в течение 3-5 суток.

Необходимо обратить внимание, что АНД проникают через плаценту. Поэтому их назначение, в особенности в течение первого триместра беременности, может вызвать нежелательные побочные исходы.

АНД не растворяют образованных тромбов, но статистически достоверно предупреждают образование новых тромбов. АНД действуют как в артериальной, так и в венозной системе кровообращения.

Терапевтический эффект АНД начинает проявляться через 24 часа, однако максимум действия наблюдается только на 2-5-й день. Имеется прямая связь между дозой лекарства и выраженностью антикоагуляции, но эта зависимость подвержена значительной индивидуальной изменчивости.

Классификация АНД

В табл. 1 приведены известные в настоящее время АНД, имеющие различное химическое строение и поэтому отличающиеся неодинаковым фармакологическим и терапевтическим действием.

Таблица 1. Производные 2,4-гидроксикумарина и индандиона-(1,3)

Примечание. Курсивом обозначены наиболее популярные соединения

Наиболее часто используемыми в мире АНД являются производные монокумаролов (4-гидрокискумарина), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин или его различные аналоги. Основное качество данного препарата заключается в высокой прогнозируемости терапевтического действия и высокой биопреемственности. Другие препараты отличаются индивидуальными свойствами, поэтому их применение требует более тщательного обоснования, контроля дозирования и слежения за ожидаемым результатом.

4.6.2.2 Показания и противопоказания для назначения АНД, их взаимодействие с другими лекарствами и системами органов пациента.

Показания к применению АНД

Самостоятельно или в комплексе с другими противотромботическими средствами АНД назначаются для:

· профилактики венозных тромбозов (особенно при высоком риске, когда имеется более одного фактора риска развития тромбофилии, обусловливающей тромбоэмболию;

· лечения венозных тромбозов;

· лечения острой тромбоэмболии легочной артерии или ее рецидивов;

· предупреждения системной эмболизации при наличии: – биопротезного или механического клапана сердца;

· – болезни венечных артерий (нестабильная грудная жаба, острый неосложненный инфаркт миокарда, вторичное долгосрочное предупреждение возможной системной тромбоэмболии, реваскуляризация);

· – болезни сердечных клапанов;

· – мерцания/трепетания предсердий;

· – высокого риска тромбоэмболии во время нормальной или осложненной беременности;

· – продолжительного постельного режима;

· – угрозы или развившегося тромбоза вен сетчатки глаза;

· – тяжелой сердечной недостаточности;

· – ревматического поражения сердца;

· – артериальных протезов;

· – люпус антикоагулянта и клинически видимых тромбозов;

· предупреждения идиопатического тромбоза и семейного предрасположения к нему;

· предупреждения или лечения тромбозов и окклюзий в артериальном кровотоке;

· предупреждения рецидивирующего и мигрирующего тромбофлебита;

· предупреждения тромбоза или эмболизации сосудов мозга, спазма сосудов мозга с симптомами интермиттирующей недостаточности в бассейне сонной артерии;

Противопоказания к применению АНД

Общего характера: невозможна интеллектуальная связь между больным и врачом (возникает опасность передозировки или недостаточной дозы АНД), беременность (особенно первый триместр, поскольку АНД проникают через плаценту, а также являются тератогенными), кормление новорожденного (возможен геморрагический диатез новорожденного, хотя прямых данных не имеется, однако риск прекращения приема АНД при наличии высокого риска тромбоэмболии более опасен для матери), психические расстройства, нежелание больного общаться с врачом, алкоголизм (нарушения функции печени, затрудняющие метаболизм витамина К), нарушения диеты или усвоения пищевых продуктов (возможно накопление антидотов АНД – витамина К или потенциирующих АНД действие веществ), травмы и операции (опасность кровотечения), гиповитаминоз К и С.

Сердечно-сосудистые заболевания: резистентная артериальная гипертензия, диссекация аорты, перикардит, инфекционный эндокардит (если имплантирован искусственный клапан сердца, то АНД назначаются, но контроль состояния свертывания крови более строгий).

Болезни пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозные узлы в сосудах пищевода или расширенные вены пищевода.

Патология печени: значительные повреждения паренхимы печени. Гипербилирубинемия вытесняет АНД из комплекса с белками крови, что затрудняет транспортировку АНД.

Патология почек: выраженная недостаточность функции почек (уровень креатинина в крови больше 140 мкмоль/л).

Гематологическая патология: нарушения свертываемости крови любого происхождения, гематологические системные заболевания со скрытыми признаками геморрагического синдрома.

Центральная нервная система: ее заболевания, нейрохирургические операции, нетромбоэмболический инсульт.

Некачественный лабораторный контроль влияния антикоагулянтов на свертываемость крови (невозможна точная дозировка АНД и контроль эффективности лечения).

Отсутствие антидотов для антикоагулянтов (невозможна срочная помощь при кровотечениях в случаях передозировки АНД).

Недостаточное понимание больного необходимости приема антикоагулянтов и самопроизвольное отклонение от предписания врача (больному следует совершенно четко объяснить лечебную целесообразность приема АНД и возможные осложнения, возникающие как вследствие действия самих АНД, так и вследствие нарушения схемы приема АНД).

Недостаточные знания врача о фармакологическом и биологическом действии антикоагулянтов (назначающий АНД врач обязан точно знать показания и противопоказания к назначению АНД, схемы лечения и контроля, осложнения и побочные явления, а также методы и средства скорой помощи при их появлении).

Тактика врача, назначающего АНД, и обязанности больного

Перед назначением АНД врач обязан:

· обосновать показания;

· предупредить больного о возможных осложнениях и побочных явлениях, их клинических признаках и тактике поведения в острых ситуациях, объяснить, что АНД – не безопасное лекарство, но абсолютно необходимое для предупреждения опасных для жизни осложнений;

· выяснить методику определения необходимых показателей свертывания крови (протромбиновый индекс – ПИ, протромбиновое время – ПВ или международный нормализованный индекс – МНИ) в лечебном учреждении, где будет наблюдаться больной, и их нормы;

· объяснить влияние некоторых пищевых продуктов на уровень ПВ и ложные признаки передозировки АНД, в том числе признаки ложной гематурии.

Врач также обязан оценить:

· исходное состояние свертываемости крови больного по данным той лаборатории, где впоследствии будет наблюдаться больной;

· функцию печени;

· возможность и качество лабораторного контроля дозы АНД;

· дозу АНД в зависимости от клинической ситуации;

· взаимодействие АНД с другими принимаемыми больным лекарствами;

· степень риска тромбоэмболии или кровотечения, а также другие осложнения.

Планируя длительное лечение АНД, необходимо уточнить, нет ли у больного асимптомной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также других причин, которые могут способствовать развитию кровотечения.

Обязанности больного, принимающего АНД:

1. Принимать лекарство строго в одно и то же время суток (рекомендуется в 5-7 часов утра).

2. Пропущенная по каким-либо причинам доза лекарства записывается в специальной ежедневной карте дозировок. Эта доза должна быть принята в течение последующих 12 часов, после чего график приема лекарства восстанавливается. Не допускается удвоение дозы препарата за счет пропущенной.

3. Больной строго придерживается рекомендаций врача по схеме лечения АНД, тщательно знакомится с информацией об АНД, их лечебном действии и необходимости такого лечения, о взаимодействии с другими принимаемыми лекарствами, побочными явлениями и признаками передозировки, а также правилами первой помощи при угрозе развития кровотечения, рекомендациями по диете.

4. Больной обязан информировать лечащего врача об изменениях клинического состояния, возникших признаках или развившемся кровотечении.

5. Необходимо информировать врача о начале приема новых лекарств, о планировании беременности, об изменении привычек питания.

6. Не принимать АНД одновременно с аспирином или аспиринсодержащими препаратами, а при возникновении такой необходимости проводить лечение под строгим контролем.

7. Если проводится интенсивное лечение АНД, больному рекомендуется пользоваться электрической бритвой и осторожно чистить зубы, чтобы не вызвать кровотечение.

Побочные явления во время лечения АНД: Повышенная индивидуальная чувствительность к АНД может вызвать быстрое снижение ПИ или тромбопластинового (протромбинового) времени (ТВ);

· тошнота;

· рвота;

· понос;

· повышение температуры;

· дерматиты, некроз кожи (АНД обусловленный некроз кожи обычно развивается в течение первых 3-8 дней лечения у большинства больных со сниженным уровнем протеина С, протеина S или наличием фактора V Лейден из-за кратковременного гиперкоагуляционного состояния и тромбоза подкожных венул и капилляров, когда принимаются высокие дозы лекарства; поражения кожи обычно появляются на конечностях, груди, туловище, половых органах);

· лейкопения;

· выпадение волос;

· у детей может развиться деминерализация костей (окончательно не доказано);

· адренокортикальная недостаточность;

· желтуха;

· повреждения слизистой рта;

· боли в пальцах нижних конечностей (пурпурный цвет);

· отеки;

· острый агранулоцитоз;

· крапивница.

Действие АНД усиливают:

Эндогенные факторы: заболевания щитовидной железы (гипотироидизм вызывает сниженный ответ на АНД, гипертироидизм – повышение чувствительности к АНД), долгое пребывание при высокой температуре, повышение температуры тела (снижается метаболизм АНД, повышается клиренс зависимых от витамина К факторов свертывания), недостаточность функции печени (в печени синтезируются многие факторы свертывающей системы крови), коллагенозы, недостаточное питание (гипоальбуминемия, недостаточное усвоение витамина К в тонком кишечнике), сердечная недостаточность (повышение чувствительности к АНД из-за застойных явлений в печени), стеаторея, недостаточность витамина К в диете, значительное снижение массы тела.

Действие АНД ослабляют:

Эндогенные факторы: врожденная устойчивость к АНД, гиперлипидемия, гипотироидизм, обильное употребление зеленых овощей, в которых много витамина К (помидоры, капуста, редиска, шпинат, салат), лечебных трав (арника, тысячелистник обыкновенный, калина, барбарис, щавель, лапчатка, рябина), рыбы или печени.

Таблица 2. Содержание витамина К2 (филлохинона) в некоторых пищевых продуктах

Экзогенные факторы: адренокортикостероиды, алкоголь*, антацидные препараты, антигистаминные препараты, антиконвульсанты, барбитураты, Carbamazepinum, Cholestyraminum, Chloralii hydras*, Colchicinum, Colestipolum, диуретики*, эстрогены, Gemfibrozilum, Grizeofulvinum, Haloperidolum, Meprobamatum, пероральные противозачаточные, Phenobarbitonum, Primidonum, Ranitidinum*, Rifampicinum, Spironolactonum, Vitaminum K, C.

4.6.2.3 Лабораторный контроль эффективных доз АНД, внутри- и межлабораторный контроль качества анализов

Лабораторный контроль

При приеме АНД более четырех дней, а особенно при продолжительном и интенсивном их применении, необходимы постоянное установление и оценка эффективности действия и коррекция терапевтической дозы лекарства. В настоящее время общепринятым в мире методом контроля АНД является ТВ или ПВ (одностадийное), выражаемое в секундах, в процентах или в единицах МНИ. В основе метода (более 60 лет назад предложенного А. Квиком и впоследствии многократно модифицированного) положено определение скорости образования сгустка фибрина в цитратной плазме крови больного при добавлении к ней смеси кальция и тромбопластина. Тромбопластин является фосфолипидно-белковым экстрактом из тканей животных и содержит тканевой фактор и фосфолипид, необходимые для активации фактора X фактором VII.

ПВ чувствительно к изменениям активности факторов II, VII, X, но плохо отражает изменения активности фактора IX. В первые дни от начала приема АНД ПВ отражает динамику изменений фактора VII, так как он первым подвергается влиянию АНД и только позже (обычно через 4-5 дней) начинают снижаться концентрации и других зависимых от витамина К факторов свертывания.

Проблема установления эффективной дозы АНД и ее поддержание на терапевтическом уровне согласно клинической ситуации осложняется тем, что разные лаборатории для определения ПВ используют различные методы, инструменты и аппаратуру, а главное – реагент тромбопластина разной активности и различного происхождения. Комплекс этих обстоятельств в значительной степени затрудняет получение сравнимых с другими лабораториями результатов, отвечающих современным требованиям контроля качества анализов и международным правилам по стандартизации этих анализов.

До сих пор значительно варьирует источник получения тромбопластина (мозг человека, мозг кролика, легкие, плацента человека, но чаще рекомбинантный продукт) и вид животных (кролик, крупный рогатый скот, обезьяны, человек). Различные тромбопластины неодинаково отражают вызванные АНД изменения протромбинового комплекса, что, в свою очередь, значительно снижает надежность подбора доз АНД и достижение оптимального терапевтического эффекта. Поэтому в конце 70-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для стандартизации тромбопластиновых реагентов предложила использовать Международный референтный препарат тромбопластина и новую статистическую модель для калибрования тромбопластинов – международный индекс чувствительности (МИЧ), который на упаковке реагента обязан проставить изготовитель.

В зависимости от комплекса обстоятельств (доступность качественных сертифицированных реагентов, финансы, технологическое обеспечение лаборатории) возможны три уровня лабораторных анализов ПВ по возрастающей надежности результатов:

1. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием любого тромбопластинового реагента. В таком случае для контроля качества анализов используется пул цитратных плазм от здоровых людей, не принимающих лекарств, влияющих на компоненты свертывания крови. Такой контрольный материал используется не больше недели и заменяется другим пулом путем “накладки” результатов определения ПВ обоих пулов в течение 1-2 дней. Результаты выражаются в секундах с обязательным указанием нормальных значений или как соотношение (индекс) ПВ больного к ПВ контрольной плазмы (пула). Надежность анализов наименьшая и зависит от тщательности приготовления пулов контрольных плазм и точности выполнения всех других технологических манипуляций. Каждая лаборатория вырабатывает свои нормальные и терапевтические значения, поэтому сравнение с другими лабораториями почти невозможно. Метод приемлем лишь в исключительных случаях и не может быть рекомендован для широкого применения (хотя раньше был единственным даже в больших лабораториях).

2. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием коммерческого реагента тромбопластина с известной активностью и контрольных коммерческих плазм. Результаты выражаются как и в первом случае – в секундах, в процентах или по соотношению (индекс). Надежность анализов выше. Даже в этом случае каждая лаборатория самостоятельно устанавливает границы нормальных и терапевтических значений, зависящих от метода измерения, типа оборудования и реагентов. Метод может быть использован более широко, но не является абсолютно надежным и сравнимым.

3. Определение активности протромбинового комплекса полуавтоматическим или автоматическим анализатором с использованием коммерческого тромбопластина с обозначенным на каждой изготовленной партии (лот) реагента МИЧ и нормальных и патологических коммерческих контрольных плазм. Результаты анализов выражаются также в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНИ, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле:

Международный комитет по изучению тромбозов и гемостаза и Международный комитет по стандартизации в гематологии с 1983 г. рекомендует выражать активность протромбинового комплекса больных в единицах МНИ, производителям реагентов обозначать МИЧ на упаковках препаратов, редакциям научных и профессиональных журналов, наряду с традиционным обозначением результатов, указывать и МНИ.

МИЧ коммерческих препаратов или препаратов тромбопластина собственного изготовления может быть установлен при сравнении их активности с принятым ВОЗ международным стандартным тромбопластином из человеческого мозга (тромбопластин сравнения Манчестера), имеющим МИЧ около 1,0.

Большинство коммерческих тромбопластинов непригодны для исследования ПВ при уровне гепарина выше 0,6 МЕ/мл стандартного гепарина или 0,6 анти-Xа МЕ/мл – низкомолекулярного, то есть при близких к терапевтическим концентрациям гепаринов в крови. Невозможность установления активности протромбинового комплекса в таких случаях не позволяет регулировать дозы АНД и контролировать безопасный переход от одного антикоагулянта к другому, особенно при развитии вызванной гепарином тромбоцитопении, или когда может развиться кратковременная гиперкоагуляция при ускоренной замене, недостаточной дозировке или преждевременной отмене АНД. Пренебрегая этим правилом, невозможно выполнить и следующее:

Доза АНД индивидуальна и предписывается только на основании данных стандартизированно установленного ПВ (ПИ) или МНИ, а поддерживающая доза АНД должна точно соответствовать клинической ситуации.

Краткая характеристика варфарина. В клинике применяется натриевая соль варфарина. Препарат представляет собой рацемическую смесь R и S оптически активных изомеров, которые в печени метаболизируются с различной скоростью. S-форма, как антагонист витамина К, примерно в 5 раз активнее. Такие же различия наблюдаются и при их элиминации. Варфарин быстро усваивается в пищеварительном тракте и соединяется с белками крови. Максимум концентрации наблюдается в крови через 90 мин, полупериод циркуляции – 36-42 ч. Снижают активность II, VII, IX, X факторов через их декарбоксилирование. Дозы препарата подбираются по результатам определения ПВ, ТВ или МНИ (терапевтическое окно 2-3 единицы МНИ). Врожденная толерантность требует приема доз, в 20 раз превышающих обычные. При приеме АНД во время беременности (разрешено с ограничениями только в первый и третий триместры) может влиять на метаболизм костей плода, но существенно не меняет его у детей и взрослых. Целый ряд лекарств изменяет метаболизм варфарина в печени, его усвоение и выделение. Действие зависит от диеты больного, количества и качества употребляемых овощей и содержания в них филлохинона. Период полураспада от 12 до 36 ч. Форма выпуска – таблетки по 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 мг, а также по 2,5 и 7,5 мг. Для парентерального (только внутривенно) введения выпускаются ампулы по 5 мг.

Период полураспада варфарина – 36-72 ч. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-8 ч.

Краткая характеристика аценокумарола (синкумара). Элиминация из плазмы R-формы происходит в 11 раз быстрее, чем S-формы. Максимум концентрации в крови возникает через 24-48 ч. Период полураспада несколько короче, чем варфарина, – 8,7 ч. Дозировка описана в разделе 4.1. Форма выпуска – таблетки по 2 мг.

Краткая характеристика фенилина (фениндиона). Дозировка в первый день 120-180 мг, второй – 90-150 мг, последующие – 30-60 мг под контролем ПВ или МНИ. Высшая доза для взрослых – 30 мг, суточная – 200 мг. Форма выпуска – таблетки по 30 мг.

4.6.2.4 Режимы дозирования АНД

Дозирование АНД в условиях стационара

Варфарин

Начальная (насыщающая) доза.

В плановых (несрочных) случаях – 5 мг/сут. В процессе подбора дозы ПВ или МНИ определяется ежедневно, пока не менее чем два дня подряд будут получены стабильные результаты, соответствующие клинической ситуации. Терапевтическая доза достигается за 5-6 дней. Первый месяц от начала приема АНД проверяется ПВ или МНИ каждую неделю, позже – ежемесячно.

В срочных случаях – однократно 10 мг/сут. ПВ или МНИ проверяется по такой же схеме, как при приеме дозы в 5 мг/сут до достижения терапевтического уровня ПВ или МНИ.

Поддерживающая доза – 2-10 мг в зависимости от чувствительности больного к АНД, других влияющих на лечение условий. Контроль ПВ или МНИ – каждые 4-6 недель.

Аценокумарол

Начальная (насыщающая) доза – 4 мг/сут.

МНИ проверяется ежедневно в течение всего процесса коррекции дозы препарата после достижения не менее чем в течение двух дней стабильного результата соответственно клинической ситуации. Для подбора терапевтической дозы аценокумарола необходимы 4-5 дней. Первый месяц от начала приема препарата МНИ проверяется еженедельно, и при необходимости дозы изменяются.

Поддерживающая доза – 2-6 мг/сут. МНИ проверяется раз в месяц.

Правила отмены и замены АНД

1. Если возникает необходимость прекратить лечение АНД, то доза препаратов в течение 3-4 дней постепенно снижается и лишь после этого полностью отменяется.

2. При изменениях клинической ситуации и с началом приема другого лекарства, взаимодействующего со свертывающей системой крови, необходимо заново проверить эффективность поддерживающей дозы по МНИ.

3. Аценокумарол повышает проницаемость кровеносных сосудов, поэтому больным с таким симптомом лучше назначить орфарин или варфарин.

4. При замене одного АНД другим дозирование нового препарата следует начать с начальной рекомендованной дозы и только после определения ПВ или МНИ назначить поддерживающую дозу по вышеописанным правилам.

5. При замене гепарина препаратами АНД независимо от его сорта, оба лекарства (антикоагулянты прямого и непрямого действия) необходимо принимать вместе 4-5 дней. В таких случаях контроль их эффективности несколько усложняется, поскольку необходимо одновременно определять АЧТВ и МНИ. АЧТВ должно быть удлинено 1,5–2,5 раза относительно установленной лабораторией нормы, а АНД нужно дозировать так, чтобы в течение этого времени МНИ достиг уровня, соответствующего клинической ситуации. Установив начало эффекта АНД, доза гепаринов постепенно снижается и полностью отменяется лишь после того, как МНИ установится на нужном терапевтическом уровне.

Дозирование АНД в амбулаторных условиях

Подбор дозы АНД в амбулаторных условиях необходимо проводить с особенной тщательностью, учесть прерывистый контакт больного с медицинским персоналом, клиническую ситуацию, противопоказания и начать коррекцию дозы только после ознакомления больного с возможными ошибками приема лекарства и возможными последствиями и осложнениями, а также внешними и другими признаками этих состояний. Рекомендуется следовать следующим правилам:

· Определить исходные ПВ или МНИ и оценить общее состояние больного, особенно функцию печени и почек (МНИ определяется не ранее 16 часов после приема очередной дозы АНД).

· Выяснить, какие лекарства, кроме намечаемых, больному предписаны.

· Выбрать сорт АНД и установить его начальную (насыщающую) дозу. Если это варфарин, то начальная его доза – 5 мг/сут, если аценокумарол 4 мг/сут.

· Первый контроль ПВ или МНИ – на 4 сут; позднее дозы АНД коррегируются по показаниям ПВ или МНИ, согласно инструкции АНД.

· Повторный контроль ПВ или МНИ – на 6-7-е сут, в течение первого месяца – еженедельно.

· Поддерживающая доза – согласно данным ПВ или МНИ. Если это варфарин – 2-10 мг/сут, если аценокумарол – 2-6 мг/сут. Контроль ПВ или МНИ – ежемесячно.

· Объяснить больному признаки возможных осложнений при передозировке препарата, меры их предупреждения и срочной помощи.

· Начальная доза снижается при удлиненном ПВ или увеличенном МНИ, нарушенном функционировании почек и печени, сердечной недостаточности, парентеральном питании, значительно пониженном индексе массы тела, возрасте старше 80 лет, при приеме конкурирующих с АНД лекарств.

· При необходимости хирургического вмешательства доза АНД регулируется так: если планируется незначительная операционная травма, то доза снижается до МНИ ниже 2,0, при более травматизирующих операциях АНД отменяются на несколько дней, защищая больного от возможных тромбоэмболий инъекциями гепарина (правила замены антикоагулянтов и восстановления лечения АНД описаны выше). Необходимо всегда помнить, что недостаточная доза расточительна, а передозировка – опасна для жизни.

Дозирование АНД для профилактики тромбоэмболии при различных клинических ситуациях

Приводимые рекомендации по дозированию согласованы с изложенными в материалах 5-й Консенсус-конференции по антитромботической терапии Американской коллегии грудных врачей (5th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1988) и Методическими рекомендациями 2001 г. той же коллегии (Guidlines for Antithrombotic Therapy. Fourth Editiion. Summary of the American College of Chest Phisicians Recommendations, 2000. Jack Hirsh, 2001). Приведенные нами рекомендации не охватывают весь контингент больных, нуждающихся в назначении АНД, и относятся только к некоторым группам, наиболее часто посещающих врачей общей практики.

Для профилактики венозных тромбоэмболий АНД назначают, придерживаясь рекомендаций, приведенных в табл. 3

Таблица 3. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен конечностей и профилактика послетромбозного синдрома

Примечание. * – установлено первичное гиперкоагуляционное состояние (дефицит протеина C, протеина S, антитромбина III, плазминогена, повышенная концентрация фактора VIII) или найдены антифосфолипидные антитела

При наличии противопоказаний для АНД или по другим причинам не следует назначать АНД, возможно использование стандартного или низкомолекулярных гепаринов (табл. 4).

Таблица 4. Назначение АНД при подозреии или развитии ТЭЛА

Осложнения

Наиболее частые осложнения терапии АНД, их локализация и последствия представлены в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения АНД терапии

Кровотечение является наиболее частым осложнением АНД терапии. По выраженности кровотечения это состояние подразделяется на:

– большие геморрагии (внутричерепное, ретроперитониальное), которые вызвали смертельный исход, требовалась госпитализация или переливание крови;

– малые геморрагии, к которым причисляются все остальные случаи кровотечений.

Факторы, увеличивающие риск кровотечения:

– первый месяц лечения (особенно первые 6-8 дней);

– интенсивное лечение АНД;

– клиническое состояние больного (возраст, кровотечения в анамнезе);

– сопутствующие заболевания (болезни почек и печени, врожденный и приобретенный дефицит факторов свертывания и др.);

– сочетанное лечение АНД с другими лекарствами (особенно аспирином), влияющими на свертывающую систему крови, большие дозы других антиагрегантов);

– продолжительность лечения;

– возраст старше 65 лет.

Частота кровотечений в зависимости от интенсивности лечения АНД приведена в табл. 6.

Таблица 6. Частота кровотечений и интенсивность лечения АНД

Тактика врача при передозировке АНД

Передозировка АНД проявляется кровотечениями из тканей и органов: десен, желудка, мочевыделительных путей, гениталий. Особенно важно подчеркнуть, что кровотечение не всегда соответствует ПИ или МНИ.

Основные причины передозировки:

1. Интенсивный курс лечения АНД.

2. Клиническое состояние больного.

3. Продолжительность лечения.

4. Характер заболевания и его клиническое течение.

Ранние признаки передозировки АНД: головная боль или боли в области живота, потемнение мочи (если больной не питался продуктами, окрашивающими мочу, например свекольный суп или др.).

При передозировке АНД и появлении признаков кровотечения необходимо:

· прекратить прием АНД;

· если этого недостаточно, применить препараты витамина K. Каким образом их лучше применить – решает врач на основании собственного опыта. Если принято решение вводить витамин К в вену, препарат необходимо разбавить 0,9% раствором хлористого натрия или 5% раствором глюкозы и вводить очень медленно (1 мг/мин) на протяжении 10-20 мин. Таким способом можно избежать риска развития анафилактической реакции на препарат. Подкожное введение значительно снижает вероятность развития побочных реакций;

· быстрый гемостатический эффект достигается инфузией свежемороженой плазмы или концентрата факторов II, IX и X.

Неудовлетворенность терапевтической эффективностью АНД

Основные причины неудовлетворенности врачей, назначающих АНД и контролирующих их эффективность, следующие:

– медленное начало действия (более 4 дней), что ограничивает их применение в острых случаях;

– более низкий по сравнению с гепаринами терапевтический результат;

– необходимость частого контроля дозирования;

– взаимодействие со многими одновременно применяемыми лекарствами;

– противопоказания при беременности;

– нередкая резистентность больных к АНД.

Эффективным препаратом, обладающим антикоагуляционным, профибринолитическим, антиагрегатным и ангиопротективным действиями, является препарат “Сулодексид”. Его назначают по 600 ЕД внутримышечно в сутки, в капсулах по 250 ЕД 2 раза в сутки в течение 2–3 мес.

Через 5–7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты.

5. Антибактериальная терапия

При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные эффективные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5–7 сут.

6. Хирургическое лечение

Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:

1. Тромбэктомия из подвздошных вен.

2. Пликация подвздошных вен и нижней полой вены выше места тромба.

3. Установка съемного или постоянного кава-фильтра.

Только эти методы могут эффективно препятствовать тромбоэмболии легочной артерии.

После стихания активности тромботического и воспалительного процессов больных выписывают на амбулаторное лечение.

Заключение

Выводы

1. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является распространенным и опасным по своим последствиям заболеванием сосудов, что требует комплексной и интенсивной терапии в ранние сроки возникновения заболевания.

2. Перечень препаратов необходимых для консервативного лечения ТГВ:

· Прямые антикоагулянты (гепарин парентерально и местно в виде мазей, клексан, фраксипарин);

· Непрямые антикоагулянты (варфарин и др.);

· НПВП парентерально и местно в виде мазей;

· Показано применение венотоников в остром периоде и в стадии реканализации.

3. При замене прямых антикоагулянтов (независимо от его сорта) непрямыми антикоагулянтами, оба лекарства необходимо принимать вместе 4-5 дней с постепенным снижением и затем полной отменой гепаринов при поддержании ПТИ и МНО в терапевтических пределах.

4. Применение комплексной терапии (антикоагулянтной и реологической) не имеет преимуществ перед монотерапией антикоагулянтами.

5. Длительный прием прямых антикоагулянтов более 5-7 дней увеличивает риск ретромбоза при неправильном переходе на непрямые антикоагулянты, увеличивает продолжительность стационарного лечения и стоимость лечения.

6. Экономически и клинически более оправдано применение НМГ, чем НФГ.

Список литературы

1. Савельев В.С. « Флебология», М. Медицина. 2001 г.

2. Дибров М.Д. « Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей»

3. Богачев В.Ю. « Лечение и реабилитация больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей», кафедра факультетской хирургии РГМУ.

4. Ушкалова Е.А. «Рациональное лекарственное лечение тромбоза глубоких вен конечностей», кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, серия «Медицина» 1999, №1, ст. 88-90.

5. Грибаускас П.С.,« Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контороль, осложнения и первая помощь)», институт кардиологии Каунасского медицинского университета.

6. Лазарев В.Н. « Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии», флеболимфология 11/2000.ст.24-25.

7. Баешко А.А. «Сравнительная оценка эффективности поли- и моновалентной антитромботической терапии тромбоза глубоких вен нижней конечностей», журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», №2, 2000 год

8. Панченко Е. «Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренней болезней», журнал «Врач», №2, 2000, ст. 6-9

9. В.С. Тарасенко, Н.А. Левашко, В.В. Бобылев, В.В. Вдовенко, «Анализ профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии», Оренбургская Государственная Медицинская Академия Кафедра хирургии № 1

10. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000

11. Савельев В.С. Думпе Э.П. Яблоков Е.Г. «Болезни магистральных вен». Москва, 1972 г.

Информация о реферате «Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей»

Тромбоз внутренних вен нижних конечностей

07 Дек 2014, 05:13, автор: admin

лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

Богачев В.Ю.

Кафедра факультетской хирургии РГМУ

2) предотвращение ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза ;

3) усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ;

4) внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показано всем больным, перенесшим тромбоз.

Подозрение на ТГВ является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациента. Если позволяют условия, больной должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение ТГВ может быть проведено в хирургическом или в крайнем случае в терапевтическом отделении.

Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахилова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования. Наиболее информативными являются дуплексное УЗ-сканирование сосудов и рентгеноконтрастная флебография. Ультразвуковая допплерография при ТГВ не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку дает большой процент ложноотрицательных заключений при неокклюзивных формах тромбоза.

2) Предотвращение ТЭЛА.

3) Восстановление проходимости просвета вены.

Прекращение роста и распространения тромба может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии. которая подразумевает последовательное применение прямых (гепарин) и непрямых (фенилин, аценокумарол и др.) антикоагулянтов.

При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7 – 10 сут. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

За 3 – 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты. Их эффективая суточная доза контролируется по уровню индекса протромбина, величина которого должна быть стабилизирована в пределах 45 – 60%.

В последние годы для стандартизированного контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии стал использоваться международный индекс INR . представляющий собой отношение между протромбиновым временем пациента (PTp) и контрольным протромбиновым временем (PTcontr.). Антикоагуляционный эффект считается достигнутым, если INR составляет более 1,5 . Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 3 – 6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. При тромбофилических состояниях терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть более длительной.

Наряду с антикоагулянтами в терапии ТГВ целесообразно использовать гемореологически активные препараты (реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты) и неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) парентерально или ректально (в свечах). Необходимость применения НПВС (предпочтительно производных диклофенака и кетопрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента . В последующем на 4–6 нед, следует назначить препараты с преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку (рутозид, троксерутин).

Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном ТГВ является бессмысленным, так же, как и при варикотромбофлебите. Исключение может быть сделано в случае гнойничковых поражений кожи или наличия «входных ворот» для инфекции (открытые переломы, операционные раны и др.), а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

Для профилактики ТЭЛА, помимо антикоагулянтной терапии, которая в определенной мере предотвращает ее, препятствуя прогрессированию тромбоза, при эмболоопасных (флотирующих) тромбах применяют различные хирургические методы: тромбэктомию, имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены механическим швом.

Полностью восстановить проходимость вены в случаях рано диагностированного (давностью 3 – 5 сут) сегментарного ТГВ иногда удается с помощью прямого хирургического вмешательства (тромбэктомии) или тромболитической терапии.

Период активного тромбообразования в среднем продолжается около 3 нед. Он укорачивается при адекватной терапии либо может затягиваться, если лечение проводится неправильно. Итогом ТГВ в подавляющем большинстве случаев являются посттромбофлебитические изменения венозной системы нижних конечностей .

В зависимости от пути эволюции тромба может произойти реканализация просвета вены или его стойкая облитерация. В ряде случаев реканализованные сегменты вены чередуются с окклюзированными.

Реабилитация при тромбозе глубоких вен

После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Она характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы при ТГВ.

Порядок выполнения: ультразвуковая оценка тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – это воспаление стенок вен, залегающих под мышцами, которое сопровождается появлением

тромба

. Заболевание проявляется болью, отеком конечности, синюшностью кожи и повышением температуры над пораженным участком вены.

Выделяют 4 основные причины его появления:

  1. Повреждение внутренней оболочки вены (инфекционное, аллергическое, механическое)
  2. Очаг воспаления возле вены (гнойная рана, абсцесс, фурункул, ушиб);
  3. Нарушение свертываемости крови (сгущение крови в результате обезвоживания, гормонального сбоя или повышение числа тромбоцитов – клеток, которые отвечают за свертываемость);
  4. Нарушение движения крови по венам (варикозное расширение вен, плохая работа венозных клапанов, сдавливание вены).

По статистике тромбофлебитом чаще страдают представительницы прекрасной половины человечества. Этот факт связывают с ношением обуви на каблуках, беременностью и применением гормональных противозачаточных средств.

Воспаление в вене может возникнуть у молодых людей, но самым опасным считается возраст 40-50 лет. Именно в этот период ухудшается состояние сосудов, и они чаще воспаляются.

Болезнь в подавляющем большинстве случаев поражает нижние конечности. Выделяют тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, причем последний считается более опасным. Он чаще приводит к отрыву тромба из-за того, что вена сдавливается окружающими ее мышцами. Сгусток крови закупоривает жизненно важные артерии, и спасти человека может только экстренная операция. «Глубокий» тромбофлебит имеет еще несколько неприятных особенностей: он протекает более скрыто, может быстро распространяться по вене и чаще переходит в хроническую форму.

Симптомы и признаки В большинстве случаев болезнь начинается остро, симптомы развиваются за несколько часов. Чем выше расположен воспаленный участок вены, и чем он обширнее, тем тяжелее протекает заболевание: больше выражен отек, сильнее боли и тем выше опасность осложнений.

Симптом Его проявления Механизм развития
Распирающие боли в ногах Чувствуется тяжесть, ноющая боль и чувство переполнения в больной ноге. Боли в икрах усиливаются при движении ноги в голеностопном суставе. Воспаление в вене распространяется на чувствительные нервные волокна, которые проходят вдоль сосудов.
Отеки нижних конечностей Пораженная нога отекает на тыльной стороне стопы и на лодыжке. Если надавить пальцем над костью, то на коже несколько секунд остается углубление. Кровь плохо оттекает из конечности, переполняя ее сосуды. Жидкая составляющая крови выходит сквозь стенки капилляров и скапливается в ткани, заполняя промежутки вокруг клеток.
Боль при прощупывании пораженной вены Если вы будете прощупывать больной участок, то обнаружите, что неприятные ощущения возникают по ходу вены. При надавливании на нее боль усиливается. Но этот симптом появляется не у всех больных из-за глубокого расположения вены. Воспаление распространяется по вене, охватывая окружающие ткани, богатые нервными окончаниями.
Синюшность кожи Изменение цвета кожи на обширных участках, а не только по ходу вены. Появляется синюшный оттенок. Синюшность связана с тем, что происходит застой крови в расширенных кровеносных капиллярах. Появление синеватого оттенка связано с тем, что в эритроцитах содержится много  ненасыщенного кислородом гемоглобина. Кровообращение в участках кожи нарушается, что часто приводит к появлению трофических язв.
Местное повышение температуры Кожа над воспаленной веной становится горячая на ощупь. На остальных участках кожа становится бледной и холодной из-за нарушения кровообращения в конечности. Воспаление вызывает усиленный обмен веществ в клетках, и они при этом вырабатывают больше тепла.
Набухание поверхностных вен Под кожей становятся хорошо видны поверхностные вены. Из-за того, что нарушен кровоток по глубоким венам, большая часть крови перераспределяется в поверхностные. Этот дополнительный объем вызывает переполнение сосудов.
Повышение температуры до 38С. Подъем температуры сопровождается ознобом Повышение температуры тела – защитная реакция организма на воспаление. Повышенная температура активирует работу иммунитета и усиливает приток крови к больному участку.

Диагностика тромбофлебита

Физикальное обследование Предварительный диагноз «тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей» опытный врач может поставить даже без дополнительных обследований. Он уточнит ваши жалобы и проведет осмотр.

Врач попросит вас раздеться и осмотрит внутреннюю и наружную сторону каждой ноги от стопы до паха. При этом могут быть выявлены такие признаки болезни:

  • набухшие поверхностные вены;
  • отечность стопы и голени;
  • синюшность кожи на отдельных участках;
  • болезненный участок по ходу вены;
  • гипертермия (повышенная температура) отдельных участков кожи.

Функциональные пробы Тромбофлебит глубоких вен может протекать скрытно, но такие пробы позволяют врачу выявить нарушения работы вен без инструментального исследования.

Симптом Хоманса Вы ложитесь на кушетку на спину. Ноги полусогнуты в коленном суставе. Если движение в голеностопном суставе (вращение стопы) вызывает боль и дискомфорт, то это говорит о болезни.

Проба Мозеса

  • врач сдавливает ладонями вашу голень спереди и сзади;
  • врач сдавливает голень с боков.

При поражении глубоких вен боль появляется только в первом случае.

Проба Ловенберга На среднюю часть голени накладывают манжету сфигмоманометра, это аппарат которым измеряют давление. Манжету накачивают до 150 мм рт. ст. При тромбофлебите глубоких вен вы ощутите боль ниже манжеты.

Проба Опитца-Раминеса Эта проба отличается от предыдущей тем, что манжету накладывают выше колена. При сдавливании боль чувствуется под коленом и в икроножных мышцах.

Признак Лувеля Если при кашле или чихании вы чувствуете боль в нижней конечности, то это говорит о воспалении глубоких вен.

УЗИ/доплер сосудов (допплеровская ультрасонография)

Эта процедура необходима для уточнения диагноза. Она объединяет УЗИ сосудов и исследование потока крови. С ее помощью можно визуализировать стенку вены. При допплеровской ультрасонографии выявляются такие признаки тромбофлебита:

  • суженные участки по ходу вены из-за воспаления ее стенок;
  • расширенные, переполненные кровью варикозные участки вены;
  • тромб в просвете вены;
  • обратный ток крови через венозные клапаны.
     

УЗИ/доплер сосудов не инвазивная процедура. Это значит, что нет необходимости делать разрез и нарушать целостность вен. Вы просто ложитесь на кушетку, врач наносит на кожу специальный гель для лучшего контакта датчика с кожей. После этого проводят исследование: датчик медленно двигается по коже с разных сторон ноги.

При исследовании бедренной и подколенной вен, чувствительность УЗИ/доплер сосудов выше 90%, но при исследовании вен голени, этот показатель несколько ниже.

Лечение В большинстве случаев лечение острого тромбофлебита глубоких вен проводят в стационаре. Это связано с высоким риском отрыва тромба.

Мази для лечения тромбофлебита глубоких вен

Мази на основе гепарина: Гепариновая и Гепаноловая Составляющие мазей оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов. А эфир никотиновой кислоты расширяет поверхностные капилляры, что помогает мази глубже проникать в ткани.

Мазь наносят тонким слоем на участок над воспаленной веной и легко втирают. Процедуру повторяют 2-3 раза в день. Для усиления эффекта применяют повязки с гепариновой мазью или с желе троксевазина. Нанесите средство на бинт, приложите к ноге. Накройте сверху вощеной бумагой и зафиксируйте эластичным бинтом. Делайте такую процедуру на ночь. Под ногу подложите на подушку, чтобы улучшить приток крови. Курс лечения 14 дней.

Нестероидные противовоспалительные мази: Диклофенакол, Нурофен гель, Индовазин, Найз. Действующее вещество этих препаратов подавляет выработку простагландинов – веществ вызывающих воспаление и склеивание тромбоцитов. Мази также оказывают мощное обезболивающее действие.

Мази и гели наносят только на неповрежденную кожу. Их нельзя использовать для компрессов. Небольшое количество препарата необходимо распределить тонким слоем над больной веной. Повторять 2-3 раза в сутки. Длительность лечения 7-14 дней.

Необходимо отметить, что хотя мази помогают обезболить, уменьшить воспаление и снизить свертываемость крови, но при тромбофлебите глубоких вен они эффективны меньше, чем при воспалении поверхностных сосудов. Поэтому местное лечение необходимо дополнить приемом препаратов в таблетках.

Общее лечение тромбофлебита В последнее время стараются не применять антибиотики для лечения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Эти препараты вызывают сгущение крови и появление новых тромбов. К тому же было установлено, что большинство случаев воспаления вен вызвано не микроорганизмами, а другими причинами. Но если при посеве крови выявили бактерии, то без антибиотиков не обойтись.

Антикоагулянты: Гепарин, Стрептокиназа Эти препараты снижают свертываемость крови, растворяют тромбы и помогают очистить просвет вены.

Гепарин вводят внутривенно или внутримышечно. Первые дни дозировка 20 000- 50 000 ЕД в сутки. Это количество разделяют на 3-4 части и вводят через равные промежутки времени. Гепарин разводят в 10 мл физиологического раствора. Через несколько дней дозу уменьшают.

Стрептокиназу (250 000 ME) вводят вместе с 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно, по 30 капель в минуту.

Такое лечение проводят только в стационаре. Врач индивидуально подбирает дозировку и раз в 2-3 дня контролирует уровень свертываемости крови.

Нестероидные противовоспалительные средства: Бутадион, Ортофен, Индометацин Препараты распределяются с кровью по организму и помогают снять воспаление и боль даже в глубине тканей, куда не проникают мази. Средства противопоказаны людям с язвенной болезнью желудка и патологией печени.

Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды. Длительность лечения до 2 недель.

Ангиопротекторы: Троксерутин, Докси-Хем Прием ангиопротектора повышает тонус вен, укрепляет их стенку, снижает проницаемость капилляров. Благодаря этому удается снизить воспаление и уменьшить отеки.

Принимают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Курс лечения 5-7 недель.

Физиопроцедуры

УВЧ – ультравысокочастотная терапия Вы размещаетесь в удобном положении на кушетке или в кресле. Конденсаторные пластины устанавливают с обеих сторон от пораженной вены или вдоль ее. Во время сеанса вы будете испытывать приятное тепло. Процедура длится около 10 минут, курс состоит из 6-12 сеансов.

Лечебный эффект УВЧ основан на действии электрического поля ультравысокой частоты. Ткани преобразовывают электрическую энергию в тепловую. Такое лечение приводит к рассасыванию воспалительного очага и уменьшению отеков. Улучшается работа иммунитета, кровообращение и отток лимфы в пораженном участке, быстрее проходит восстановление.

Электрофорез с лекарственными средствами С помощью электрического тока через кожу вводят лекарственные препараты, которые уменьшают воспаление и помогают растворить тромбы. Для этих целей используют гепарин, 5% раствор ацетилсалициловой кислоты, фибринолизин, 2% раствор трентала, 5% раствор теоникола, 1% раствор никотиновой кислоты.

Вы располагаетесь на кушетке. Лекарства наносят на прокладку электрода и размещают на коже по ходу вены. Во время процедуры вы будете ощущать легкое жжение. Если покалывание станет сильным, сообщите об этом медсестре, иначе может возникнуть ожег. Процедура длится около 15 минут ежедневно, курс10-15 сеансов.

Магнитотерапия Вам нужно лечь на кушетку, возле ноги разместят магнитные индукторы. На пораженную конечность 20 минут воздействуют переменным магнитным полем. Оно будет проявляться слабым ощущением тепла. Необходимо пройти 10-15 сеансов.

Магнитные поля глубоко проникают в ткани и обладают противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным эффектом. Улучшается состояние и характеристики крови.

Парафиновые аппликации Лечение парафином не проводят при остром тромбофлебите. Парафиновые аппликации помогают улучшить состояние сосудов, кровообращение в пораженной конечности и обмен веществ в коже. Эта процедура очень полезна людям, склонным к появлению трофических язв.

Если на ноге обильно растут волосы, то потребуется сбрить их и смазать кожу вазелином. Нагретый парафин наливают в противни слоем в 1 см. Он застывает и превращается в густую мягкую массу, которую удобно использовать для аппликаций. Слой парафина накрывают клеенкой, а сверху одеялом. Это позволяет надолго сохранить тепло. Процедура длится около получаса, курс лечения составляет 15-20 сеансов.

Гирудотерапия или лечение пиявками Пиявки могут помочь при остром тромбофлебите. Особенно нуждаются в таком лечении люди, которые плохо переносят лекарства, разжижающие кровь.

Перед процедурой кожу моют без мыла. Места, куда будут прикрепляться пиявки, смазывают раствором глюкозы. Их размещают, отступая 1 см в строну от вены в шахматном порядке, на расстоянии 5 см одна от другой. Пиявки присасываются и начинают увеличиваться в размерах, а потом сами отпадают. Их используют только 1 раз, поэтому вы не можете заразиться никакими болезнями от предыдущего пациента. Хотя процедура не очень приятная с эстетической стороны, но практически безболезненная.

При укусе пиявки в кровь попадают вещества, которые препятствуют ее сворачиванию и образованию сгустков, устраняют спазмы сосудов и улучшают кровоток. Применение пиявок снимает боль и воспаление, улучшает обменные процессы.

Операции при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей Операции при тромбофлебите глубоких вен делают через небольшой разрез длиной до сантиметра, поэтому они считаются малотравматичными. Чтобы хирург мог следить за происходящим, используется специальное рентгенологическое оборудование –рентгенотелевидение.

Показания к хирургическому лечению тромбофлебита

  1.     Восходящий тромбофлебит – воспаление распространяется вверх по вене.
  2.     Есть угроза тромбоэмболии легочной артерии.
  3.     У вас были приступы острого тромбофлебита.
  4.     Тромб оторвался от стенки вены и приближается к сафено-феморальному соустью – месту, где соединяются поверхностные и глубокие вены. В этом случае нужна срочная операция.

Противопоказания

  1.     Поздняя стадия варикоза глубоких вен.
  2.     Рожистое воспаление, экзема или другие воспалительные процессы на ногах.
  3.     Тяжелые заболевания сердца.
  4.     Старческий возраст.
  5.     Беременность.

Операцию проводят под спинальным наркозом, когда лекарство вводят в поясничный отдел позвоночника. Такая процедура переносится легче, чем общая анестезия. Сама операция длится до 3 часов. В стационаре придется провести 2-5 дней.

Виды операцийУстановка металлического кава-фильтра внутрь нижней полой вены

Для того чтобы не пропустить большой тромб в кровяное русло, в нижнюю полую вену устанавливают металлический фильтр в виде зонтика, птичьего гнезда или песочных часов. Он свободно пропускает кровь, но задерживает крупные тромбы.

Во время операции на коже и в стенке вены делают небольшой разрез, через который вводят фильтр внутрь сосуда и там его раскрывают. Если через несколько недель опасность исчезнет, то фильтр можно удалить.

Показания:

  • наличие крупного тромба в просвете нижней полой вены;
  • опасность тромбоэмлолии легочной артерии;
  • человек не переносит антикоагулянтную терапию (лекарства разжижающие кровь)
  • профилактика тромбоэмболии у людей с больным сердцем.

Недостаток – если тромб оторвется и застрянет в фильтре, то кровообращение в ноге резко ухудшиться и может понадобиться операция.

Прошивание нижней полой вены Если нельзя установить фильтр внутрь вены, то хирург прошивает ее или накладывает снаружи специальный зажим – клипсу. Таким образом, вена перекрывается не полностью, а остаются узкие каналы, через которые может проходить кровь.

Показания

  • множественные тромбы в глубоких венах;
  • повторное появление тромбов;
  • невозможность удалить тромбы катетером.

Недостаток – прошивание ухудшает отток крови из нижней конечности.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия нижней полой и подвздошной вен

Тромбэктомия – это очистка вены от тромба и восстановление в ней нормального кровотока. Для этого используют специальные приспособления – катетеры. Через разрез 3-4 мм в вену вводят узкую гибкую трубку и с ее помощью извлекают тромб наружу или измельчают его.

Показания

  • высокий риск тромбоэмболии легочной артерии;
  • неэффективность медикаментозного лечения;
  • тромб расположен высоко и нет возможности установить фильтр;
  • онкологические заболевания, которые привели к появлению тромбофлебита.

Недостатком такого метода считается возможность повторного появления тромба на этом участке.

В некоторых случаях проводят комбинированные операции, а изредка удаляют пораженный участок вены. Тактика хирурга зависит от результатов УЗИ, состояния ваших вен и расположения тромба.

После любой операции на венах необходимо носить компрессионные чулки. Первые 3 дня их нельзя снимать, иначе высока вероятность появления новых тромбов.

Народные методы лечения

Как приготовить лекарство Способ применения Эффект от применения лекарства
Чеснок и мед.
250 г очищенного и измельченного чеснока залейте 300 г жидкого меда. Если он загустел, то растопите на водяной бане. Средство перемешайте и настаивайте 1 неделю при комнатной температуре.
Принимать по столовой ложке каждый раз перед едой. Курс лечения 40 дней. В чесноке и меде содержатся микроэлементы и вещества, которые оказывают противовоспалительный эффект и укрепляют сосудистую стенку.
Отвар из шишек хмеля.
2 ст. л. шишек хмеля залить 2 стаканами кипятка и прогревать на водяной бане 15 минут. Дать настояться 30 минут.
Принимать по полстакана 3 раза в день на голодный желудок. Курс лечения 20 дней. Эфирные масла, органические кислоты и фитонциды оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие, и улучшают работу нервной системы.
Отвар коры дуба.
Столовую ложку сухой коры залить стаканом воды и прокипятить на маленьком огне 25 минут. Дать настояться в течение часа, затем процедить.
Пить 3-4 раза в день по столовой ложке перед едой. Принимать 2 недели. В коре дуба содержатся дубильные вещества, которые снимают воспаление и укрепляют венозную стенку.
Листья и цветки клевера + донник.
Смещать сухие травы в равных количествах и использовать для приготовления отвара. 2 чайных ложки сбора залить 300 мл крутого кипятка и дать настояться полчаса.
Принимают по 100 мл 3 раза в день после еды. Курс лечения от 10 дней до месяца. Сбор оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие. Препятствует свертыванию крови, улучшает кровоснабжение тканей.

Диета при тромбофлебите Питание при тромбофлебите не накладывает строгих запретов. Но придется соблюдать некоторые правила.

В меню должны быть продукты укрепляющие стенку сосудов и препятствующие свертыванию крови:

  • рыба и морепродукты;
  • морская капуста;
  • кисломолочные продукты: творог, кефир, йогурт;
  • злаки: любые крупы и пророщенные зерна;
  • ягоды: клюква, брусника, виноград, облепиха;
  • бахчевые: арбузы, дыни;
  • лук и чеснок;
  • разнообразные овощи: помидоры, морковь, свекла;
  • орехи и сухофрукты: инжир, курага, изюм;
  • растительные масла: льняное, оливковое;
  • специи: имбирь, корица, красный стручковый перец.

Ограничите потребление продуктов, которые вредят сосудам или повышают свертываемость крови:

  • мяса, особенно в жареном и копченом виде (мясные блюда можно есть 2-3 раза в неделю);
  • крепких мясных бульонов;
  • маринованных блюд;
  • бобовых: фасоли, гороха;
  • бананов, шиповника и черной смородины;
  • животных жиров: сала, сливочного масла;
  • крепкого кофе;
  • выпечки, сдобы, кондитерских изделий;
  • алкогольных напитков.

Избегайте продуктов содержащих витамин К, который принимает участие в свертывании крови, это:

  • свиная и говяжья печень;
  • зеленая листовая капуста;
  • шпинат;
  • брокколи;
  • кресс-салат.

Профилактика тромбофлебита

Профилактика особенно важна для людей, которые уже сталкивались с этой проблемой, потому что тромбофлебит склонен к рецидивам. В зоне риска также люди с варикозным расширением вен,

лишним весом

, беременные женщины, лежачие больные, а также те, кто ведет малоактивный образ жизни и употребляет мало жидкости.

Гигиена ног Если в конце дня вы чувствуете тяжесть в ногах, то вам помогут водные процедуры. Самая простая – контрастный душ. Обливайте ноги то теплой, то прохладной водой в течение 5-10 минут. Можете опустить ноги на несколько минут в таз с водой комнатной температуры. Хорошо бы добавить в нее несколько ложек морской соли, но подойдет и обычная поваренная соль.

Закаливание Для профилактики тромбофлебита используют:

  • контрастный душ: разница температур 3-10°С;
  • обливания: в первые дни температура воды 30°С, ежедневно понижайте на градус пока не доведете до 10°С;
  • обтирания прохладной водой: обтирайте тело ежедневно холодной водой с помощью небольшого махрового полотенца;
  • плаванье в бассейне или в открытых водоемах;
  • хождение босиком по песку или гальке.
     

Все эти процедуры укрепляют организм в целом, улучшают работу сосудов и помогают укрепить иммунитет. Но помните, что начинать закаляться необходимо постепенно, чтобы не вызвать ухудшения состояния.

Упражнения Если у вас «стоячая» или «сидячая» работа, вы страдаете от варикоза, то обязательно ежедневно выполняйте несколько упражнений для профилактики тромбофлебита.

  1. Разгрузка вен. Положите ноги на подушку, чтобы они были приподняты под углом 20 градусов. Поглаживайте их от ступней к бедрам. Это упражнение подходит даже беременным женщинам и больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим.
  2. Велосипед. Лежа на спине, крутите воображаемые педали велосипеда.
  3. Вращение стопами. Лежа на спине, поднимите ноги вертикально вверх. Поочередно или одновременно вращайте стопами.
  4. Ножницы. Лежа на спине или сидя на стуле, приподнимите ноги. Попеременно скрещивайте и разводите их.
  5. Шевелите пальцами. В положении сидя или лежа выпрямите ноги. Сгибайте и разгибайте пальцы ног.
  6. Подъем на носки. Встаньте ровно, ноги вместе, ладони прижаты к бедрам. Во время вдоха поднимайтесь на носки, а во время выдоха опускайтесь в исходное положение.

Выполняйте каждое упражнение по 3-5 раз утром и вечером.

Компрессионный трикотаж Это специальные гольфы, чулки, колготки и трико для мужчин и женщин. Такие изделия сжимают ногу, уменьшают ее объем и улучшают кровоток в венах. Компрессионный трикотаж – современная замена эластичного бинта, который традиционно использовался для профилактики тромбов. Надевать такие изделия или бинтовать ногу нужно утром, до того как вы встанете с кровати. Подбирайте белье строго по размеру и используйте его регулярно.

Диета для профилактики тромбофлебита Первое правило – не допускайте обезвоживания. Для этого выпивайте около 2,5 литров жидкости в сутки. Это поможет не допустить сгущения крови.

Основой рациона должны стать овощи, фрукты и кисломолочные продукты. Мясо и рыба – источники незаменимых аминокислот и не стоит отказываться от них полностью. Эти продукты рекомендуют употреблять 2-3 раза в неделю в вареном, тушеном или запеченном виде.

Лишний вес – значительно повышает вероятность тромбофлебита. Поэтому старайтесь не переедать. По возможности откажитесь от кондитерских изделий, богатых жирами и углеводами.

Есть еще несколько рекомендаций, которые помогут избежать тромбофлебита:

  • откажитесь от курения;
  • своевременно лечите очаги инфекции (воспаленные гланды, гайморит, кариес, абсцессы)
  • избегайте переохлаждения ног;
  • по возможности избегайте ситуаций, когда нужно сидеть или стоять долгое время;
  • если вы заметили под кожей расширенные вены, то откажитесь от посещения саун и старайтесь не проводить много времени на солнце;
  • в некоторых случаях необходимо принимать препараты-ангиопротекторы: Гинкор Форт, Детралекс, Эскузан. Они улучшают состояние венозной стенки и кровообращение в окружающих тканях, не дают развиться воспалению.

лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

Часто задаваемые вопросы о тромбофлебите

Как выглядит тромбофлебит (фото)?

Признаки тромбофлебита поверхностных вен заметны даже не специалисту.

  1. Кожа над воспаленным участком вены краснеет. Это происходит из-за расширения подкожных капилляров. Покраснение (гиперемия) тянется вдоль ноги по ходу вены. Если тромбофлебит возник давно, то кожа приобретает синюшный оттенок.
  2. Расширяются и набухают окружающие вены, из которых нарушен отток крови.
  3. В месте воспаления появляется заметная припухлость. Такой отек – результат выхода жидкой составляющей крови через стенки капилляров. Жидкость скапливается вокруг клеток и пропитывает ткани.

Как лечить тромбофлебит в домашних условиях?

Лечение тромбофлебита в домашних условиях возможно, если болезнь не вышла за пределы голени, и нет опасности перехода тромба в глубокую венозную систему. Определить это может только врач, поэтому прежде чем приступить к самостоятельному лечению проконсультируйтесь со специалистом.

Если болезнь началась остро, то соблюдайте постельный режим, следите, чтобы нога была приподнята. Для усиления эффекта сочетайте народные методы лечения с местной медикаментозной терапией.

Местное лечение

  • Мази, содержащие гепарин: Лиотон–гель, Гепатромбин. Улучшают кровообращение, изгоняют жидкость, которая застаивается в тканях, препятствуют росту тромба. Наносят на больной участок 2-3 раза в день.
  • Мази с нестероидными противовоспалительными средствами: Индометациновая мазь, Дип-рилиф, Индовазин. Избавляют от боли, эффективно снимают воспаление. Используют небольшое количество препарата 3-4 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.
  • Мази с рутозидом: Венорутон, Рутозид. Улучшают состояние венозной стенки, уменьшают отечность, снижают болезненность. Применяют 2 раза в день, небольшое количество геля втирают до полного впитывания. После того, как наступит улучшение, мазь или гель используют 1 раз в день.
     

Народные средства лечения тромбофлебита

  • 10 г плодов конского каштана без кожуры (1 небольшой каштан) измельчите и залейте 100 мл водки. Оставьте настаиваться на 7 дней в темном месте. Принимают по 30 капель 3 раза в день за полчаса до еды.
  • Ножные ванны с конским каштаном. 50 г измельченных плодов или цветков каштана прокипятить 5 минут в 1 литре воды. Остудить и использовать для ванночек.
  • Снять воспаление помогут свежие листья сирени. Их нужно прикладывать к больному месту на ночь в виде компресса.
  • 2 столовые ложки бодяги залить 500 мл крутого кипятка. Настоять в течение часа. Смочить в настое марлю и приложить к воспаленному участку. Сверху покрыть целлофаном и слоем ваты или шерстяной тканью. Зафиксировать эластичным бинтом и оставить компресс на ночь.
  • Участки тромбофлебита растирайте на ночь яблочным уксусом, разведенным напополам с водой.

Если через 4-5 дней вы не заметили улучшения или признаки воспаления распространяются выше, то срочно обратитесь к врачу.

Для того чтобы поддерживать вены в тонусе и не допустить рецидива болезни, необходимо ежегодно весной и осенью в течение месяца проводить курс лечения народными средствами.

Что такое подкожный тромбофлебит?

Подкожный тромбофлебит (поверхностный тромбофлебит) – это воспаление поверхностных вен, которые залегают под кожей. Стенка вены воспаляется, а ее просвет перекрывается тромбом.

Подкожный тромбофлебит часто возникает у людей с варикозным расширением вен. Спровоцировать воспаление в венах может инфекция, травма, аллергическая реакция, длительное пребывание в стоячем или сидячем положении.

Симптомы подкожного тромбофлебита:

  • под кожей прощупывается болезненный и узловатый тяж;
  • кожа над веной краснеет;
  • в месте воспаления появляется отек, который не распространяется на всю ногу;
  • кожа над веной горячая на ощупь.

Лечение подкожного тромбофлебита

Во время болезни нужно соблюдать постельный режим. Для местного лечения используют мази и гели. На протяжении недели 3 раза в день осторожно наносят Гепариновую мазь.

На ночь можно положить спиртовой компресс для уменьшения воспаления. Сложенную в несколько слоев марлю смачивают водкой, сверху накрывают целлофаном, потом кладут слой ваты и фиксируют компресс эластичным бинтом.

Днем для уменьшения воспаления прикладывают пластиковую бутылку со льдом, завернутую в полотенце.

Когда через несколько дней воспаление спадет, можно будет ходить. Каждое утро бинтуйте ногу эластичным бинтом или надевайте компрессионные чулки, которые улучшают кровообращение и снижают риск распространения воспаления в другие участки вен.

При подкожном тромбофлебите назначают

  • Детралекс, Аспирин (по 1/4 таблетки 2 раза вдень) для улучшения венозного кровообращения;
  • Супрастин, Тавегил (по 1 таблетке 2 раза вдень) снижают риск появления новых тромбов из-за аллергии;
  • Гепарин, Фенилин (по 1 таблетке 3 раза в день). Эти препараты должен назначать и дозировать только врач!

    При этом 1-2 раза в неделю необходимо контролировать свертываемость крови.

     

  • Физиотерапефтические процедуры способствуют рассасыванию тромба и улучшению работу вен. Они безопасные, безболезненные и эффективные. При тромбофлебите хорошо помогают: УВЧ, электрофорез с гепарином, магнитотерапия, УФО.

Тромбофлебит серьезное заболевание, которое требует квалифицированной медицинской помощи. Поэтому не увлекайтесь самолечением. Обращайтесь к врачу при первых симптомах тромбофлебита и ваши вены скоро вновь станут здоровыми.

Для цитирования: Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение // РМЖ. 2009. №25. С. 1663

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. .

лекарства при тромбофлебите вен нижних конечностей заключение

Введение Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни . В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев . Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии . Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу .

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома .

Этиология Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) .

По этиологии выделяют венозные тромбозы:

• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);

• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);

• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).

По локализации:

• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).

По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:

• окклюзивный тромбоз,

• пристеночный тромбоз,

• флотирующий,

• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.

Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически .

Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока . На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.

Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.

С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.

Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.

Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода .

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

Заключение В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Литература

1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. Минск. Высшая школа.2002. 479 с.
2. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Трудный пациент, Архив, № 15–16, 2007.
3. Бельков А.В. Руководство по факультетской хирургии. М: Медицина, 2009, 495 с.
4. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. // Chest. 1986. V.89 p.3705–3735.
5. Савельев В.С. Флебология. Москва. Медицина. 2001. 664 с.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. Москва. Медицина. 2005. 312 с.
7. Шаталов А.В. Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. д.м.н. Волгоград. 2006. 41 с.
8. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Москва. Видар–М. 2000. 176 с.
9. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. Трудный пациент, Архив, № 1, 2006.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Оценка 4.2 проголосовавших: 20
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here